טמפלייטים לאבחנות שכיחות בדרמטולוגיה

1Acne Vulgaris - Mild (Comedonal / Mild Papulopustular)

▲

אקנה וולגריס הינה מחלה דלקתית שכיחה של יחידת הפילוסבאצית, הנובעת מריבוי ייצור סבום, היפרקרטוזיס פוליקולרי, קולוניזציה ע"י C. acnes ודלקת. מופיע בעיקר בגיל ההתבגרות אך גם במבוגרים, בעיקר בפנים, חזה וגב. אקנה קל כולל בעיקר קומדונים (פתוחים וסגורים) עם מיעוט פפולות דלקתיות.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת פצעים בפנים מזה מספר חודשים. הנגעים הופיעו בהדרגה, בעיקר במצח ובלחיים, ללא נטייה להתפשטות לגו. ללא כאב, הפרשה או הצטלקות. ללא החמרה סביב המחזור או בעקבות מתח. לא נעשה שימוש בתכשירי קוסמטיקה חדשים או בתרופות חדשות בתקופה האחרונה. ללא סיפור משפחתי לאקנה קשה. ללא ממצאים המחשידים להפרעה אנדוקרינית (שיעור יתר, מחזור לא סדיר, השמנה).

🔍 בדיקה

על פני הפנים (מצח, לחיים, אף) ריבוי קומדונים פתוחים וסגורים עם מיעוט פפולות דלקתיות. ללא נודולים, ציסטות או סינוסים. ללא הצטלקות משמעותית. ללא מעורבות הגו. עור שמנוני.

📋 סיכום

אקנה וולגריס בדרגה קלה - קומדונלי עם מיעוט נגעים דלקתיים.

💊 המלצות

- שטיפת פנים פעמיים ביום עם סבון Acnil או Cetaphil. ניתן להשתמש גם ב-Benzoyl Peroxide 5% wash (שטיפה והדחה לאחר 1-2 דקות) - יעיל כנגד C. acnes ללא עמידות חיידקית. יש להימנע מחיטוט בפצעים.

- טיפול מקומי ברטינואיד בערב - Adapalene 0.1% gel (Adaferin) כקו ראשון (יעיל ופחות מגרה) או Ret-Avit 0.025% gel (טרטינואין). למקרים עמידים - Adapalene 0.3%. יש למרוח שכבה דקה על כל אזור הפנים (לא רק על הפצעים). להתחיל בערב לסירוגין למשך שבועיים ולאחר מכן כל ערב. התכשיר גורם לרגישות לשמש ולגירוי מקומי בתחילת הטיפול. לאקנה קומדונלית בולטת - Trifarotene 0.005% cream מכסה גם אקנה בגו.

- בבוקר - מריחת ג'ל Zindaclin (קלינדמיצין 1%) על כל אזור הפנים. חשוב: יש להשתמש באנטיביוטיקה מקומית רק בשילוב עם BPO או רטינואיד (לא כמונותרפיה) למניעת עמידות חיידקית. חלופה מומלצת: Epiduo gel (שילוב קבוע של adapalene 0.1% + BPO 2.5%) פעם ביום בערב. יש להשתמש בקרם לחות לא קומדונלי ובקרם הגנה משמש. יש להימנע ממוצרי איפור וקוסמטיקה קומדונליים. שיפור צפוי לאחר 6-8 שבועות מתחילת הטיפול.

- ביקורת בעוד חודשיים להערכת תגובה לטיפול.

⚛ מרשם

Topical ADAFERIN (Adapalene) 0.1% Gel x1/d at bedtime - 1OP

Topical ZINDACLIN (Clindamycin) 1% Gel x1/d in morning - 1OP

Topical BENZOYL PEROXIDE 5% Wash x1/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

אקנה וולגריס קלה: נצפים קומדונים (חטטים) פתוחים וסגורים על רקע עור שמנוני. הנגעים ממוקמים בעיקר במצח ובלחיים - מיקום אופייני לאקנה קלה בגיל ההתבגרות. ללא נודולים או ציסטות.

Credit: Roshu Bangal | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

2Acne Vulgaris - Moderate-Severe (Papulopustular / Nodulocystic)

▲

אקנה בדרגה בינונית-קשה כולל ריבוי פפולות ופוסטולות דלקתיות, ובמקרים קשים נודולים וציסטות. טיפול סיסטמי נדרש כאשר אין תגובה מספקת לטיפול מקומי בלבד, או כשיש סיכון גבוה להצטלקות. Isotretinoin (קורטאן) הינו הטיפול היעיל ביותר לאקנה קשה.

📝 אנמנזה

פניה בשל פצעים כואבים בפנים ובגב מזה מספר חודשים עד שנים. לדברי המטופל/ת, חלק מהנגעים מלווים בהפרשה מוגלתית ונוטים להשאיר צלקות. ניסיון טיפולי בעבר בתכשירים מקומיים ללא הטבה מספקת. ללא נטילת תרופות קבועות וללא רגישות ידועה לתרופות. בנשים - ללא הריון או תכנון הריון בתקופה הקרובה, קיים אמצעי מניעה פעיל.

🔍 בדיקה

על פני הפנים (מצח, לחיים, קו לסת), וגב עליון - ריבוי פפולות ופוסטולות דלקתיות, מיעוט נודולים. קומדונים פתוחים וסגורים. נצפות צלקות שקועות (pitted) וכן PIH. עור שמנוני.

📋 סיכום

אקנה וולגריס בדרגה בינונית-קשה עם נטיה להצטלקות.

💊 המלצות

- לאור חומרת האקנה והנטיה להצטלקות, מומלץ על טיפול ב-Isotretinoin (Curatane). מינון מומלץ: 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום, עם מינון מצטבר יעד של 120-150 מ"ג/ק"ג. במקרים קלים יותר - ניתן לשקול פרוטוקול low-dose (0.25-0.5 מ"ג/ק"ג/יום) למשך תקופה ממושכת יותר.

- הוסבר על מהלך הטיפול, תופעות הלוואי הצפויות (יובש בעור, שפתיים וריריות, כאבי שרירים ופרקים) ועל הצורך במעקב מעבדתי קבוע.

- יש להשלים בדיקות דם בצום הכוללות: ס"ד, כימיה עם תפקודי כבד, פרופיל שומנים, CPK. בנשים - בדיקת הריון (bHCG) בדם. יש ליטול את התרופה עם ארוחה שומנית. יש להימנע מחשיפה לשמש - שימוש בקרם הגנה SPF50 ומעלה, כובע וביגוד מגן. יש להימנע מנטילת ויטמין A, תרופות ממשפחת הטטראציקלינים ומתרומת דם במהלך הטיפול ועד חודש לאחר סיומו.

- בנשים - שימוש באמצעי מניעה אפקטיביים לאורך כל הטיפול ועד חודש מסיומו. התרופה אסורה בהריון. יש להימנע מפעילות גופנית אינטנסיבית, שתיית אלכוהול ושימוש בעדשות מגע במהלך הטיפול. אין להוריד שערות בשעווה או באפילציה במהלך הטיפול.

- בדיקות דם מעקב (ס"ד, כימיה, שומנים, CPK) אחת לחודש.

- ביקורת בעוד חודש עם תוצאות בדיקות דם לצורך התחלת הטיפול.

- גורמי סיכון להישנות לאחר טיפול: מינון מצטבר נמוך מ-120 מ"ג/ק"ג, אקנה הורמונלית בנשים, אקנה truncal קשה, היסטוריה משפחתית חיובית. במקרה של הישנות - ניתן מחזור טיפול נוסף. בנשים עם מרכיב הורמונלי - שקילת Spironolactone כטיפול משלים/תחזוקתי.

- במקביל - המשך טיפול מקומי: שטיפת פנים עם סבון Acnil, שימון שפתיים עם וזלין או Lip Balm, טיפות Vidisic לעיניים יבשות, משחת Bactroban לאף יבש.

⚛ מרשם

PO CURATANE (Isotretinoin) 20 mg x1/d with fatty meal - 3OP (weight-based dosing, start low)

📷 תמונה קלינית

אקנה וולגריס קשה - ציסטית: נצפים נודולים וציסטות דלקתיות מרובים על הפנים, לצד פפולות ופוסטולות. שימו לב להצטלקות ולנגעים הדלקתיים העמוקים המאפיינים אקנה בדרגה קשה, המהווים אינדיקציה לטיפול סיסטמי באיזוטרטינואין.

Credit: James Heilman, MD | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

3Acne Vulgaris - Hormonal (Women)

▲

אקנה הורמונלי בנשים (Post-adolescent acne) מתייצג לרוב מעל גיל 25, עם מעורבות אופיינית של קו הלסת (אזור מנדיבולרי). קשור לעיתים ל-PCOS, היפראנדרוגניזם או מצב נפשי. דורש בירור הורמונלי בנוכחות סימנים מכוונים.

📝 אנמנזה

פניה בשל פצעים חוזרים באזור קו הלסת והצוואר, עם החמרה ברורה סביב המחזור. לדברי המטופלת, המחזור סדיר / לא סדיר. ללא שיעור יתר, ללא דילול שיער וללא שינוי במשקל. ניסיון טיפולי בעבר בתכשירים מקומיים עם שיפור חלקי בלבד. ללא רגישות ידועה לתרופות. ללא הריון או תכנון הריון בתקופה הקרובה.

🔍 בדיקה

על פני הפנים, בעיקר באזור המנדיבולרי ובצוואר - פפולות דלקתיות ומיעוט פוסטולות. מיעוט קומדונים. ללא הירסוטיזם. ללא אקנה בגו.

📋 סיכום

אקנה וולגריס באזור מנדיבולרי, עם חשד למרכיב הורמונלי.

💊 המלצות

- מומלץ על בירור הורמונלי הכולל בדיקות דם (בצום, ביום 3-5 למחזור, לאחר 3 שעות ערנות): LH, FSH, Prolactin, Estrogen, Progesterone, Testosterone (חופשי וכולל), 17-OH-Progesterone, DHEAS, Androstenedione, TSH.

- הפניה לבדיקת גינקולוג + סונר שחלות בשאלת PCOS.

- טיפול מקומי - קרם Adaferin 0.1% (אדפלן) בערב על כל אזור הפנים, ו-Zindaclin (קלינדמיצין) בבוקר.

- מומלץ על התחלת טיפול ב-Spironolactone במינון 25 מ"ג פעמיים ביום.

- באם ללא תופעות לוואי חריגות - יש להעלות ל-50 מ"ג פעמיים ביום.

- תופעות לוואי אפשריות: ריבוי שתן, מחזור לא סדיר, רגישות בשד, עייפות. יש להימנע ממזונות עשירים באשלגן.

- התאמת גלולות למניעת הריון עם מרכיב אנטי-אנדרוגני (עדיפות ל-cyproterone acetate/EE או drospirenone/EE) במסגרת מעקב גינקולוג. השילוב של OCP + spironolactone יעיל במיוחד באקנה הורמונלית. חשוב: spironolactone דורש אמצעי מניעה אפקטיבי (קטגוריית הריון X).

- ביקורת בעוד חודשיים עם תוצאות בירור הורמונלי.

⚛ מרשם

Topical ADAFERIN (Adapalene) 0.1% Crm x1/d at bedtime - 1OP

Topical ZINDACLIN (Clindamycin) 1% Gel x1/d in morning - 1OP

PO SPIRONOLACTONE 25 mg x2/d, titrate to 50 mg x2/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

אקנה הורמונלית בנשים: מאופיינת בפפולות ונודולים דלקתיים באזור קו הלסת (jawline), הסנטר והפה - מה שמכונה U-zone, בניגוד לאקנה קלאסית המערבת את ה-T-zone. מופיעה לעיתים קרובות עם החמרה סביב המחזור. תמונה קלינית מייצגת זמינה בקישור הבא:

DermNet NZ - Hormonal Acne (CC BY-NC-ND 4.0 © DermNet New Zealand)

4Rosacea - Papulopustular (PPR)

▲

רוזציאה היא מחלת עור דלקתית כרונית של הפנים. הסוג הפפולופוסטולרי (PPR) מאופיין בפפולות ופוסטולות על רקע אדמומיות קבועה במרכז הפנים, לעיתים עם טלאנגיאקטזיות. שכיח יותר בעור בהיר (Fitzpatrick I-II). ב-50% מהמקרים יש גם מעורבות עינית. חשוב להבדיל מאקנה - ברוזציאה אין קומדונים ואין הצטלקות.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת פפולות אדומות על הפנים מזה מספר שבועות עד חודשים. מדווח על אדמומיות קבועה בלחיים ובמצח עם החמרות לסירוגין. ללא שימוש בסטרואידים מקומיים על הפנים. מזוהה החמרה בחשיפה לשמש, חום, מאכלים חריפים ושתיית אלכוהול. ללא יובש או גירוי בעיניים, ללא דלקות עיניים חוזרות וללא כלזיונים חוזרים. ללא סיפור משפחתי לרוזציאה.

🔍 בדיקה

על פני הפנים כולל לחיים ומעט מצח, תפרחת המורכבת מפפולות ופוסטולות על רקע אריתמי עם טלאנגיאקטזיות. ללא קומדונים. בבדיקת דרמטוסקופ - מיעוט זנבות דמודקס. ק"ל וציפורניים - במ"פ.

📋 סיכום

תפרחת המתאימה ל-Rosacea מסוג Papulopustular.

💊 המלצות

- רוזציאה מסווגת ל-4 תת-סוגים: ETR (אריתמטוטלנגיאקטטית), PPR (פפולופוסטולרית), Phymatous (היפרטרופית - רינופימה), ו-Ocular. ניתן לדרג חומרה כ-mild, moderate, severe. בנוכחות סימנים עיניים (צריבה, יובש, בלפריטיס) - הפניה לרופא עיניים.

- השלמת משטח דמודקס במרפאה (standardized skin surface biopsy - SSSB, מעל 5 Demodex/cm² נחשב פתולוגי). יש להימנע מטריגרים הכוללים חשיפה לשמש, חום, מאכלים חריפים ושתיית אלכוהול. מומלץ לנהל יומן טריגרים.

- שטיפת פנים עם סבון Acnil ולאחר מכן מריחת קרם Acnil Rose פעמיים ביום.

- טיפול יומי בקרם Soolantra (Ivermectin 1%) בבוקר - בתחילה פעמיים ביום למשך חודשיים, לאחר הטבה פעם ביום. יש למרוח על עור נקי ויבש.

- לעיתים מביא להחמרה טרם הטבה - ניתן לרווח מריחות לפעם ביומיים-שלושה עד הסתגלות.

- הגנה מהשמש - קרם הגנה רחב טווח SPF 30 ומעלה, ביגוד מגן כולל כובע. יש להימנע מתכשירי איפור וקוסמטיקה המכילים אלכוהול, מבשמים או מצלילים. אין לבצע פילינג, dermabrasion או אקספוליאציה.

- ביקורת בעוד 3 חודשים למעקב קליני ודרמוסקופי.

- בכישלון טיפול טופיקלי - שקילת טיפול סיסטמי: Doxycycline 40 מ"ג MR (modified-release) פעם ביום למשך 12-16 שבועות (מינון אנטי-דלקתי תת-אנטיביוטי, ללא השפעה על פלורת החיידקים, מאושר FDA לרוזציאה). חלופה: Doxycycline 100 מ"ג פעם ביום למשך 8-12 שבועות. יש להשתמש בטיפול סיסטמי בשילוב עם טיפול מקומי תחזוקתי (ivermectin/azelaic acid).

- ברוזציאה עם ריבוי הישנויות - Isotretinoin במינון נמוך (0.3 מ"ג/ק"ג/יום).

⚛ מרשם

Topical SOOLANTRA (Ivermectin) 1% Crm x1/d for 12 weeks - 1OP

Topical ROZEX (Metronidazole) 0.75% Gel x2/d - 1OP (alternative)

Topical FINACEA (Azelaic Acid) 15% Gel x2/d - 1OP (alternative)

📷 תמונה קלינית

רוזציאה פפולופוסטולרית (PPR): נצפית אריתמה (אדמומיות) קבועה במרכז הפנים - לחיים, אף ואזור נזולביאלי, עם טלנגיאקטזיות (נימים מורחבים). על רקע האריתמה ניתן לראות פפולות ופוסטולות דלקתיות על האף. שימו לב להיעדר קומדונים - ממצא המבדיל רוזציאה מאקנה.

Credit: M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara | CC BY 2.0 | Wikimedia Commons

5Rosacea - Erythematotelangiectatic (ETTR)

▲

הסוג האריתמטוטלאנגיאקטטי (ETTR) של רוזציאה מאופיין באדמומיות קבועה במרכז הפנים (centrofacial), flushing וטלאנגיאקטזיות, עם עור רגיש. שכיח יותר בסוג עור 1-2. יעילות הטיפול המקומי מוגבלת בסוג זה, וטיפולי לייזר (IPL/PDL) הם הטיפול היעיל ביותר לטלאנגיאקטזיות.

📝 אנמנזה

פניה בשל אדמומיות קבועה בפנים עם התקפי flushing חוזרים. מדווח על החמרה בחשיפה לשמש, חום, מאכלים חריפים, משקאות חמים ואלכוהול. לדברי המטופל/ת, קיימת רגישות מוגברת של עור הפנים לתכשירים קוסמטיים רבים. ללא יובש, גירוי בעיניים או דלקות עיניים חוזרות. ללא שימוש בסטרואידים מקומיים על הפנים.

🔍 בדיקה

על פני הפנים, בעיקר לחיים ומצח - אריתמה קבועה עם טלאנגיאקטזיות. ללא פפולות או פוסטולות. עור רגיש ויבש.

📋 סיכום

תפרחת המתאימה ל-Rosacea מסוג Erythematotelangiectatic.

💊 המלצות

- יש להימנע מטריגרים הכוללים חשיפה לשמש, חום, מאכלים חריפים ושתיית אלכוהול.

- שטיפת פנים עם מים פושרים ותרחיצי עור אל-סבון עם pH ניטרלי כגון Acnil. יש למרוח בעדינות עם קצות האצבעות.

- קרם לחות לשיקום חסם העור הפגוע - CeraVe או XeraCalm.

- הגנה מהשמש - קרם הגנה רחב טווח SPF 30 ומעלה, ביגוד מגן כולל כובע.

- להקלה על אדמומיות - ניתן להתנסות ב-Brimonidine 0.33% gel (Mirvaso) פעם ביום (אפקט תוך 30 דקות, משך 12 שעות). חלופה: Oxymetazoline 1% cream (Rhofade) פעם ביום - פחות rebound מ-brimonidine. אזהרה: ייתכנו rebound erythema ו-paradoxical flushing - להתחיל באזור מוגבל ולעקוב. במקרה של rebound - להפסיק בהדרגה ולא בבת אחת.

- מומלץ לשקול טיפולי לייזר/IPL לטלאנגיאקטזיות - PDL 595nm (pulsed dye laser) הוא הטיפול היעיל ביותר לטלאנגיאקטזיות ואריתמה רפרקטורית, לרוב נדרשים 2-4 טיפולים. IPL יעיל גם כן. טיפול זה נחשב אסתטי ואינו כלול בסל הבריאות. יש להימנע מתכשירי קוסמטיקה המכילים אלכוהול, מבשמים או מצלילים. אין לבצע פילינג או אקספוליאציה.

- מומלץ לנהל יומן טריגרים (מזון, שתייה, חום, מתח, פעילות גופנית) לזיהוי הגורמים האישיים ומניעתם.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical BRIMONIDINE 0.33% Gel (MIRVASO) x1/d - 1OP

Topical OXYMETAZOLINE 1% Crm (RHOFADE) x1/d - 1OP (alternative)

📷 תמונה קלינית

רוזציאה אריתמטוטלנגיאקטטית (ETTR): הסוג הנפוץ ביותר של רוזציאה. נצפית אריתמה (אדמומיות) קבועה במרכז הפנים - לחיים ואף, עם טלנגיאקטזיות בולטות (נימי דם מורחבים). בניגוד לסוג הפפולופוסטולרי, כאן אין פפולות או פוסטולות. המטופלים מתארים לעיתים תחושת צריבה ורגישות בעור, והחמרה בעקבות טריגרים כגון חום, אלכוהול, מאכלים חריפים וחשיפה לשמש.

Credit: M. Sand, D. Sand, C. Thrandorf, V. Paech, P. Altmeyer, F. G. Bechara | CC BY 2.5 | Wikimedia Commons

6Atopic Dermatitis - Mild-Moderate (Adults)

▲

אטופיק דרמטיטיס (AD) היא מחלת עור דלקתית כרונית שכיחה, הקשורה להפרעה בחסם העור (פילגרין) ולתגובה חיסונית מסוג Th2. מתבטאת בגרד, יובש ותפרחת אקזמטוטית באזורים פלקסורים. מהלך נשנה. רקע אטופי אישי/משפחתי (אסתמה, נזלת אלרגית) שכיח.

📝 אנמנזה

פניה בשל גרד ויובש מתמשכים בעור, בעיקר בקפלי מרפקים וברכיים. רקע אטופי אישי (אסתמה / נזלת אלרגית) ומשפחתי. מדווח על מהלך כרוני מילדות עם התלקחויות, בעיקר בחורף ובתקופות של מתח נפשי. הגרד פוגע בשינה באופן קל. ללא חום, ללא תסמינים מערכתיים. ללא חשיפה חדשה לתכשירים מקומיים, חומרי ניקוי או תרופות חדשות.

🔍 בדיקה

על פני בתי מרפקים, ירכובות, צוואר ועפעפיים - תפרחת אריתמית עם ליכניפיקציה ויובש. סימני גרד (אקסקוריאציות). קסרוזיס מפושט. קרטוזיס פילריס בזרועות.

📋 סיכום

אטופיק דרמטיטיס בדרגת חומרה קלה-בינונית.

💊 המלצות

- שימון העור: הקפדה על שימון יומיומי עם קרם מבוסס ceramides (CeraVe, Lipikar Baume) או Cetomacrogol פעמיים ביום, כמות נדיבה (250-500 גרם/שבוע). רחצה עם שמן רחצה Emol או סבון Dove מוצק. מקלחת קצרה (5-10 דקות) במים לא חמים. קרם לחות מיד לאחר מקלחת (soak and seal). קרמים מבוססי ceramides משחזרים את חסם העור הפגום ב-AD.

- טיפול מקומי לגוף: משחת Elocom פעמיים ביום למשך שבוע, לאחר מכן פעם ביום שבוע נוסף. לאחר השגת רמיסיה - Proactive therapy: מריחת TCS/TCI פעמיים בשבוע על אזורים הנוטים להתלקחות (maintenance) - מפחית שיעור הישנות ב-50%+ (Bologna). ניתן לדרג חומרה ע"פ SCORAD או EASI לצורך מעקב.

- טיפול אחזקתי: לאחר שיפור - משחת Protopic 0.1% פעמיים ביום למשך שבועיים, ולאחר מכן פעמיים בשבוע למשך חודשיים.

- לפנים ולעפעפיים: קרם Elidel (פימקרולימוס) פעמיים ביום. נגד גרד: Telfast 180 מ"ג פעם-פעמיים ביום. יש להימנע מבגדי צמר, איריטנטים וטריגרים ידועים.

- אמבטיות אקונומיקה: חצי כוס אקונומיקה באמבטיה מלאה (ריכוז 0.005%) פעמיים בשבוע - מפחית קולוניזציה של S. aureus.

- Mupirocin (Bactroban) אינטרנזלי - מחזור של 5 ימים בחודש למשך 3 חודשים (בשילוב אמבטיות אקונומיקה).

- בהתלקחות קשה: Wet wraps - משחת סטרואיד, מעליה חבישה רטובה ואז יבשה, ל-8-24 שעות. מקסימום שבועיים.

- בהעדר הטבה - שקילת הפניה להשלמת תבחיני מטלית במרפאות חוץ לשלילת דרמטיטיס ממגע חופפת.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical ELOCOM (Mometasone) 0.1% Oint x2/d for 7 days then x1/d for 7 days - 1OP

Topical PROTOPIC (Tacrolimus) 0.1% Oint x2/d for 14 days then x2/w - 1OP

Topical ELIDEL (Pimecrolimus) 1% Crm x2/d (face) - 1OP

Topical CRISABOROLE (Eucrisa) 2% Oint x2/d (mild-moderate, alternative to TCI) - 1OP

PO TELFAST (Fexofenadine) 180 mg x1-2/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

אטופיק דרמטיטיס קלה-בינונית: נצפים נגעים אריתמטיים עם ליכניפיקציה ויובש באזורים פלקסוריים (קפלי מרפקים). העור יבש ועם סימני גירוד. ממצא אופייני לדרמטיטיס אטופית כרונית.

Credit: James Heilman, MD | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

📊 סולמות דירוג

IGA (Investigator Global Assessment): 0=נקי, 1=כמעט נקי, 2=קל, 3=בינוני, 4=חמור.

NRS (Numerical Rating Scale): דירוג גרד סובייקטיבי 0-10.

7Atopic Dermatitis - Severe (Systemic Therapy)

▲

אטופיק דרמטיטיס קשה שאינו מגיב לטיפול מקומי דורש טיפול סיסטמי. Dupilumab (נוגדן anti-IL4Rα) הוא קו ראשון מאושר בסל מגיל 6. מעכבי JAK (Upadacitinib, Abrocitinib) מאושרים מגיל 12. טיפול סיסטמי קלאסי כולל Cyclosporine, MTX, Azathioprine.

📝 אנמנזה

פניה בשל גרד עז ונרחב הפוגע באופן משמעותי בשינה ובתפקוד היומיומי. רקע אטופי אישי ומשפחתי. מדווח על כישלון טיפולים מקומיים מרובים כולל סטרואידים חזקים ומעכבי קלצינוירין. ניסיון טיפולי בעבר ב-Cyclosporine / MTX למשך 3 חודשים לפחות, ללא שליטה מספקת במחלה או עקב תופעות לוואי שחייבו הפסקה. ללא רקע של ממאירות, מחלה קרדיווסקולרית משמעותית או אירוע תרומבואמבולי (DVT/PE).

🔍 בדיקה

תפרחת אקזמטוטית נרחבת על פני גו, גפיים, צוואר ופנים - אריתמה, ליכניפיקציה, אקסקוריאציות, סדקים והפרשה סרוזית. קסרוזיס מפושט.

📋 סיכום

אטופיק דרמטיטיס בדרגת חומרה קשה, לאחר כישלון טיפולים סיסטמיים קודמים. מומלץ טיפול ביולוגי.

💊 המלצות

- טיפול ביולוגי קו 1: Dupixent (Dupilumab, anti-IL-4/13) - מנת העמסה SC 600 מ"ג, ולאחר מכן 300 מ"ג אחת לשבועיים. תופעות לוואי: דלקת עיניים (עד 10%, לרוב קלה - טיפות Fluorometholone), תגובות באתר ההזרקה. מוקד אחיות Sanofi: 1800-213-030. חלופה ביולוגית: Tralokinumab (Adtralza, anti-IL-13) 600 מ"ג SC העמסה, ולאחר מכן 300 מ"ג כל שבועיים. Nemolizumab (anti-IL-31) לגרד רפרקטורי.

- מעכבי JAK (מגיל 12): Upadacitinib (Rinvoq) 15-30 מ"ג/יום PO, או Abrocitinib (Cibinqo) 100-200 מ"ג/יום PO. דורשים מעקב מעבדה (ס"ד, כימיה, שומנים, CK). יש לשלול שחפת וצהבת לפני התחלה.

- טיפול סיסטמי קלאסי (גשר/חלופה): Cyclosporine 3-5 מ"ג/ק"ג/יום (התחלה מהירה, טווח קצר בשל נפרוטוקסיות), MTX 7.5-25 מ"ג/שבוע + חומצה פולית, Azathioprine 2-3.5 מ"ג/ק"ג/יום (בדיקת TPMT לפני!).

- אלגוריתם step-up (EAACI/EDF 2024): TCS/TCI optimized -> NB-UVB/Cyclosporine (bridge) -> Biologics (dupilumab/tralokinumab) / JAK inhibitors. יעד טיפולי: EASI-50 לפחות, עדיף EASI-75, תוך 16 שבועות. המשך שימון העור וטיפול מקומי לפי הצורך. אין צורך בבדיקות מעבדה שגרתיות למעקב Dupilumab.

- ביקורת בעוד 3 חודשים להערכת תגובה.

⚛ מרשם

SC DUPIXENT (Dupilumab) 600 mg loading then 300 mg every 2 weeks - per protocol

PO UPADACITINIB (Rinvoq) 15 mg x1/d (or 30 mg if needed) - 1OP

PO ABROCITINIB (Cibinqo) 100 mg x1/d (or 200 mg if needed) - 1OP

📷 תמונה קלינית

אטופיק דרמטיטיס קשה: תפרחת אקזמטוטית נרחבת עם אריתמה עזה, ליכניפיקציה ואקסקוריאציות מרובות. מעורבות נרחבת של הגפיים. דרגת חומרה המצריכה טיפול סיסטמי.

Credit: NIAID | CC BY 2.0 | Wikimedia Commons

📊 סולמות דירוג

IGA (Investigator Global Assessment): 0=נקי, 1=כמעט נקי, 2=קל, 3=בינוני, 4=חמור.

SCORAD: סולם 0-103 לאטופיק דרמטיטיס המשלב BSA (20%), עוצמת נגעים (60%) וסימפטומים סובייקטיביים (20%). קל <25, בינוני 25-50, קשה >50.

NRS (Numerical Rating Scale): דירוג גרד סובייקטיבי 0-10.

8Pediatric Atopic Dermatitis

▲

אטופיק דרמטיטיס בילדים - המחלה העורית הכרונית השכיחה ביותר בילדות (15-20% מהילדים). הסתמנות קלינית משתנה לפי גיל: תינוקות - פנים ומשטחים חיצוניים; ילדים - קמטים (flexures); מתבגרים - דומה למבוגרים. קשר למוטציה ב-Filaggrin (20-30% מהחולים). אלרגיה למזון (30% מ-AD בינוני-קשה) - שומות/ביצים/חלב/חיטה/סויה/בוטנים.

📝 אנמנזה

פניה בשל ילד/ה בן/ת ___ עם פריחה מגרדת. גרד מאז גיל ___. מלווה ביובש עור כללי. שינה מופרעת בשל גרד. היסטוריה אטופית משפחתית: אסטמה / נזלת אלרגית אצל הורים / אחים. ללא חשד לאלרגיה למזון (ללא אורטיקריה / אנפילקסיס בסמוך לארוחה). ללא שימוש בתרופות חדשות.

🔍 בדיקה

תינוק: אריתמה, פפולות, שלפוחיות ונזילה על הלחיים, הקרקפת והמשטחים החיצוניים של הגפיים. חסכון אזור החיתול. ילד/ה: ליכניפיקציה וקסרוזיס בקמטי המרפקים והברכיים, צוואר, סביב העיניים. עור יבש מפושט. Dennie-Morgan lines. Keratosis pilaris בזרועות.

📋 סיכום

מתאים ל-Atopic Dermatitis בילדות. חומרה: קלה / בינונית / קשה (SCORAD ___).

💊 המלצות

- טיפול בסיס - שימון גוף x2/d (קרם Cetomacrogol / Physiogel / Lipikar), רחצה קצרה בפושרים עם תחליף ללא סבון (Sensibar / QV wash). מריחת קרם תוך 3 דקות מהרחצה.

- התלקחות: סטרואיד מותאם גיל ואזור. פנים/קמטים: Hydrocortisone 1% או Elidel (Pimecrolimus) 1% x2/d. גו/גפיים: Elocom (Mometasone) 0.1% x1/d למשך 7 ימים ואז x2/w כ-proactive therapy. חשוב: steroid phobia שכיח בקרב הורים - יש להדגיש שסטרואידים מקומיים בטוחים בשימוש נכון, ואי-טיפול מזיק יותר מהטיפול עצמו.

- אמבטיות אקונומיקה: חצי כוס אקונומיקה באמבטיה מלאה (0.005%) פעמיים בשבוע - מפחית קולוניזציה של S. aureus.

- Wet wraps בהתלקחות קשה: משחת סטרואיד מדולל, חבישה רטובה ואז יבשה, למשך 3-24 שעות. מקסימום שבועיים.

- אלרגיה למזון - לשקול בדיקת Skin Prick Test / Specific IgE רק ב-AD בינוני-קשה שלא מגיב לטיפול, או עם היסטוריה מחשידה. לא מומלצת דיאטת הדרה אמפירית.

- ב-AD בינוני-קשה שלא מגיב לטיפול מקומי: Dupilumab מאושר מגיל 6 חודשים (מינון מותאם משקל). JAK inhibitors (upadacitinib) מגיל 12. Cyclosporine כ-bridge therapy.

- מומלץ להפנות ל"בית ספר לאטופיק" (eczema school) - תוכנית חינוכית מובנית למטופלים ולהורים שמשפרת היענות ותוצאות טיפול.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical HYDROCORTISONE 1% Crm x2/d (face/folds) - 1OP

Topical ELIDEL (Pimecrolimus) 1% Crm x2/d (face, maintenance) - 1OP

Topical ELOCOM (Mometasone) 0.1% Crm x1/d for 7 days then x2/w (body) - 1OP

Emollient CETOMACROGOL Crm x2/d full body - 2OP

PO TELFAST (Fexofenadine) suspension 30mg x2/d (>6mo) or ZYRTEC drops (>6mo) - 1OP

📷 תמונה קלינית

אטופיק דרמטיטיס בתינוק – אריתמה ויובש בולט על הלחיים ומשטחים חיצוניים

Credit: Wikimedia Commons | CC BY-SA 3.0

9Eczema Herpeticum

▲

זיהום הרפטי מפושט (HSV-1/2) על רקע דרמטוזה קיימת (בעיקר אטופיק דרמטיטיס). מצב דחוף הדורש טיפול מיידי. מאפיינים: שלפוחיות מונומורפיות punched-out, חום, הרגשה כללית ירודה. סיכון לסיבוכים: קרטיטיס, מנינגיטיס, viremia.

📝 אנמנזה

פניה בשל החמרה פתאומית של התפרחת עם הופעת שלפוחיות כואבות. מלווה בחום (___°C), הרגשה כללית ירודה. רקע של אטופיק דרמטיטיס / מחלת עור אחרת. חשיפה ידועה להרפס? משך התסמינים: ___. ללא מעורבות עינית (כאב/אודם/טשטוש ראיה).

🔍 בדיקה

שלפוחיות מונומורפיות (2-3 מ"מ) punched-out erosions, לעתים עם שבב המורגי, על רקע עור אקזמטוטי. פיזור מפושט, לעתים מערב אזורים שלא היו מעורבים בדרמטיטיס. לימפאדנופתיה אזורית. חום ___°C. ללא מעורבות עינית / ריריות.

📋 סיכום

מתאים ל-Eczema Herpeticum (Kaposi Varicelliform Eruption). מצב דחוף.

💊 המלצות

- אשפוז / טיפול דחוף - Acyclovir IV 5-10 מ"ג/ק"ג כל 8 שעות (במחלה קשה / ילדים / אימונוסופרסיה). במחלה קלה-בינונית ומבוגרים: Valacyclovir 1 גרם x3/d PO למשך 7-14 ימים.

- חובה: משטח ויראלי (Tzanck / PCR ל-HSV) לאישור האבחנה. תרבית חיידקית אם חשד לזיהום משני.

- להפסיק טיפולים אימונוסופרסיביים טופיקליים (Protopic, Elidel) וסיסטמיים עד להחלמה.

- ייעוץ עיניים דחוף אם מעורבות פריאורביטלית (סיכון לקרטיטיס הרפטית).

- טיפול מקומי: חבישות רטובות עם Saline, שימון בלבד. להימנע מסטרואידים טופיקליים עד השתלטות על הזיהום.

- ביקורת יומית עד שיפור, לאחר מכן בעוד שבוע.

⚛ מרשם

PO VALACYCLOVIR (Valtrex) 1g x3/d for 10 days - 1OP

IV ACYCLOVIR 5-10 mg/kg q8h (if severe/immunosuppressed) - hospital

Topical MUPIROCIN (Bactroban) 2% Oint x3/d (secondary infection) - 1OP

📷 תמונה קלינית

אקזמה הרפטיקום – שלפוחיות מונומורפיות punched-out erosions על רקע עור אטופי

Credit: Wikimedia Commons | CC BY-SA 3.0

10Seborrheic Dermatitis

▲

סבוראיק דרמטיטיס היא מחלה כרונית שכיחה הקשורה לריבוי יתר של Malassezia. מתבטאת באריתמה וקשקשת שמנונית באזורים עשירים בבלוטות חלב - פנים (צידי אף, גבות, קו שיער), קרקפת וגו עליון. מהלך התקפי, מוחמר בעונות מעבר, סטרס, חום וחולי.

📝 אנמנזה

פניה בשל קשקש ואדמומיות בפנים ו/או בקרקפת. מדווח על מהלך כרוני-הישנותי מזה זמן רב, עם החמרות סביב חילופי עונות ובתקופות של מתח נפשי או חולי. ללא גרד משמעותי. ללא חום או תסמינים מערכתיים. ללא שימוש בתרופות חדשות. ללא מחלות רקע ידועות (סכרת, HIV, מחלות נוירולוגיות).

🔍 בדיקה

על פני צידי האף, במצח באזור הגבות - אריתמה דלה וקשקשת שמנונית עדינה. בקרקפת - קשקשים בשכבה דקה. ללא תפרחת נוספת.

📋 סיכום

מתאים ל-Seborrheic Dermatitis. מחלה כרונית עם מהלך התקפי הדורש טיפול אחזקתי.

💊 המלצות

- לקרקפת: בשלב החריף - חפיפה בשמפו Ketozol (ketoconazole 2%), אחת ליומיים, למשך 4-6 שבועות. יש להשאיר את השמפו על הקרקפת 5-10 דקות בכל טיפול. חלופות: Ciclopirox olamine 1.5% shampoo (Cicloderm), zinc pyrithione 1%, selenium sulfide 2.5%.

- בין לבין - חפיפה עם שמפו נגד קשקשים (Sebo-Or, Vichy DERCOS, Lactophil).

- לאחר מכן - טיפול אחזקתי בשמפו Ketozol אחת לשבוע-שבועיים.

- לפנים: טיפול בקרם Hydroagisten פעמיים ביום למשך שבוע.

- לאחר מכן - טיפול אחזקתי בקרם Nizoral או Cicloderm בתחילה פעם-פעמיים ביום עם ירידה הדרגתית עד לפעם בשבוע-שבועיים. הודגש שאין לבצע שימוש יתר בסטרואיד על הפנים.

- לגוף: טיפול בקרם משולב Comagis או Tevaderm פעמיים ביום למשך שבוע, ואז המשך אחזקתי בתכשיר אנטי-פטרייתי. הקפדה על שימון העור עם קרם לחות.

- במחלה נרחבת/חמורה/עמידה בצעירים - לשקול בדיקת HIV (SD חמור וטיפול עמיד הוא red flag ל-HIV). יש להפנות מקרים רפרקטוריים לפוטותרפיה NB-UVB.

- ביקורת לפי הצורך.

⚛ מרשם

Topical KETOZOL (Ketoconazole) Shampoo every other day for 4-6 weeks then x1-2/w - 1OP

Topical HYDROAGISTEN Crm x2/d for 7 days (face) - 1OP

Topical NIZORAL (Ketoconazole) 2% Crm x1-2/d maintenance (face) - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמטיטיס סבוריאית: פלאקים אריתמטיים עם קשקשים שומניים צהבהבים באזורים עשירים בבלוטות חלב - קרקפת, גבות, קפלים נזוליביאליים. ממצא אופייני למחלה הקשורה לשגשוג Malassezia.

Credit: Roymishali | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

11Contact Dermatitis - Allergic

▲

דרמטיטיס ממגע אלרגית (ACD) היא תגובת רגישות מושהית (Type IV) לאלרגן חיצוני. מתייצגת בתפרחת אקזמטוטית מגרדת באזור המגע. אלרגנים שכיחים: ניקל, בשמים, חומרים משמרים, צמחים, צבעים. אבחנה סופית - תבחיני מטלית (Patch testing).

📝 אנמנזה

פניה בשל תפרחת מגרדת באזור מוגדר (ידיים / פנים / צוואר / עפעפיים) מזה מספר ימים עד שבועות. התפרחת הופיעה לאחר חשיפה לחומר חשוד: תכשירים מקומיים / תכשיטים / בשמים / חומרי ניקוי / צבע שיער / קרם פנים / מסנן קרינה. מדווח על גרד מקומי ללא הטבה בהימנעות חלקית. ללא חום או תסמינים מערכתיים. ללא רקע אטופי ידוע. ללא חשיפה תעסוקתית מיוחדת.

🔍 בדיקה

באזור המגע - תפרחת אקזמטוטית הכוללת אריתמה, בצקת, ווזיקולות ובמצב כרוני - ליכניפיקציה וקשקש. הפיזור תואם מגע עם אלרגן. גבולות מתוחמים.

📋 סיכום

מתאים לדרמטיטיס ממגע אלרגית (Allergic Contact Dermatitis).

💊 המלצות

- יש להימנע מחשיפה לחומר החשוד.

- מקומית לאזור התפרחת - קרם Betacorten G פעמיים ביום למשך שבועיים. לפנים/עפעפיים - קרם Elidel פעמיים ביום. נגד גרד - Telfast 180 מ"ג פעם ביום.

- מומלץ על השלמת תבחיני מטלית (TRUE test / extended series) במרפאות חוץ בבתי חולים לזיהוי האלרגן. אלרגנים שכיחים: ניקל סולפט (הנפוץ ביותר), מתילאיזותיאזולינון (MI, בסבונים וקוסמטיקה), בושם מיקס, p-Phenylenediamine (PPD, צבעי שיער), formaldehyde releasers. קריאת תוצאות ב-48 ו-96 שעות (delayed reading חשובה לזיהוי תגובות מאוחרות). לבדיקת מוצר ספציפי - ROAT test (repeated open application test): מריחה על אמה פעמיים ביום ל-7 ימים.

- ביקורת עם תוצאות.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN G Crm x2/d for 14 days - 1OP

Topical ELIDEL Crm x2/d (face/eyelids) - 1OP

PO TELFAST 180 mg x1/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמטיטיס ממגע אלרגית: תגובה חיובית (2+) בתבחין מטלית (Patch Test). נצפית פפולה אריתמטית בולטת עם בצקת ושלפוחיות - תגובה מאוחרת (Type IV) האופיינית לרגישות ממגע.

Credit: Svineviken | CC0 | Wikimedia Commons

12Contact Dermatitis - Irritant

▲

דרמטיטיס ממגע איריטטיבית (ICD) היא תגובה דלקתית ישירה (לא אימונולוגית) של העור לחשיפה לחומרים מגרים כגון סבונים, חומרי ניקוי, ממסים או חיכוך מכאני. שכיחה יותר מ-ACD. מתייצגת באריתמה, יובש וסדקים באזור המגע.

📝 אנמנזה

פניה בשל יובש, סדקים ואדמומיות בכפות הידיים והאצבעות. מדווח על חשיפה תעסוקתית לחומרי ניקוי, סבונים או ממסים. ההחמרה מתרחשת בעיקר לאחר חשיפה ממושכת לחומר המגרה, עם הטבה חלקית בתקופות חופשה. לדברי המטופל/ת, ללא הופעת שלפוחיות או הפרשה. ללא רקע אטופי ידוע. ללא שימוש בכפפות מגן באופן סדיר.

🔍 בדיקה

על פני כפות הידיים ואצבעות - אריתמה, יובש, סדקים ודהסקוומציה. ללא ווזיקולות. גבולות מתאימים לאזור המגע עם האיריטנט.

📋 סיכום

מתאים לדרמטיטיס ממגע גירויית (Irritant Contact Dermatitis).

💊 המלצות

- יש להימנע ככל האפשר מחשיפה לחומרים מגרים.

- מומלץ על שימוש בכפפות מגן (עדיף ניטריל, ללא פודרה) עם כפפות כותנה מתחת.

- הקפדה על שימון העור - קרם Cetomacrogol או Cerave לאחר כל רחיצת ידיים. Barrier creams (Excipial Protect, Silicone-based) לפני עבודה עם חומרים מגרים - עדות מוגבלת אך מומלצים כחלק מתוכנית הגנה כוללת. שימון חשוב יותר מ-barrier cream.

- מקומית - משחת Betacorten G פעמיים ביום למשך שבועיים.

- לסדקים כואבים - מריחת דבק ביולוגי (Dermabond) או קרם Cica.

- בהעדר הטבה - שקילת הפניה להשלמת תבחיני מטלית במרפאות חוץ לשלילת מרכיב אלרגי.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN G Oint x2/d for 14 days - 1OP

📷 תמונה קלינית

אקזמה כרונית של כפות הידיים (סוג היפרקרטוטי-רגדיפורם): עיבוי של העור (היפרקרטוזיס) עם סדקים כואבים (רגאדות). ממצא שכיח בעבודה ידנית ובחשיפה כרונית לחומרי ניקוי ואיריטנטים.

Credit: Haendels | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

13Hand Dermatitis / Dyshidrotic

▲

אקזמה של כפות הידיים שכיחה ומשפיעה על איכות החיים. יכולה להיות אטופית, ממגע (אלרגית או איריטטיבית), דיסהידרוטית (פומפוליקס) או משולבת. אקזמה דיסהידרוטית מתייצגת עם ווזיקולות עמוקות בכפות הידיים והרגליים. בירור כולל תבחיני מטלית.

📝 אנמנזה

פניה בשל תפרחת מגרדת בכפות הידיים המלווה בבועיות קטנות, מופיעה מזה מספר שבועות. התפרחת מוחמרת בעונות מעבר ובתקופות של מתח נפשי. רקע אטופי - יש/אין (אסתמה, נזלת אלרגית, אטופיק דרמטיטיס בילדות). חשיפה תעסוקתית לחומרי ניקוי, מים או חומרים כימיים - כן/לא (לפרט מקצוע). ללא שימוש בטיפולים מקומיים חדשים או תכשירי קוסמטיקה. ללא מעורבות כפות הרגליים.

🔍 בדיקה

על פני כפות הידיים ובצידי האצבעות - ווזיקולות עמוקות על רקע אריתמי (deep-seated vesicles), חלקן מתקלפות. דהסקוומציה ויובש. ללא מעורבות גב כפות הידיים.

📋 סיכום

אקזמה דיסהידרוטית (פומפוליקס) של כפות הידיים.

💊 המלצות

- מקומית - משחת Elocom פעמיים ביום למשך שבועיים, לאחר מכן פעם ביום שבוע נוסף.

- שימון העור - קרם Cetomacrogol תדיר לאחר כל רחיצת ידיים. יש להימנע מאיריטנטים ולהשתמש בכפפות מגן.

- בהעדר הטבה - שקילת טיפול ב-Topical PUVA לכפות ידיים במרפאת פוטותרפיה בבית חולים. לדרמטיטיס ידיים כרונית קשה (severe chronic hand eczema) - Alitretinoin (Toctino) 30 מ"ג/יום PO למשך 12-24 שבועות (מאושר EU/UK). יש לשלול הריון ולהשתמש באמצעי מניעה.

- הפניה להשלמת תבחיני מטלית במרפאות חוץ לשלילת מרכיב אלרגי.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical ELOCOM (Mometasone) 0.1% Oint x2/d for 2 weeks then x1/d for 1 week - 1OP

Topical CETOMACROGOL Crm apply after each hand wash - 2OP

PO ALITRETINOIN (Toctino) 30 mg x1/d for 12-24 weeks (severe CHE, if refractory) - per protocol

📷 תמונה קלינית

אקזמה דיסהידרוטית (פומפוליקס): שלפוחיות קטנות ועמוקות (ווזיקולות) בצדדי האצבעות ובכפות הידיים. השלפוחיות ממוקמות בתוך העור ומלוות בגרד עז. ממצא אופייני למחלה בשלב האקוטי.

Credit: Inwe~commonswiki | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

14Nummular Dermatitis

▲

נומולר דרמטיטיס (Nummular Eczema) מתבטאת ברבדים אקזמטיים עגולים-אובליים ("מטבע"), לרוב בגפיים. שכיחה בגברים בגיל העמידה. גורמי סיכון: יובש עור, אטופיה, מתח נפשי. חשוב להבדיל מטיניאה (KOH שלילי) ופסוריאזיס.

📝 אנמנזה

פניה בשל רבדים עגולים אדומים ומגרדים בגפיים, המופיעים מזה מספר שבועות. מדווח על גרד משמעותי המפריע לשגרה ולשינה. מדווח על נטייה לעור יבש, במיוחד בחורף. ללא רקע אטופי ידוע. ללא מגע עם חיות (להבדיל מטיניאה). ללא תרופות חדשות. ללא חום או תסמינים מערכתיים.

🔍 בדיקה

בגפיים - רבדים עגולים-אובליים ("coin-shaped") אריתמיים עם קשקש ווזיקולות זעירות, בקוטר 2-5 ס"מ. גבולות מוגדרים. ללא central clearing (להבדיל מטיניאה).

📋 סיכום

מתאים לדרמטיטיס נומולרית.

💊 המלצות

- שימון העור באופן קבוע - קרם CeraVe או Cetomacrogol פעמיים ביום.

- מקומית - קרם Betamethasone valerate 0.1% (Betnovate) פעמיים ביום למשך 2-3 שבועות, ולאחר מכן ירידה הדרגתית. נגד גרד - Aerius 5 מ"ג ליום. חשוב: גרידה ל-KOH ותרבית פטרייתית לשלילת Tinea corporis (DDx עיקרי). בנגעים ברגליים - לשקול אי-ספיקה ורידית כגורם בסיסי (stasis-associated nummular dermatitis). בזיהום משני (דלקת, הפרשה, קראסטות) - אנטיביוטיקה מקומית (Mupirocin) או סיסטמית. הימנעות ממקלחות חמות ארוכות.

- ביקורת בעוד חודש.

- DDx: Tinea corporis — KOH essential (annular, raised border, central clearing vs nummular: uniform eczema, no active border). Contact dermatitis (patch testing), psoriasis (silvery scale, nail changes). Stasis-associated nummular dermatitis — שכיח ברגליים, יש לטפל באי-ספיקה ורידית במקביל (compression).

- ב-widespread/refractory: NB-UVB phototherapy 2-3x/שבוע — יעיל. Dupilumab — off-label ב-nummular עמיד (case reports). Wet wraps עם TCS — ל-acute flares. S. aureus colonization — שכיחה, bleach baths (½ כוס אקונומיקה לאמבטיה מלאה x2/שבוע) או mupirocin nasal decolonization.

⚛ מרשם

Topical CERAVE / CETOMACROGOL Crm x2/d - 2OP

Topical BETAMETHASONE VALERATE 0.1% (Betnovate) Crm x2/d for 3 weeks - 1OP

PO AERIUS (Desloratadine) 5 mg x1/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

אקזמה נומולרית (דיסקואידית): פלאקים עגולים, מוגדרים היטב, בצורת מטבע (nummular = מטבע). הנגעים אריתמטיים עם קרום ובצקת, ממוקמים בעיקר בגפיים. באבחנה מבדלת יש לשלול פסוריאזיס ותעתוע.

Credit: Topaz2 | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

15Stasis Dermatitis

▲

דרמטיטיס סטטית נגרמת מאי-ספיקה ורידית כרונית בגפיים התחתונות. מתבטאת באדמומיות, קשקש, גרד ובצקת בשוקיים. במצבים כרוניים - lipodermatosclerosis, פיגמנטציה חומה (המוזידרין), atrophie blanche וכיבים ורידיים. חשוב להבדיל מצלוליטיס (דו-צדדי, כרוני, ללא חום).

📝 אנמנזה

פניה בשל גרד ואדמומיות בשוקיים מזה מספר חודשים עד שנים, עם החמרה הדרגתית. מדווח על בצקות בגפיים התחתונות המחמירות לקראת שעות הערב ומשתפרות עם הרמת רגליים. רקע ידוע של דליות ו/או אי-ספיקה ורידית כרונית. מדווח על עמידה ממושכת במסגרת העבודה. ללא חום. ללא כאב חד בשוק. ללא קוצר נשימה. ללא היסטוריה של DVT.

🔍 בדיקה

בשוקיים דו-צדדית - טלאים אריתמיים עם קשקש, בצקת pitting, ורידים מורחבים. פיגמנטציה חומה (המוזידרין). ללא חום מקומי מוגבר. ללא רגישות ממוקדת.

📋 סיכום

מתאים לדרמטיטיס סטטית על רקע אי-ספיקה ורידית.

💊 המלצות

- גרביי לחץ (compression stockings): Class I (18-21 mmHg) למניעה, Class II (23-32 mmHg) לאי-ספיקה ורידית, Class III (34-46 mmHg) ללימפאדמה/כיבים. ללבוש מהבוקר עד הערב. ק"א: ABI <0.5 (מחלת עורקים), CHF לא מאוזן. לפני התאמה - בדיקת ABI (ankle-brachial index). הרמת רגליים מעל גובה הלב מספר פעמים ביום.

- שימון העור - קרם Cetomacrogol או CeraVe פעמיים ביום.

- לדלקת פעילה - קרם Betacorten פעמיים ביום למשך שבועיים, ולאחר מכן ירידה הדרגתית.

- טיפול בגורם - הפניה לבירור ורידי (US דופלר) ושקילת טיפול באי-ספיקה ורידית. בנוכחות כיב ורידי - חבישות לחות וחבישות לחץ.

- חשוב: שכיחות contact allergy בדרמטיטיס סטזיס היא מעל 50% - מומלץ להפנות לתבחיני מטלית. אלרגנים שכיחים: lanolin, neomycin, fragrances, rubber. יש להשתמש בתכשירים hypoallergenic.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical CETOMACROGOL / CERAVE Crm x2/d - 2OP

Topical BETACORTEN Crm x2/d for 2 weeks - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמטיטיס סטאזיס (גרוויטציונית): שינויים עוריים בשוקיים על רקע אי ספיקה ורידית כרונית. נצפים אריתמה, פיגמנטציה חומה (המוזידרין), קשקשים ובצקת. הנגעים ממוקמים מעל הקרסוליים הפנימיים - אזור אופייני.

Credit: Cardiologist61 | Public Domain | Wikimedia Commons

16Perioral Dermatitis

▲

דרמטיטיס פריאורלית מתבטאת בפפולות ופוסטולות קטנות סביב הפה, לעיתים סביב האף והעיניים. שכיחה בנשים צעירות. לעיתים קרובות נגרמת או מוחמרת על ידי סטרואידים טופיקלים לפנים (steroid-induced). חשוב להפסיק סטרואידים טופיקלים למרות החמרה ראשונית (rebound).

📝 אנמנזה

פניה בשל פפולות אדומות סביב הפה המופיעות מזה מספר שבועות עד חודשים. מדווח על שימוש בקרם סטרואידי לפנים (לפרט סוג ומשך). מדווח על תחושת צריבה וגרד באזור הנגוע. לדברי המטופל/ת, מחזורי הטבה-החמרה חוזרים עם הפסקה וחידוש השימוש בסטרואיד. ללא שימוש בתכשירי קוסמטיקה חדשים. ללא שימוש במשחת שיניים עם פלואוריד בריכוז גבוה.

🔍 בדיקה

סביב הפה (perioral), עם שימור של הגבול הצמוד לשפתיים (vermilion border sparing) - פפולות ופוסטולות קטנות אריתמיות. עור מסביב אריתמי עם קשקש עדין. ללא קומדונים (להבדיל מאקנה).

📋 סיכום

מתאים לדרמטיטיס פריאורלית, ככה"נ על רקע שימוש בסטרואידים טופיקלים.

💊 המלצות

- "Zero therapy" - הפסקת כל הסטרואידים הטופיקלים לפנים וצמצום תכשירי קוסמטיקה למינימום ההכרחי. צפויה החמרה ראשונית ("rebound flare") למשך 2-4 שבועות - יש להסביר למטופלת ולתמוך. ניתן להשתמש ב-Pimecrolimus (Elidel) 1% פעמיים ביום לגישור על תקופת ה-rebound.

- מקומית - Tacrolimus משחה 0.1% (Protopic) פעמיים ביום למשך שבועיים, לאחר מכן פעם ביום למשך שבועיים, ואז פעמיים בשבוע כאחזקה.

- לחלופין - ג'ל Metronidazole 0.75% (Rozex) פעמיים ביום.

- במחלה עמידה/חמורה - Doxycycline 100 מ"ג פעמיים ביום למשך 4-8 שבועות.

- הימנעות מקרמים כבדים/שומניים ותכשירי פלואוריד בעלי ריכוז גבוה.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical TACROLIMUS 0.1% (Protopic) Oint x2/d for 2 weeks then x1/d for 2 weeks then x2/w - 1OP

Topical METRONIDAZOLE 0.75% (Rozex) Gel x2/d - 1OP

PO DOXYCYCLINE 100 mg x2/d for 6 weeks - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמטיטיס פריאורלית: פפולות ופוסטולות קטנות סביב הפה, עם שימור אזור צר סביב גבול השפתיים (sparing perioral). עלולה להופיע גם סביב האף והעיניים. קשורה לעתים קרובות לשימוש בסטרואידים מקומיים בפנים.

Credit: Johannes Kohler | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

17Nipple Eczema

▲

אקזמה של הפטמה שכיחה בנשים, קשורה לאטופיק דרמטיטיס ולדרמטיטיס ממגע (ניקל בחזיות, קרם, כביסה). חשוב לשלול Paget's disease of the nipple (ממאירות) - חד-צדדי, לא מגיב לטיפול, ארוזיה קבועה. בכל ספק - ביופסיה!

📝 אנמנזה

פניה בשל אדמומיות, קשקש וגרד סביב הפטמות, דו-צדדית, מזה מספר שבועות. רקע אטופי ידוע (אסתמה/נזלת אלרגית/אטופיק דרמטיטיס). מדווח על שינוי בחזייה או בסבון כביסה בתקופה האחרונה. ללא הפרשה דמית מהפטמות. ללא גוש נמוש בשד או בבית השחי. ללא שינוי בצורת הפטמה. ללא ירידה במשקל.

🔍 בדיקה

סביב שתי הפטמות - אריתמה עם קשקש וסדקים. דו-צדדי וסימטרי. ללא ארוזיה קבועה, ללא הפרשה דמית. ללא גוש נמוש. ללא לימפדנופתיה אקסילרית.

📋 סיכום

אקזמה של הפטמה, ככה"נ אטופית/ממגע.

💊 המלצות

- מקומית - קרם Betamethasone valerate 0.1% (Betnovate) פעמיים ביום למשך שבועיים, ולאחר מכן Pimecrolimus (Elidel) פעמיים ביום כאחזקה. שימון באופן קבוע עם וזלין או קרם לחות. הימנעות ממגרים (סבון כביסה חדש, ניקל בחזיות).

- בנגע חד-צדדי שלא מגיב לטיפול תוך 2-3 שבועות - חובה ביופסיה לשלילת Paget's disease of the nipple (אדנוקרצינומה תוך-אפידרמלית, קשורה לקרצינומה של השד ב-90%). Red flags: נגע חד-צדדי, erosion שלא מחלים, הפרשה דמית, גוש נלווה בשד. הפניה לממוגרפיה.

- ביקורת בעוד חודש.

- Barrier repair: petrolatum/lanolin (caution — lanolin allergy שכיח!) על הפטמה, רפידות הנקה רכות. TCI (Pimecrolimus/Tacrolimus) — maintenance therapy מועדפת על TCS (skin atrophy risk). במניקות — נשטף לפני הנקה.

- DDx: contact dermatitis (nickel in bra clips, fragranced detergents — patch testing), tinea (KOH), psoriasis (bilateral, sharply demarcated). Jogger's nipple — friction-induced, שכיח ברצים, barrier tape/vaseline למניעה.

⚛ מרשם

Topical BETAMETHASONE VALERATE 0.1% (Betnovate) Crm x2/d for 2 weeks - 1OP

Topical PIMECROLIMUS (Elidel) Crm x2/d maintenance - 1OP

📷 תמונה קלינית

אקזמה של הפטמה: אריתמה, קשקשים וסדקים באזור הפטמה והאריאולה. ממצא חד-צדדי מצריך שלילת מחלת Paget של הפטמה.

DermNet NZ - Nipple Eczema (CC BY-NC-ND 4.0 © DermNet New Zealand)

18Intertrigo

▲

דלקת עור באזורי קפלים (תת-שדיים, מפשעות, בתי שחי, קפלי בטן) עקב חיכוך, לחות וחום. לרוב מסובך בזיהום משני - קנדידה (עם נגעי לווין - satellite lesions), חיידקי (אריתרזמה - Corynebacterium), או דרמטופיטי. שכיח בהשמנה וסכרת.

📝 אנמנזה

פניה בשל אדמומיות, גרד ולחות באזורי קפלים (תת-שדיים, מפשעות, קפלי בטן), מזה מספר שבועות. מדווח על ריח לא נעים באזורים הנגועים. BMI מוגבר. מדווח על החמרה בחום ובמאמץ גופני. ללא סכרת ידועה (או רקע ידוע של סכרת - לפרט). ללא חום מערכתי. ללא שימוש בתרופות חדשות. ללא פריחה דומה באזורים אחרים בגוף.

🔍 בדיקה

באזורי קפלים - אריתמה סימטרית עם מצרציה, ללא גבולות מוגדרים. בחשד לקנדידה - satellite papules/pustules. בחשד לאריתרזמה - Wood's lamp (זוהר אלמוגי).

📋 סיכום

אינטרטריגו באזורי קפלים, עם/ללא מעורבות קנדידלית.

💊 המלצות

- ייבוש האזורים - שימוש באבקת Mycostatin (Nystatin) לייבוש ולמניעת קנדידה.

- טיפול מקומי - קרם Daktacort (Miconazole + Hydrocortisone) פעמיים ביום למשך שבועיים.

- שמירה על ייבוש הקפלים - ניגוב לאחר רחצה, שימוש בגאזה יבשה בין קפלים. ירידה במשקל אם רלוונטי. בירור HbA1c ותפקוד בלוטת התריס. DDx: קנדידה (נגעי לוויין - satellite lesions), Tinea cruris, Erythrasma (פלואורסנציה coral-red בנורת Wood), inverse psoriasis. במקרים עמידים - Castellani paint (fuchsin) לייבוש וחיטוי.

- ביקורת לפי הצורך.

⚛ מרשם

Topical MYCOSTATIN (Nystatin) Powder x1/d - 1OP

Topical DAKTACORT (Miconazole + Hydrocortisone) Crm x2/d for 2 weeks - 1OP

📷 תמונה קלינית

אינטרטריגו: אריתמה ומאצרציה בקפלי העור (בית השחי). נגרם מחיכוך, לחות ושגשוג חיידקים/פטריות באזורים הללו. ממצא שכיח בהשמנה ובסוכרת.

Credit: NIOSH | Public Domain | Wikimedia Commons

19Miliaria

▲

מיליאריה נגרמת מחסימת צינורות הזיעה. Miliaria crystallina (שטחית ביותר) - שלפוחיות שקופות קטנות. Miliaria rubra ("heat rash") - פפולות אריתמיות מגרדות. Miliaria profunda (עמוקה) - פפולות בצבע העור. שכיחה בחום ולחות, בילודים, ולאחר פעילות גופנית.

📝 אנמנזה

פניה בשל פריחה מגרדת שהופיעה לאחר חשיפה לחום ולחות, או בעקבות פעילות גופנית מאומצת. לדברי המטופל/ת, הפריחה התפתחה במהירות באזורי חיכוך ולחות בגוף. מדווח על לבישת ביגוד צמוד או סינתטי בתקופה האחרונה. ללא חום או תחושת חולי כללית. ללא תלונות דומות בעבר או שהתלונות חוזרות בעונות החמות.

🔍 בדיקה

באזורי חיכוך ולחות (גו, בתי שחי, קפלים) - פפולות ווזיקולות קטנות אריתמיות פוליקולריות צפופות. ללא זיהום משני.

📋 סיכום

מתאים ל-Miliaria rubra.

💊 המלצות

- הימנעות מחום ולחות, שהייה בסביבה ממוזגת. לבישת בגדים רפויים מכותנה. קרם Calamine להקלה על גרד.

- בגרד משמעותי - קרם Hydrocortisone 1% פעמיים ביום למשך מספר ימים. המצב חולף ספונטנית עם הסרת הגורם.

- Miliaria crystallina — חסימה superficial (stratum corneum), vesicles שקופים ללא דלקת, ביילודים ובמבוגרים febrile. Miliaria rubra ("heat rash") — חסימה ב-mid-epidermis, papulovesicles אריתמטוטיות עם גרד/צריבה, הנפוצה ביותר. Miliaria profunda — חסימה ב-dermal-epidermal junction, papules flesh-colored, ⚠️ סיכון ל-anhidrosis ו-heat exhaustion ב-widespread.

- Acclimatization: הסתגלות הדרגתית לחום על פני 1-2 שבועות, מפחיתה miliaria. Miliaria pustulosa — DDx bacterial folliculitis (culture), candidiasis. Tropical anhidrotic asthenia — anhidrosis נרחב מ-miliaria profunda → heat intolerance → הפניה מהסביבה החמה.

⚛ מרשם

Topical CALAMINE Lotion apply PRN - 1OP

Topical HYDROCORTISONE 1% Crm x2/d for 5 days (if significant pruritus) - 1OP

📷 תמונה קלינית

מיליאריה (פריחת חום): פפולות קטנות אדומות (miliaria rubra) על הגב, הנגרמות מחסימת צינורות בלוטות הזיעה. מופיעה בסביבה חמה ולחה, בעיקר באזורים מכוסים בבגדים.

Credit: Rollcloud | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

20Eyelid Dermatitis

▲

דרמטיטיס של העפעפיים - מצב שכיח עם גורמים מגוונים: דרמטיטיס ממגע אלרגית (25%), דרמטיטיס ממגע גירויית, אטופיק דרמטיטיס (19%), דרמטיטיס סבוראית, רוזציאה עינית. לעיתים שילוב של מספר גורמים.

📝 אנמנזה

משך התלונות. גרד, צריבה, יובש. שימוש בתכשירים סביב העיניים (קוסמטיקה, קרמים, טיפות עיניים). חשיפה תעסוקתית. רקע אטופי. רוזציאה. שינוי תכשירים לאחרונה.

🔍 בדיקה

אריתמה, בצקת, קשקש של העפעפיים. ליכניפיקציה (כרוני). מעורבות שולי העפעף (בלפריטיס). בדיקת פנים (רוזציאה, סבוריאה). בדיקת ידיים (ACD, AD).

📋 סיכום

דרמטיטיס של העפעפיים - ___ (ממגע אלרגית / גירויית / אטופיק / סבוראית / רוזציאה עינית).

💊 המלצות

- טיפול מקומי בסטרואיד חלש (Hydrocortisone 1% או Aflumycin) למשך שבוע-שבועיים, ומעבר לטיפול אחזקתי ב-Protopic (Tacrolimus 0.03%) פעם ביום. הימנעות מתכשירים חשודים סביב העיניים. שימון העור סביב העיניים.

- הפניה לתבחיני מטלית במרפאות חוץ לזיהוי אלרגן (בחשד ל-ACD).

- ביקורת בהעדר הטבה.

- Airborne contact dermatitis: אלרגנים נישאים באוויר (fragrances, volatile chemicals) — bilateral eyelid involvement, distribution ב-exposed areas. Nail polish allergens (tosylamide/formaldehyde resin) — נגיעה בעיניים → eczema, בעוד הציפורניים עצמן ללא סימנים! DDx: atopic dermatitis (Hertoghe sign — loss of lateral eyebrows), seborrheic dermatitis, contact urticaria.

- TCI preferred over TCS: עור עפעפיים דק מאוד (0.55 מ"מ) → סיכון מוגבר ל-skin atrophy, glaucoma, cataracts מ-TCS. Tacrolimus 0.03% oint x1-2/d או Pimecrolimus 1% cream — first-line maintenance. Short bursts of mild TCS (Hydrocortisone 1%) — ל-acute flares בלבד, מקסימום 1-2 שבועות. Patch testing — חובה ב-chronic/recurrent eyelid dermatitis.

⚛ מרשם

Topical AFLUMYCIN (Flumetasone + Clioquinol) Cream x2/d to eyelids for 7-14 days - 1OP

Topical PROTOPIC (Tacrolimus) 0.03% Ointment x1/d to eyelids for maintenance - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמטיטיס של העפעפיים: אריתמה, בצקת וקשקשים על העפעפיים. הגורמים השכיחים כוללים אטופיק דרמטיטיס, דרמטיטיס ממגע (קוסמטיקה, מטפלי ציפורניים), ודרמטיטיס סבוריאית.

Credit: ViriatoLusitano | CC0 | Wikimedia Commons

21Diaper Dermatitis

▲

דרמטיטיס חיתולים - מצב שכיח בינקות. באבחנה מבדלת: פסוריאזיס, אימפטיגו בולוזי, סטרפטוקוק פריאנלי.

📝 אנמנזה

גיל. משך התפרחת. תדירות החלפת חיתולים. שימוש במגבונים/משחות. שלשולים. טיפולים קודמים. תפרחת באזורים נוספים.

🔍 בדיקה

מורפולוגיה ופיזור: גירויית - אריתמה בשטחים קמורים עם sparing של קפלים. קנדידיאזיס - אודם בוהק המערב קפלים עם פפולות/פוסטולות לוויניות. סבוראית - גוון סלמון עם נגעים אובאלים. בדיקת אזורים נוספים (קרקפת, פנים).

📋 סיכום

דרמטיטיס חיתולים מסוג ___ (גירויית / קנדידיאזיס / סבוראית).

💊 המלצות

- הנחיות כלליות: החלפת חיתולים תדירה (6-8 פעמים ביום). שטיפה עדינה במים - הימנעות משימוש במגבונים. אוורור האזור במהלך היום.

- שימוש נדיב במשחת החתלה (barrier cream) בכל החלפה - Zinc oxide paste (Baby Paste), Inotiol, או Petrolatum.

- בחשד לזיהום קנדידלי (satellite papules/pustules, מעורבות קפלים): Clotrimazole 1% cream x2/d. DDx: psoriasis (Napkin psoriasis - well-demarcated plaques), Langerhans cell histiocytosis (petechiae, erosions, non-responsive), seborrheic dermatitis.

- ביקורת בהעדר הטבה תוך שבוע-שבועיים.

⚛ מרשם

Topical HYDROCORTISONE 1% Cream x2/d to affected area - 1OP

Topical BACTROBAN (Mupirocin) 2% Ointment x2/d (for secondary infection) - 1OP

Topical CLOTRIMAZOLE 1% Cream x2/d (for candidiasis) - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמטיטיס איריטטיבית של אזור החיתול: אריתמה מפושטת באזור החיתול עם מעורבות הקפלים. ממצא אופייני לדרמטיטיס איריטטיבית מחיכוך ולחות, לעתים עם זיהום קנדידה משני.

Credit: Dailyboth | CC0 | Wikimedia Commons

📑 טיפול לפי מצב

דרמטיטיס ממגע גירויית

מאפיינים: הסוג השכיח ביותר. אריתמה בשטחים הקמורים (עם sparing של קפלים עמוקים).

טיפול: משחת מחסום (Baby Paste, Inotiol) בכל החלפת חיתול. בנגעים דלקתיים - Hydrocortisone 1% פעמיים ביום למשך שבוע לסירוגין עם Bactroban.

קנדידיאזיס

מאפיינים: אודם בוהק (beefy red) המערב את הקפלים, פפולות ופוסטולות לוויניות (satellite lesions).

טיפול: Clotrimazole 1% cream פעמיים ביום למשך שבועיים. שילוב עם משחת מחסום. במקרים עמידים - Nystatin cream.

דרמטיטיס סבוראית

מאפיינים: גוון סלמון עם נגעים אובאלים מוגדרים, קשקוש שומני. לעיתים מעורבות קרקפת ופנים.

טיפול: Hydrocortisone 1% פעמיים ביום. בחשד למרכיב פטרייתי - שילוב Clotrimazole.

22Urticarial Dermatitis

▲

Urticarial Dermatitis - דרמטוזה נפרדת המאופיינת בפפולות ופלאקים אורטיקריאליים מתמשכים (>24 שעות, בניגוד לאורטיקריה קלאסית). היסטופתולוגיה מדגימה dermal hypersensitivity reaction. שכיחה יותר בקשישים. אבחנה מבדלת חשובה: Bullous Pemphigoid פרהבולוזי, אורטיקריה כרונית, drug eruption.

📝 אנמנזה

משך התפרחת. גרד (עז). משך הנגעים הבודדים (>24 שעות - מבדיל מאורטיקריה). תרופות חדשות. תסמינים סיסטמיים. גיל (>60 מעלה חשד ל-BP פרהבולוזי).

🔍 בדיקה

פפולות ופלאקים אורטיקריאליים אריתמיים, לעיתים עם אקסקוריאציות. ללא שלפוחיות (פרהבולוזי). מתמשכים >24 שעות (סמן את הנגע לבדיקה). ניקולסקי שלילי.

📋 סיכום

מתאים ל-Urticarial Dermatitis.

💊 המלצות

- ביופסיה להיסטופתולוגיה + DIF (שלילת BP פרהבולוזי).

- מעבדה: ס"ד עם אאוזינופילים, נוגדני BP180/BP230 (anti-BP180, anti-BP230 ELISA).

- טיפול: סטרואידים טופיקלים חזקים (Clobetasol, Betacorten). אנטיהיסטמינים.

- במקרים עמידים: Dapsone, NB-UVB, סטרואידים סיסטמיים קצרים.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

Topical DERMOVATE (Clobetasol) 0.05% Cream x2/d to affected areas - 1OP

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d to affected areas - 1OP

PO CETIRIZINE 10mg x1/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

ליכן סימפלקס כרוניקוס (נוירודרמטיטיס): פלאק מוגדר היטב עם ליכניפיקציה בולטת (עיבוי העור והבלטת קווי העור). נגרם מגרד וגירוד כרוניים. ממצא אופייני לנגע מקומי יחיד.

Credit: Mohammad2018 | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

23Vulvar Dermatoses

▲

מחלות עור של הוולוה - כוללות מגוון רחב של מצבים. דרוש בירור מדוקדק כולל ביופסיה.

📝 אנמנזה

גרד, כאב, צריבה, דיספרוניה. משך. הפרשה. שימוש בתכשירים מקומיים (סבונים, מגבונים, קרמים). שינויים במחזור (מנופאוזה). טיפולים קודמים. היסטוריה של מחלות עור (LP, LS, psoriasis).

🔍 בדיקה

בדיקה מדוקדקת של הוולוה: LS - אטרופיה, לבנון (porcelain-white), purpura, fusion labia minora. LP - ארוזיות, glazed erythema, Wickham striae. LSC - ליכניפיקציה, אקסקוריאציות. בדיקת perianum, ריריות הפה, עור כללי.

📋 סיכום

ממצא וולוארי המתאים ל-___ (LS / LP / LSC / דרמטיטיס ממגע / פסוריאזיס).

💊 המלצות

- ביופסיה (שלילת VIN/ממאירות) - חובה בנגע חשוד, אסימטרי, או שאינו מגיב לטיפול.

- Lichen Sclerosus (אם רלוונטי): פרוטוקול Clobetasol 0.05% oint - x1/d למשך 4 שבועות, x1/alternate day 4 שבועות, x2/week 4 שבועות, ואז אחזקה x1-2/week ארוכת טווח. מעקב שנתי חובה (סיכון SCC 5%). Lichen Planus vulvaris: Tacrolimus 0.1% oint כקו ראשון.

- הנחיות טיפוח כלליות: רחצה במים בלבד, הימנעות מסבונים/מגבונים/בושם באזור. לבישת תחתונים מכותנה. שימון העור (וזלין, שמן קוקוס).

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

Topical DERMOVATE (Clobetasol) 0.05% Ointment per protocol - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמטוזות של הפות: מגוון מצבים עוריים באזור הפות כולל ליכן סקלרוזוס (אטרופיה ולבנוניות), ליכן פלאנוס (ששחקנים סגולים) ודרמטיטיס ממגע.

DermNet NZ - Vulval Dermatoses (CC BY-NC-ND 4.0 © DermNet New Zealand)

📑 טיפול לפי מצב

Lichen Sclerosus (LS)

מאפיינים: השכיח ביותר. אטרופיה, לבנון (porcelain-white), purpura, הידבקות שפתי הפות.

טיפול: Clobetasol 0.05% ointment - פרוטוקול הפחתה: יומי x4 שבועות, יום כן יום לא x4 שבועות, פעמיים בשבוע לאחזקה ארוכת טווח.

מעקב: בדיקה כל 6-12 חודשים. סיכון מוגבר ל-SCC וולוארי (3-5%) - ביופסיה מכל נגע חשוד.

Lichen Planus ארוזיבי

מאפיינים: ארוזיות כואבות, glazed erythema, Wickham striae. לעיתים מעורבות ריריות הפה ו-vulvovaginal-gingival syndrome.

טיפול: Clobetasol 0.05% ointment ו/או Tacrolimus 0.1% ointment. בנגעים ואגינליים - ovules סטרואידיים.

מעקב: מעקב הדוק. במקרים עמידים - שקילת טיפול סיסטמי (Methotrexate, Mycophenolate).

Lichen Simplex Chronicus (LSC)

מאפיינים: ליכניפיקציה ואקסקוריאציות על רקע גרד כרוני. לעיתים משני למחלת עור אחרת.

טיפול: שבירת מעגל הגרד - סטרואידים טופיקלים חזקים (Betamethasone), אנטיהיסטמינים בלילה. שימון נדיב.

בירור: יש לשלול מחלת עור בסיסית (LS, LP, דרמטיטיס ממגע).

דרמטיטיס ממגע / פסוריאזיס

מאפיינים: דרמטיטיס ממגע - אריתמה וגרד באזור, קשר לאלרגנים (מגבונים, סבונים, קרמים). פסוריאזיס - פלאקים אדומים מוגדרים, ייתכנו נגעים במקומות נוספים.

טיפול: דרמטיטיס ממגע - הימנעות מאלרגנים, סטרואידים טופיקלים חלשים. פסוריאזיס - Betamethasone או Tacrolimus.

בירור: הפניה לתבחיני מטלית בחשד ל-ACD.

24Urticaria - Acute

▲

אורטיקריה חריפה (עד 6 שבועות) מתייצגת ברבדים בצקתיים אריתמיים מגרדים (wheals) שכל נגע חולף תוך 24 שעות. נגרמת על ידי הפעלת תאי מאסט עוריים. גורמים שכיחים: זיהומים, תרופות (NSAIDs, אנטיביוטיקות), מזון ואלרגנים. רוב המקרים אידיופתיים.

📝 אנמנזה

פניה בשל תפרחת מגרדת במראה סרפדנית שהופיעה לפני מספר ימים. מדווח על נגעים בודדים הנעלמים תוך שעות וחוזרים במקומות אחרים בגוף. ללא קושי בנשימה, בליעה או תחושת מחנק, ללא נפיחות בשפתיים או בעפעפיים. ללא חום. לגבי חשיפות וגורמים אפשריים: ללא נטילת תרופות חדשות (אנטיביוטיקה, NSAIDs, משככי כאבים), ללא מזונות חדשים. מדווח / לא מדווח על זיהום אחרון (דרכי נשימה עליונות, שלשול). ללא אנמנזה של אירועי אנגיואדמה בעבר.

🔍 בדיקה

על פני גו, גפיים - רבדים אריתמיים בצקתיים מתוחמים, מחווירים בלחיצה, אינם חמים או רגישים למגע. חלקם בצורות שונות ומתמזגים. ללא אנגיואדמה. ללא מעורבות ריריות. ק"ל במ"פ.

📋 סיכום

אורטיקריה חריפה.

💊 המלצות

- הגורם השכיח ביותר לאורטיקריה חריפה הוא זיהומי (ויראלי בעיקר, גם חיידקי). סיבות נוספות: תרופות, מזון (בעיקר בילדים). יש להימנע מטריגרים מחמירים: תרופות ממשפחת ה-NSAIDs (אדביל, נורופן), אספירין, מעכבי ACE, אופייטים (כולל קודאין בתרופות שיעול) ואלכוהול.

- טיפול ב-Bilastine 20 מ"ג פעם ביום (על בטן ריקה). ניתן להעלות עד 4 פעמים ביום (2 בוקר, 2 ערב) באם ללא הטבה.

- באם תפרחת מפושטת - טיפול ב-Prednisone 40 מ"ג פעם ביום למשך 5 ימים + Famotidine 40 מ"ג פעם ביום.

- בכל החמרה (קושי בנשימה, תחושת מחנק, שינוי בהכרה) - יש לפנות מיידית לטיפול רפואי.

- אין צורך בבירור מעבדתי באורטיקריה חריפה הנמשכת פחות מ-6 שבועות (EAACI guideline). בירור אלרגי (prick tests/IgE) רק בחשד ספציפי למזון או תרופה. ביקורת באם המשך התלקחויות למעלה מ-6 שבועות - בהתאם שקילת בירור לאורטיקריה כרונית.

⚛ מרשם

PO BILASTINE 20 mg x1/d (up to x4/d) - 1OP

PO PREDNISONE 40 mg x1/d for 5 days (if severe) - 1OP

PO FAMOTIDINE 40 mg x1/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

אורטיקריה חריפה: רבדים בצקתיים אריתמיים (wheals) מפושטים על הגו. הנגעים מחווירים בלחיצה וכל נגע בודד חולף תוך 24 שעות. מראה אופייני לתגובה סרפדנית חריפה.

Credit: Allergyresearch / ECARF | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

25Urticaria - Chronic

▲

אורטיקריה כרונית (מעל 6 שבועות) - ברוב המקרים אידיופתית (CSU). דורשת בירור מעבדתי לשלילת גורמים נסתרים. טיפול עיקרי באנטיהיסטמינים לא-סדטיבים במינון גבוה. קו שני - Omalizumab (Xolair).

📝 אנמנזה

פניה בשל תפרחת סרפדנית חוזרת ונשנית מזה למעלה מ-6 שבועות. מדווח על נגעים מגרדים, כאשר כל נגע בודד נעלם תוך 24 שעות. ללא זיהוי טריגר ברור למרות ניסיון לאיתור גורמים. ללא קושי בנשימה או אנגיואדמה. ללא הזעות לילה, ירידה במשקל, חום או תסמינים מערכתיים אחרים. ללא נטילת תרופות חדשות (NSAIDs, מעכבי ACE). ללא מחלות רקע ידועות (תריס, אוטואימוניות).

🔍 בדיקה

על פני גו וגפיים - רבדים אריתמיים בצקתיים מפושטים. מחווירים בלחיצה. כל נגע בודד חולף תוך פחות מ-24 שעות. ללא אנגיואדמה. UAS7 ~ 25.

📋 סיכום

אורטיקריה כרונית ספונטנית (CSU).

💊 המלצות

- הימנעות מטריגרים מחמירים - NSAIDs, אספירין, מעכבי ACE, אופייטים, אלכוהול.

- מעקב חומרה ע"פ UAS7 (Urticaria Activity Score): ציון יומי של wheals (0-3) + גרד (0-3) x 7 ימים. 0=שליטה מלאה, 1-6=controlled, 7-15=mild, 16-27=moderate, 28-42=severe. יעד טיפולי: UAS7 ≤6.

- טיפול לפי אלגוריתם EAACI/GA²LEN: Step 1: sgAH (Bilastine/Cetirizine/Fexofenadine) x1/d. Step 2: sgAH up to x4 dose. Step 3: Omalizumab. Step 4: Cyclosporine. טיפול ב-Bilastine במינון עולה עד 80 מ"ג ביום על בטן ריקה.

- מומלץ על השלמת בירור הכולל: ס"ד, כימיה, שקיעת דם, שתן כללית, תפקודי תריס (TSH, FT4), נוגדנים לתריס (Anti-TPO, Anti-thyroglobulin), ANA, C3, C4, PEP, סרולוגיות (HBV, HCV, HIV), ASLO, משטח גרון, צואה לפרזיטים, דם סמוי, PPD/קוונטיפרון, צל"ח.

- באם ללא תגובה לאנטיהיסטמינים במינון מקסימאלי למשך 2-4 שבועות (guidelines עודכנו - לא חובה להמתין 3 חודשים) - מועמד/ת לטיפול ב-Xolair (Omalizumab) 150-300 מ"ג SC אחת ל-4 שבועות. הערכת תגובה לאחר 3-6 חודשים. בכישלון Omalizumab - Cyclosporine 3-5 מ"ג/ק"ג/יום (Step 4).

- ביקורת בעוד חודשיים עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

PO BILASTINE 20 mg x1-4/d - 1OP

SC XOLAIR (Omalizumab) 300 mg x1/4w (if refractory) - per protocol

📷 תמונה קלינית

אורטיקריה כרונית ספונטנית (CSU): רבדים בצקתיים אריתמיים חוזרים ונשנים מעל 6 שבועות. הנגעים בגדלים ובצורות שונות, ברוב המקרים ללא טריגר מזוהה. מצב הדורש טיפול ממושך באנטיהיסטמינים.

Credit: Allergyresearch / ECARF | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

26Symptomatic Dermographism

▲

דרמוגרפיזם סימפטומטי - סוג של אורטיקריה פיזיקלית אינדוצילבית. שכיח (2-5% מהאוכלוסיה). ככלל לא מערב ריריות. לרוב משתפר תוך מספר שנים. יכול להיות קשור לנטילת פניצילין או לאחר גרדת. ללא קשר למחלה סיסטמית.

📝 אנמנזה

משך התלונות. גרד. קשר לגירוי מכני (חיכוך, לחץ בגדים, גירוד). טריגרים מחמירים. תרופות. היסטוריה של זיהומים אחרונים (כולל גרדת).

🔍 בדיקה

דרמוגרפיזם חיובי - הופעת רבד אריתמי-ורוד בצקתי בשפשוף העור. אקסקוריאציות ליניאריות. קרום הלחמיות וריריות - במ"פ. ציפורניים - במ"פ.

📋 סיכום

מתאים ל-Symptomatic Dermographism.

💊 המלצות

- דרמוגרפיזם סימפטומטי הוא הצורה השכיחה ביותר של אורטיקריה פיזיקלית (שכיחות 5% מהאוכלוסייה). צורות נוספות: Cold urticaria (ice cube test), Solar urticaria, Delayed pressure urticaria, Cholinergic urticaria (exercise/heat), Aquagenic urticaria. Threshold testing (dermographometer) לקביעת חומרת המחלה. הימנעות מגרד ומגירוי מכני של העור.

- טיפול באנטיהיסטמינים: Bilastine 20 מ"ג פעם ביום (ניתן להעלות עד פי 4 בהעדר הטבה). יש ליטול על בטן ריקה. שימון העור באופן סדיר.

- ביקורת בהעדר הטבה.

- Simple dermographism — 5% מהאוכלוסייה, אסימפטומטי, לא דורש טיפול. Symptomatic dermographism — wheals + pruritus minutes after friction, טיפול: 2nd-gen antihistamines (up-titling x4: cetirizine 40 מ"ג/יום, bilastine 80 מ"ג/יום). Omalizumab (anti-IgE) — ב-refractory, off-label, efficacy data from case series.

- Delayed Pressure Urticaria (DPU): deep painful swelling 4-6 שעות אחרי sustained pressure (ישיבה ממושכת, נשיאת שקיות). DDx: angioedema, cellulitis. עמיד ל-antihistamines — dapsone, omalizumab, or low-dose corticosteroids ב-flares. Vibratory urticaria — ADGRE2 mutation. Cholinergic urticaria — DDx חשוב: micro-wheals (<5 מ"מ) post-exercise/heat/sweating.

⚛ מרשם

PO Bilastine 20mg x1-4/d on empty stomach - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמוגרפיזם סימפטומטי: הופעת רבדים בצקתיים ליניאריים לאחר שפשוף או גירוד מכני של העור ("כתיבה על העור"). ממצא אופייני לאורטיקריה פיזיקלית - הסוג השכיח ביותר של אורטיקריה אינדוצילבית.

Credit: Mysid | Public Domain | Wikimedia Commons

27Angioedema

▲

אנגיואדמה - בצקת תת-עורית או תת-רירית. יכולה להיות אלרגית, תרופתית (מעכבי ACE), תורשתית (HAE - חסר C1 esterase inhibitor) או אידיופתית. במקרים חמורים עלולה לסכן חיים עקב מעורבות דרכי אוויר.

📝 אנמנזה

משך ומיקום הבצקת. חשיפה לטריגרים (מזון, תרופות, עקיצות). רשימת תרופות - במיוחד מעכבי ACE, NSAIDs, אספירין, אופייטים. אפיזודות קודמות. היסטוריה משפחתית של אנגיואדמה. כאבי בטן נלווים (HAE). קשיי נשימה.

🔍 בדיקה

בצקת מתוחמת לא-גרדנית של העור או הריריות. מיקום שכיח: שפתיים, עפעפיים, לשון, גפיים, גניטליה. הערכת דרכי אוויר. בדיקת עור לאורטיקריה נלווית.

📋 סיכום

אנגיואדמה - בירור.

💊 המלצות

- יש להימנע ממעכבי ACE, NSAIDs, אספירין ואופייטים המחמירים אורטיקריה ואנגיואדמה. השלמת בירור: רמות C3, C4, ANA, TSH, נוגדני TPO.

- אם C4 נמוך - יש להשלים רמה ותפקוד C1 esterase inhibitor. HAE Type I (85%): C1-INH level ↓ + function ↓. HAE Type II (15%): C1-INH level normal/↑ + function ↓. Acquired AE: C1q ↓ (DDx from HAE).

- טיפול באנטיהיסטמינים: Bilastine 20 מ"ג פעם ביום (ניתן להעלות עד פי 4).

- בכל החמרה (קושי בנשימה, תחושת מחנק, שינוי בהכרה, כאבי בטן) - פנייה דחופה למיון. ב-HAE מאושר: טיפול on-demand: Icatibant (Firazyr) 30 מ"ג SC, או C1-INH concentrate (Berinert) IV. פרופילקסיס ארוך-טווח: Lanadelumab (Takhzyro) 300 מ"ג SC כל שבועיים, או Berotralstat (Orladeyo) 150 מ"ג PO x1/d.

- ACEi-induced angioedema: הפסקת ACEi (חובה, לא להחליף ל-ARB אלא אם ברור שלא ACEi-related). אנגיואדמה עלולה להופיע גם שנים לאחר תחילת הטיפול. אנטיהיסטמינים לא יעילים (bradykinin-mediated). Icatibant יעיל.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

PO Bilastine 20mg x1-4/d on empty stomach - 1OP

📷 תמונה קלינית

אנגיואדמה: בצקת תת-עורית מתוחמת של השפתיים. הנפיחות אינה גרדנית אלא לוחצת ומתפתחת במהירות. עלולה לערב שפתיים, עפעפיים, לשון, גניטליה וגפיים. מעורבות דרכי אוויר מצריכה טיפול דחוף.

Credit: James Heilman, MD | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

28Impetigo

▲

אימפטיגו הוא זיהום עור שטחי חיידקי (Staphylococcus aureus, β-hemolytic Streptococcus). שכיח בילדים. שני סוגים: non-bullous (הנפוץ - גלדים דבשיים) ו-bullous (שלפוחיות על רקע עור תקין, מגע S. aureus). מדבק מאוד במגע ישיר.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת פצעים עם גלדים צהבהבים סביב הפה והאף מזה מספר ימים (הורה מדווח על ילד). הנגעים התחילו כשלפוחית קטנה שהתפתחה לגלד. מדווח על ילדים נוספים בסביבה עם ביטויים דומים. ללא חום. ללא כאב משמעותי. ללא מעורבות של אזורים נוספים בגוף.

🔍 בדיקה

סביב הפה והאף - ארוזיות מכוסות בגלדים דבשיים (honey-colored crusts) על רקע אריתמי. ללא מעורבות עמוקה. ללא לימפדנופתיה.

📋 סיכום

מתאים לאימפטיגו.

💊 המלצות

- במחלה מוגבלת - טיפול מקומי: משחת Mupirocin (Bactroban) 3 פעמים ביום למשך 5-7 ימים, או משחת Fusidic acid (Fucidin) 3 פעמים ביום. לחלופין: Retapamulin 1% פעמיים ביום למשך 5 ימים.

- במחלה נרחבת - טיפול אנטיביוטי פומי: Cephalexin 25-50 מ"ג/ק"ג/יום ב-3-4 מנות למשך 7 ימים. בחשד ל-MRSA: TMP-SMX 160/800 מ"ג פעמיים ביום, או Clindamycin 300 מ"ג 3 פעמים ביום.

- שטיפה עדינה של הגלדים עם מים פושרים וסבון לפני מריחת המשחה. יש להקפיד על היגיינת ידיים, מגבת אישית. הימנעות ממגע קרוב עד 48 שעות מתחילת הטיפול.

- רחצה עם סבון אנטיבקטריאלי (Septal Scrub / Dermax) לכלל בני הבית. בזיהומים חוזרים: דקולוניזציה עם Mupirocin אינטרנזלי פעמיים ביום x5 ימים + אמבטיות Chlorhexidine למשך שבוע.

- ביקורת בעוד שבוע אם אין שיפור.

⚛ מרשם

Topical MUPIROCIN (BACTROBAN) 2% Oint x3/d for 5-7 days - 1OP

Topical FUSIDIC ACID (FUCIDIN) 2% Crm x3/d for 7 days - 1OP

PO CEPHALEXIN (CEFORAL) 25-50 mg/kg/d divided x3-4/d for 7 days - 1OP

PO TMP-SMX (RESPRIM) 160/800mg x2/d for 7 days (if MRSA suspected) - 1OP

📷 תמונה קלינית

אימפטיגו: גלדים דבשיים (honey-colored crusts) על רקע אריתמי סביב הפה והאף. ממצא אופייני לזיהום עור שטחי של S. aureus או β-hemolytic Streptococcus. מדבק מאוד במגע ישיר.

Credit: Ahmedsantos | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

29Cellulitis / Erysipelas

▲

צלוליטיס היא דלקת חריפה של העור והרקמה התת-עורית, לרוב חיידקית (Group A Streptococcus, Staphylococcus aureus). אריזיפלס מערבת דרמיס שטחי יותר עם גבולות מוגדרים. גורמי סיכון: שער כניסה (פצע, טינאת רגליים, כיב), בצקת לימפטית, השמנה, סכרת.

📝 אנמנזה

פניה בשל אדמומיות, נפיחות וכאב בשוק/רגל מזה מספר ימים, עם נטייה להתפשטות. מדווח על חום. לגבי שער כניסה: קיים פצע / חתך / פטרת בין אצבעות הרגליים. ללא / קיימות אפיזודות קודמות של צלוליטיס. ללא סכרת ידועה. ללא בצקות כרוניות בגפיים התחתונות. ללא פציעה חודרת.

🔍 בדיקה

בשוק/רגל - טלאי אריתמי חם ורגיש למגע, בצקתי, עם גבולות לא חדים (צלוליטיס) / חדים ומורמים (אריזיפלס). ללא פלוקטואנציה. ללא קרפיטוס. חום X מ"צ. בין אצבעות הרגליים - טיניאה/מצרציה כשער כניסה.

📋 סיכום

תמונה קלינית המתאימה לצלוליטיס/אריזיפלס בשוק.

💊 המלצות

- צלוליטיס לא-מוגלתית (Non-purulent): Cephalexin (Ceforal) 500 מ"ג 4 פעמים ביום למשך 10 ימים. ברגישות לצפלוספורינים - Clindamycin 300 מ"ג 3 פעמים ביום.

- צלוליטיס מוגלתית (Purulent/abscess): I&D + תרבית. אנטיביוטיקה עם כיסוי MRSA: TMP-SMX 160/800 מ"ג x2/d או Doxycycline 100 מ"ג x2/d למשך 7-10 ימים.

- מנוחה עם הרמת הרגל מעל גובה הלב. לסמן את גבולות האריתמה בעט כדי לעקוב אחר התקדמות/נסיגה.

- טיפול בשער הכניסה - טיפול בטיניאה בין אצבעות אם קיימת. סנפלינג של חתכים/שריטות.

- קריטריונים לאשפוז (Eron III-IV): חום >38.5, טכיקרדיה, היפוטנשן, מעורבות עמוקה (fasciitis?), חסר חיסוני, כשל בטיפול פומי לאחר 48 שעות. טיפול IV: Cefazolin או Clindamycin.

- בצלוליטיס חוזרת (>2 אפיזודות בשנה) - שקילת טיפול מניעתי: Penicillin V 250 מ"ג פעמיים ביום, או Erythromycin 250 מ"ג פעם ביום.

- ביקורת בעוד 48-72 שעות לוודא הטבה. מעבדה: ס"ד + דיפרנשיאל, CRP. בחשד ל-DVT: דופלקס ורידי.

⚛ מרשם

PO CEPHALEXIN (CEFORAL) 500mg x4/d for 10 days - 1OP

PO CLINDAMYCIN 300mg x3/d for 10 days - 1OP

PO TMP-SMX (RESPRIM) 160/800mg x2/d for 7-10 days (purulent/MRSA) - 1OP

PO DOXYCYCLINE 100mg x2/d for 7-10 days (purulent/MRSA alt.) - 1OP

PO PENICILLIN V 250mg x2/d (prophylaxis) - 1OP

PO ERYTHROMYCIN 250mg x1/d (prophylaxis) - 1OP

📷 תמונה קלינית

צלוליטיס של השוק וכף הרגל: אריתמה מפושטת, בצקת וחום מקומי. הגבולות אינם חדים (בשונה מאריזיפלס שם הגבולות מורמים וחדים). דלקת חריפה של העור והרקמה התת-עורית, לרוב על רקע GAS או S. aureus.

Credit: cbinrva | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

30Folliculitis

▲

פוליקוליטיס היא דלקת של זקיקי השיער, לרוב חיידקית (Staphylococcus aureus), אך יכולה להיגרם גם מפטריות (Pityrosporum/Malassezia), גרם-שליליים, או להיות אבקטריאלית. שכיחה באזורי חיכוך ולחות, ובמקרים של גילוח, חסימת זקיקים או דיכוי חיסוני.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת פצעונים אדומים סביב שורשי שערות באזור הגו/ירכיים/עכוז/זקן מזה מספר שבועות. מדווח על גרד קל ורגישות מקומית. ללא טיפול אנטיביוטי ממושך בתקופה האחרונה. ללא סכרת או דיכוי חיסוני. ללא חום. ללא החמרה לאחר גילוח. ללא שימוש בבריכות ג'קוזי (שלילת hot tub folliculitis).

🔍 בדיקה

פפולות ופוסטולות פוליקולריות אריתמיות באזור הגו/ירכיים/עכוז. חלק מהנגעים עם שערה מרכזית. ללא פלוקטואנציה. ללא לימפדנופתיה אזורית.

📋 סיכום

מתאים לפוליקוליטיס.

💊 המלצות

- שמירה על ניקיון האזור עם שטיפה בתרחיץ Chlorhexidine (היביטן) פעם ביום.

- מקומית - קרם Fusidic acid (Fucidin) פעמיים ביום למשך 10 ימים.

- לחלופין - ג'ל Clindamycin 1% (Zindaclin) פעם ביום. הימנעות מגילוח באזור המעורב עד לשקיעת הדלקת. לבישת בגדים רפויים ומאווררים.

- בפוליקוליטיס נרחבת או חוזרת - טיפול אנטיביוטי פומי: Cephalexin 500 מ"ג פעמיים ביום למשך 10 ימים.

- בחשד לפוליקוליטיס פיטירוספורום (Pityrosporum) - רמז: פפולות מונומורפיות בגו/כתפיים ללא קומדונים, גרד, מחמירה בזיעה. טיפול: שמפו Ketoconazole 2% כתרחיץ גוף 5 דקות ביום למשך שבועיים, עם/בלי Itraconazole 200 מ"ג ליום למשך שבועיים.

- Hot tub folliculitis (Pseudomonas): פפולות/פוסטולות בגו ואזורים מכוסים בבגד ים, 1-4 ימים אחרי חשיפה למים חמים. ברוב המקרים חולפת ספונטנית. במקרים קשים: Ciprofloxacin.

- Gram-negative folliculitis: בפנים לאחר טיפול ממושך באנטיביוטיקות לאקנה. תרבית חיונית. טיפול: Isotretinoin או אנטיביוטיקה ייעודית.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

Topical FUSIDIC ACID (FUCIDIN) 2% Crm x2/d for 10 days - 1OP

Topical CLINDAMYCIN 1% Gel (ZINDACLIN) x1/d for 10 days - 1OP

PO CEPHALEXIN 500mg x2/d for 10 days - 1OP

Topical KETOCONAZOLE 2% Shampoo as body wash x1/d for 14 days - 1OP

PO ITRACONAZOLE 200mg x1/d for 14 days - 1OP

📷 תמונה קלינית

פוליקוליטיס: פפולות ופוסטולות קטנות סביב שורשי שערות (perifollicular). חלק מהנגעים עם שערה מרכזית. זיהום שטחי של זקיקי השיער, לרוב על רקע S. aureus.

Credit: Vivvid | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

31Erythrasma

▲

זיהום עור שטחי של Corynebacterium minutissimum. מתבטא בטלאים חומים-אדמדמים עם קשקש עדין באזורי קפלים (מפשעות, בתי שחי, בין אצבעות). אבחנה: Wood's lamp - זוהר אלמוגי (coral-red) אופייני עקב ייצור פורפירינים. חשוב להבדיל מטיניאה ואינטרטריגו.

📝 אנמנזה

פניה בשל כתמים חומים-אדמדמים באזור המפשעות ו/או בתי השחי, מזה מספר שבועות עד חודשים. מדווח על גרד קל ללא כאב. ללא החמרה לאחר פעילות גופנית או הזעה. ללא סכרת ידועה. ללא דיכוי חיסוני. ללא מגעים עם תלונות דומות.

🔍 בדיקה

במפשעות/בתי שחי - טלאים חומים-אדמדמים עם גבולות מוגדרים וקשקש עדין. Wood's lamp - זוהר אלמוגי (coral-red fluorescence).

📋 סיכום

ממצא קליני ו-Wood's lamp המתאים לאריתרזמה.

💊 המלצות

- טיפול מקומי - קרם Fusidic acid (Fucidin) פעמיים ביום למשך שבועיים, או תמיסת Clindamycin 1% פעמיים ביום. לחלופין (או בנוסף) - קרם Miconazole פעמיים ביום.

- בזיהום נרחב - Erythromycin 250 מ"ג 4 פעמים ביום למשך שבועיים. שמירה על ייבוש אזורי קפלים.

- Wood's lamp: פלואורסצנציה coral-red (coproporphyrin III מ-Corynebacterium minutissimum) — פתוגנומוני. ⚠️ רחצה לפני בדיקה עלולה לשטוף את הפורפירין ולתת תוצאה שלילית כוזבת.

- DDx: tinea cruris (KOH+ עם hyphae, גבול מורם פעיל), inverse psoriasis (plaques מבריקות, Auspitz sign), candidal intertrigo (satellite pustules). Erythrasma שכיח בסוכרתיים ובהשמנת יתר — בדיקת HbA1c ושקילת סקר מטבולי.

⚛ מרשם

Topical FUSIDIC ACID (FUCIDIN) 2% Crm x2/d for 14 days - 1OP

Topical CLINDAMYCIN 1% Sol x2/d for 14 days - 1OP

Topical MICONAZOLE Crm x2/d for 14 days - 1OP

PO ERYTHROMYCIN 250mg x4/d for 14 days - 1OP

📷 תמונה קלינית

אריתרזמה: טלאים חומים-אדמדמים עם גבולות מוגדרים וקשקש עדין באזורי קפלים. נגרם על ידי Corynebacterium minutissimum. בבדיקת Wood's lamp נצפה זוהר אלמוגי (coral-red).

Credit: Mohammad2018 | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

32Pitted Keratolysis

▲

זיהום עור שטחי של כפות הרגליים הנגרם ע"י קורינבקטריות (C. minutissimum, Kytococcus sedentarius). מתבטא בשקעים (pits) קטנים בשכבת הקרנין של כפות הרגליים, בעיקר באזורי נשיאת משקל. קשור להזעה מוגברת ונעליים סגורות. ריח רגליים בולט.

📝 אנמנזה

פניה בשל ריח רגליים חזק והזעה מוגברת שאינם חולפים למרות שמירה על היגיינה. מדווח על נעילת נעליים סגורות לשעות ממושכות (עבודה / צבא). ללא כאב. ללא גרד משמעותי. ללא שינויים בין הבהונות (שלילת טיניאה חופפת). ללא סכרת ידועה.

🔍 בדיקה

בכפות הרגליים, באזורי נשיאת משקל - שקעים רדודים (pits) רבים בקרנין, בקוטר 1-3 מ"מ. לעיתים מתמזגים לשקעים גדולים יותר. מצרציה. ריח.

📋 סיכום

מתאים ל-Pitted Keratolysis.

💊 המלצות

- טיפול מקומי - תמיסת/ג'ל Erythromycin 2% (Acnetrim) פעמיים ביום, או ג'ל Clindamycin 1% (Zindaclin) פעם ביום, למשך 2-4 שבועות.

- הפחתת הזעה - אבקת טלק, ניגוב רגליים היטב לאחר רחצה. נעילת נעליים פתוחות ככל הניתן. גרבי כותנה, החלפה יומית.

- במקרה של הזעת יתר - שקילת תמיסת Aluminum Chloride 20% (Perspirex) בערב.

- פתוגנזה: Corynebacterium species (גם Kytococcus, Dermatophilus) — מפרישים protease שמפרק קרטין ויוצר "craters" אופייניים בכרית כף הרגל. ריח רע (bromhidrosis) אופייני מאוד.

- טיפול משולב מומלץ: אנטיביוטיקה טופיקלית (erythromycin 2%/clindamycin 1%) + ניהול הזעה (aluminum chloride 20%) + ייבוש כפות רגליים אחרי רחצה + גרביים סינתטיות moisture-wicking + החלפת נעליים. Mupirocin 2% — חלופה יעילה. Botulinum toxin — ב-hyperhidrosis plantaris עמידה.

⚛ מרשם

Topical ERYTHROMYCIN 2% Sol (ACNETRIM) x2/d for 2-4 weeks - 1OP

Topical CLINDAMYCIN 1% Gel (ZINDACLIN) x1/d for 2-4 weeks - 1OP

Topical ALUMINUM CHLORIDE 20% (PERSPIREX) Sol x1/d at bedtime - 1OP

📷 תמונה קלינית

Pitted Keratolysis: שקעים רדודים (pits) רבים בשכבת הקרנין של כפות הרגליים, בעיקר באזורי נשיאת משקל. נגרם על ידי קורינבקטריות בסביבה לחה והזעה מוגברת. מלווה בריח רגליים בולט.

Credit: Evan Saap | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

33Pseudofolliculitis Barbae

▲

מחדירה חוזרת של שערות מגולחות לתוך העור (ingrown hair). שכיח במיוחד באוכלוסיות עם שיער מתולתל. גורם לפפולות, פוסטולות ולעיתים צלקות היפרטרופיות וקלואידים.

📝 אנמנזה

פניה בשל פצעונים חוזרים ומגרדים באזור הזקן והצוואר, המופיעים לאחר גילוח. הנגעים מלווים בגרד וכאב מקומי. לדברי המטופל/ת, משתמש/ת בתער X, מגלח/ת X פעמים בשבוע, בכיוון/נגד כיוון השיער. ניסיון קודם לשנות הרגלי גילוח ללא הטבה מספקת. ללא נטייה ידועה ליצירת צלקות קלואידיות. ללא שימוש בתכשירים מקומיים חדשים.

🔍 בדיקה

באזור הזקן והצוואר - פפולות ופוסטולות פריפוליקולריות אריתמיות, חלקן עם שערות חדורות. נגעים היפרפיגמנטרים בתר-דלקתיים. ללא צלקות קלואידיות.

📋 סיכום

מתאים ל-Pseudofolliculitis Barbae.

💊 המלצות

- שינוי הרגלי גילוח - עדיף גוזז חשמלי שמשאיר שיער באורך של 1-2 מ"מ.

- אם מגלחים בתער - לגלח בכיוון צמיחת השיער בלבד, עם סכין חד, ללא מתיחת העור.

- לפני גילוח - ריכוך השיער עם מגבת חמה ושימוש בג'ל גילוח.

- מקומית - קרם Tretinoin 0.05% (Ret-Avit) בערב למניעת חסימת זקיקים. לחלופין - קרם Eflornithine (Vaniqa) אם זמין.

- בדלקת פעילה - ג'ל Clindamycin 1% (Zindaclin) פעם ביום. לשקול הסרת שיער בלייזר כפתרון ארוך טווח. טיפול אסתטי שאינו כלול בסל הבריאות.

- ביקורת לפי הצורך.

⚛ מרשם

Topical TRETINOIN 0.05% Crm (RET-AVIT) x1/d at bedtime - 1OP

Topical CLINDAMYCIN 1% Gel (ZINDACLIN) x1/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

Pseudofolliculitis Barbae: פפולות ופוסטולות פריפוליקולריות באזור הזקן והצוואר, על רקע מחדירה חוזרת של שערות מגולחות לתוך העור (ingrown hairs). שכיח בשיער מתולתל.

Credit: Army Medical Department | Public Domain | Wikimedia Commons

34Angular Cheilitis

▲

דלקת בזוויות הפה (perlèche). גורמים שכיחים: Candida albicans, S. aureus, או שילוב שניהם. גורמי סיכון: ריור מוגבר (תותבות לא מותאמות, בעיות שיניים), חסר ברזל/B12/חומצה פולית, סכרת, דיכוי חיסוני, אטופיק דרמטיטיס.

📝 אנמנזה

פניה בשל סדקים כואבים בזוויות הפה מזה מספר שבועות. מדווח/ת על כאב בפתיחת הפה וקושי באכילה. לדברי המטופל/ת, ללא שימוש בתותבות / משתמש/ת בתותבות מזה X שנים. ללא הרגל ליקוק שפתיים. ללא סכרת ידועה. ללא ירידה במשקל או שינויים תזונתיים אחרונים. ללא תרופות חדשות.

🔍 בדיקה

בזוויות הפה דו-צדדית - אריתמה, סדקים (fissures), מצרציה וגלדים. ללא שלפוחיות (להבדיל מהרפס).

📋 סיכום

כייליטיס אנגולרית.

💊 המלצות

- טיפול משולב: קרם Miconazole (Daktarin) + Hydrocortisone 1% (לדוג' Daktacort) פעמיים ביום לזוויות הפה למשך 2-3 שבועות. לחלופין - קרם Fucidin + Nystatin פעמיים ביום. שימון השפתיים עם וזלין או שעוות דבורים.

- בירור: ס"ד, ברזל, פריטין, B12, חומצה פולית, HbA1c. טיפול בגורם - התאמת תותבות, טיפול שיניים.

- ביקורת בעוד חודש.

- אטיולוגיה: Candida albicans (השכיח), Staphylococcus aureus, או זיהום מעורב. גורמי סיכון מקומיים: שפתיים יבשות/ליקוק שפתיים, שיניים תותבות (ill-fitting dentures), חוסר שיניים → הפחתת גובה הפנים, הצטברות רוק בזוויות.

- בירור תזונתי בהישנות או מקרים עמידים: ⚠️ חוסר ברזל (ferritin, CBC), ויטמין B12, פולאט, אבץ — טיפול בחסר יכול למנוע הישנות. בילדים — שקילת אטופיק דרמטיטיס כגורם. בבוגרים עם candidiasis חוזרת — שלילת סוכרת ו-HIV.

⚛ מרשם

Topical MICONAZOLE + HYDROCORTISONE 1% Crm (DAKTACORT) x2/d for 2-3 weeks - 1OP

Topical FUSIDIC ACID (FUCIDIN) 2% Crm x2/d for 2-3 weeks - 1OP

Topical NYSTATIN Crm x2/d for 2-3 weeks - 1OP

📷 תמונה קלינית

כייליטיס אנגולרית (perlèche): אריתמה, סדקים ומצרציה בזוויות הפה. גורמים שכיחים: Candida albicans, S. aureus, או שילוב שניהם. חשוב לברר חסרים תזונתיים (ברזל, B12, חומצה פולית).

Credit: James Heilman, MD | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

35Rickettsia (Mediterranean Spotted Fever)

▲

ריקטסיה - Mediterranean Spotted Fever (MSF) הנגרם ע"י Rickettsia conorii, מועבר ע"י קרציות. שכיח בישראל ובאגן הים התיכון. אפידמיולוגיה עונתית (אביב-קיץ). טריאדה: חום, תפרחת ו-eschar (tache noire).

📝 אנמנזה

חום (פתאומי, גבוה). תפרחת (3-5 ימים לאחר החום). כאבי ראש, מיאלגיה. עקיצת קרציה ידועה או מגע עם בעלי חיים (כלבים). חשיפה לשטח/טבע. עונתיות (אביב-קיץ).

🔍 בדיקה

Eschar (tache noire) - כיב עם גלד שחור בנקודת העקיצה, מוקף הילה אריתמטית. תפרחת מקולופפולרית מפושטת כולל כפות ידיים ורגליים. חום. בדיקת בלוטות לימפה.

📋 סיכום

חשד ל-Mediterranean Spotted Fever (Rickettsia).

💊 המלצות

- התחלת טיפול אמפירי מיידי - אין להמתין לתוצאות! Doxycycline 100 מ"ג פעמיים ביום למשך 7 ימים. גם בילדים ובהריון - Doxycycline הוא הטיפול הבחירה (יתרון על חיים, ממצאי AAP). בהריון חלופה: Chloramphenicol (יש להתייעץ עם מומחה).

- חיפוש eschar (tache noire) — נגע נקרוטי שחור באתר עקיצת הקרצייה, פתוגנומוני. שכיח באזורי קפלים, קרקפת, אזורים מוסתרים.

- סרולוגיה לריקטסיה (IFA IgM/IgG) - שליליות בשלב מוקדם, בדיקה חוזרת בעוד 2-3 שבועות. מעבדה: ס"ד (תרומבוציטופניה אופיינית), כימיה כולל תפקודי כבד (טרנסאמיניטיס), LDH, CRP.

- סימני חומרה המצדיקים אשפוז: תרומבוציטופניה חמורה, הפרעת כליות/כבד, מעורבות נוירולוגית, פריחה פטכיאלית נרחבת, DIC. סיבוכים: ARDS, מעורבות כלייתית, encephalitis.

- ביקורת בעוד שבוע. אי-הטבה תוך 48-72 שעות מטיפול מחייב שקילת אבחנה חלופית.

⚛ מרשם

PO Doxycycline 100mg x2/d for 7 days - 1OP

📷 תמונה קלינית

Mediterranean Spotted Fever (Rickettsia conorii): נצפים eschar (כיב עם גלד שחור - tache noire) בנקודת העקיצה, ותפרחת מקולופפולרית מפושטת. טריאדה אופיינית: חום, תפרחת ו-eschar.

Credit: Rovery, Brouqui, Raoult | Public Domain | Wikimedia Commons

36Necrotizing Fasciitis

▲

Necrotizing Fasciitis - זיהום חמור ומהיר-התקדם של הפאשיה והרקמה התת-עורית. שני סוגים: Type I (פולימיקרוביאלי) ו-Type II (Group A Streptococcus). מצב חירום כירורגי! גורמי סיכון: סוכרת, דיכוי חיסוני, חתך/טראומה, שימוש ב-IV drugs. תמותה גבוהה (20-40%).

📝 אנמנזה

כאב עז לא פרופורציונלי לממצאים (סימן מוקדם חשוב!). התקדמות מהירה (שעות). חום גבוה, צמרמורות. טראומה/ניתוח/חתך לאחרונה. סוכרת, דיכוי חיסוני. שימוש ב-NSAIDs (עלולים למסך תסמינים).

🔍 בדיקה

אריתמה מפושטת ללא גבולות ברורים, בצקת נוקשה (induration), כאב מרובה. במהלך מתקדם: שינוי צבע לאפור/סגלגל, בולות המורגיות, קרפיטוס (אמפיזמה תת-עורית), אנסתזיה מקומית (הרס עצבי). סימנים סיסטמיים: חום, טכיקרדיה, היפוטנשן.

📋 סיכום

חשד ל-Necrotizing Fasciitis - מצב חירום!

💊 המלצות

- הפניה דחופה לאשפוז כירורגי! אין להמתין לתוצאות בדיקות. דברידמן כירורגי דחוף — כל עיכוב מגביר תמותה. חזרה לניתוח חוזר תוך 24-48 שעות.

- Type I (פולימיקרוביאלי, שכיח יותר): mixed aerobic/anaerobic. שכיח בסוכרת, PVD, מחלת כבד, לאחר ניתוח. Type II (מונו-מיקרוביאלי): Group A Strep (הכי שכיח), לעיתים MRSA. יכול להופיע בצעירים בריאים.

- אנטיביוטיקה IV: Piperacillin-Tazobactam 4.5g q6h + Clindamycin 900mg q8h (anti-toxin effect) + Vancomycin 25-30 mg/kg (MRSA coverage). Clindamycin חיוני לעיכוב ייצור טוקסין.

- LRINEC Score (Laboratory Risk Indicator): CRP >150, WBC >15, Hb <13.5, Na <135, Cr >1.6, glucose >10. ציון ≥6 = חשד גבוה (PPV 92%).

- מעבדה: ס"ד, CRP, לקטט, תפקודי כליות, CK, גזים, תרביות דם ורקמה. הדמיה: CT עם contrast (gas in soft tissue), MRI (אם לא מעכב) — אך הדמיה שלילית אינה שוללת! Red flags: כאב לא פרופורציונלי, קרפיטוס, בולות, נמק, אנסתזיה מעורית.

📷 תמונה קלינית

Necrotizing Fasciitis: אריתמה מפושטת עם שינוי צבע לסגלגל-אפור ובולות המורגיות בשוק שמאל. זיהום חמור ומהיר-התקדם של הפאשיה והרקמה התת-עורית. מצב חירום כירורגי!

Credit: Smuszkiewicz, Trojanowska, Tomczak | CC BY 2.0 | Wikimedia Commons

37Verrucae (Warts)

▲

יבלות הינן שגשוגים שפירים של העור הנגרמים ע"י HPV. וריאנטים שכיחים: יבלת רגילה (verruca vulgaris), יבלת פלנטרית (בכף הרגל), יבלת שטוחה (verruca plana). ברוב המקרים חולפות לבד תוך שנתיים. טיפול נדרש כשגורמות לכאב, מתפשטות או מטרידות קוסמטית.

📝 אנמנזה

פניה בשל נגעים מחוספסים בכפות הידיים/רגליים שהופיעו מזה מספר חודשים ונוטים להתפשט. חלק מהנגעים כואבים בלחיצה ומפריעים בהליכה/בתפקוד. ניסיון טיפולי בעבר בתכשירים ביתיים ללא הצלחה. ללא דיכוי חיסוני ידוע. ללא נגעים באזור האנוגניטלי.

🔍 בדיקה

על פני כפות הידיים/רגליים - פפולות היפרקרטוטיות עם נקודות שחורות (thrombosed capillaries). בדרמוסקופיה - frog spawn pattern. ללא סימני ממאירות.

📋 סיכום

יבלות ויראליות (Verruca vulgaris). לאחר הסבר וקבלת הסכמה - בוצעה צריבה בחנקן נוזלי. ייתכן צורך בטיפולים חוזרים.

💊 המלצות

- באם הופעת שלפוחית - יש לחטא ולנקר את הנוזל עם מחט סטרילית.

- מקומית לאזור הצריבה - Fucidin פעמיים ביום עד להחלמת הפצע.

- טיפול ביתי: **חובה paring** (שיוף אבן פיוז/פצירה) לפני כל מריחה! תמיסת בלי-יבלת (Bli-Yabelet) פעם בשבוע או Verrumal שלוש פעמים ביום - טיפה על כל יבלת, לכסות בפלסטר.

- יבלות עמידות: Imiquimod 5% (Aldara) פעם ביום 5 ימים בשבוע עד 16 שבועות. ביבלות פריאונגואליות/כפות רגליים עמידות: הזרקת Bleomycin intralesional (0.1-1 U/ml) או אנטיגן Candida intralesional (להפעלת חיסון תאי).

- במדוכאי חיסון: יבלות נוטות להיות רבות, עמידות, עם סיכון מוגבר ל-SCC (HPV 5,8). מעקב הדוק, שילוב טיפולים, ביופסיה בנגעים חשודים.

- ביקורת בעוד 3 שבועות לצריבה חוזרת לפי הצורך. רמת ריפוי ספונטני: 65% תוך שנתיים.

⚛ מרשם

Topical FUCIDIN (Fusidic Acid) 2% Crm x2/d (post-cryo wound care) - 1OP

Topical BLI-YABELET Sol x1/week at bedtime - 1OP

Topical VERRUMAL Sol x3/d - 1OP

Topical IMIQUIMOD 5% (ALDARA) Crm x1/d 5 days/week for up to 16 weeks - 1OP

📷 תמונה קלינית

יבלות (Verruca Vulgaris): נגעים היפרקרטוטיים עם משטח מחוספן ונקודות שחורות במרכז (thrombosed capillaries). נגרמות על ידי HPV (סוגים 2, 4, 27). שכיחות בילדים וצעירים.

Credit: Public Domain | Wikimedia Commons

38HSV - Orolabial

▲

הרפס סימפלקס אורולביאלי נגרם לרוב ע"י HSV-1. מתייצג בהתקפים חוזרים של ווזיקולות כואבות מקובצות על גבול השפתיים. טריגרים: חום, מתח, חשיפה לשמש, טראומה. הרוב מטופלים מקומית.

📝 אנמנזה

פניה בשל שלפוחיות חוזרות על השפה. התפתחות: הנגעים מופיעים באופן חוזר, בעיקר בעקבות חום, מחלה, מתח נפשי או חשיפה לשמש. לפני הופעת השלפוחיות מדווח/ת על תחושת צריבה ועקצוץ מקומית. ללא מעורבות ריריות הפה. תסמינים נלווים: כאב מקומי, ללא חום. תדירות אפיזודות - פחות מ-6 בשנה / מעל 6 בשנה. ללא דיכוי חיסוני.

🔍 בדיקה

על גבול השפה - קבוצת ווזיקולות על רקע אריתמי, חלקן עם גלד. ללא מעורבות תוך-פית. ללא לימפדנופתיה.

📋 סיכום

Herpes Simplex Labialis חוזר.

💊 המלצות

- מקומית - קרם Acyclovir 5% (Zovirax) 5 פעמים ביום למשך 5 ימים.

- יעיל ביותר כשמתחילים עם תחילת התסמינים (שלב הפרודרום).

- לחלופין - טיפול פומי ב-Zovirax (Acyclovir) 400 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 5 ימים.

- באם אפיזודות תכופות (מעל 6 בשנה) - שקילת טיפול מונע פומי ב-Valacyclovir 500 מ"ג פעם ביום לתקופה ממושכת. הגנה משמש - שימוש בשפתון עם SPF.

- פרודרום (צריבה/עקצוץ/גרד) — תחילת Valacyclovir 2 גרם x2 ביום אחד (single-day high-dose) — מקצר משך ב-1-2 ימים אם ניתן ב-prodrome. Tzanck smear — מהיר אך לא ספציפי (multinucleated giant cells), HSV PCR — gold standard לאבחון (sensitivity >95%).

- ⚠️ Eczema herpeticum: התפשטות HSV על גבי אטופיק דרמטיטיס — vesiculopustules מפושטות, חום, malaise — מצב חירום! IV Acyclovir 5-10 מג/ק"ג כל 8 שעות. HSV keratitis — כאב בעין, פוטופוביה, dendritic ulcer — ⚠️ הפניה דחופה לרופא עיניים.

⚛ מרשם

Topical ACYCLOVIR 5% Crm (ZOVIRAX) x5/d for 5 days - 1OP

PO ACYCLOVIR (ZOVIRAX) 400mg x3/d for 5 days (episodic) - 1OP

PO VALACYCLOVIR 500mg x1/d (suppressive therapy) - 1OP

📷 תמונה קלינית

הרפס סימפלקס אורולביאלי (Cold Sore): קבוצת שלפוחיות קטנות על רקע אריתמי בגבול השפתיים. מופיע לרוב בשפתיים ובגבול השפה. נגרם על ידי HSV-1, לעיתים על רקע ראקטיבציה של הנגיף.

Credit: Metju12 | Public Domain | Wikimedia Commons

39HSV - Genital

▲

הרפס גניטלי נגרם ע"י HSV-2 (בעיקר) או HSV-1. מתייצג בהתקפים חוזרים של ווזיקולות וכיבים כואבים באזור הגניטליה. זיהום ראשוני חמור יותר עם תסמינים סיסטמיים. הישנויות בד"כ קלות יותר.

📝 אנמנזה

פניה בשל כיבים כואבים חוזרים באזור הגניטליה. התפתחות: אפיזודות חוזרות ידועות, האפיזודה הנוכחית החלה לפני X ימים עם הופעת שלפוחיות שהתפתחו לכיבים. תסמינים נלווים: כאב מקומי, צריבה. ללא הפרשה מהשופכה. תלונות מערכתיות: ללא חום, ללא תחושת חולי כללית. ללא לימפדנופתיה מפשעתית כואבת. חשיפות: לדברי המטופל/ת, ללא קשר מיני חדש. תדירות הישנויות - כ-X בשנה. ללא בירור STD מלא אחרון.

🔍 בדיקה

באזור הגניטליה - קבוצת ווזיקולות קטנות ושטחיות וארוזיות על רקע אריתמי. חלקן עם גלד. ללא מעורבות ריריות.

📋 סיכום

Recurrent Genital Herpes.

💊 המלצות

- טיפול באפיזודה הנוכחית - Valacyclovir (Valtrex) 500 מ"ג, פעמיים ביום, למשך 3-5 ימים.

- באם הישנויות תכופות (מעל 6 בשנה) - מומלץ טיפול דיכוי מתמשך ב-Valacyclovir 500 מ"ג פעם ביום (או 1 גרם פעם ביום אם מעל 10 הישנויות בשנה).

- שימוש בקונדום להפחתת סיכון הדבקה (אינו מונע לחלוטין). מומלץ על השלמת בירור STD.

- סרולוגיה type-specific: IgG anti-HSV-1 ו-anti-HSV-2 (glycoprotein G-based). שימושית ב-partner discordant counseling. HSV-2 seropositive — סיכון הדבקה subclinical shedding גם ללא נגעים פעילים (70% מההדבקות). Valacyclovir suppressive therapy מפחית transmission ב-~48%.

- ⚠️ הריון: Primary genital HSV בטרימסטר 3 — סיכון neonatal herpes 30-50%! ניתוח קיסרי מומלץ אם נגעים פעילים בלידה. Recurrent HSV — סיכון נמוך (1-3%), suppressive Acyclovir/Valacyclovir מגיל הריון 36 שבועות. Neonatal herpes — SEM (skin-eye-mouth), CNS, disseminated — IV Acyclovir 60 מג/ק"ג/יום x 14-21 ימים.

⚛ מרשם

PO VALACYCLOVIR (VALTREX) 500mg x2/d for 3-5 days - 1OP

PO VALACYCLOVIR (VALTREX) 500mg x1/d (suppressive therapy) - 1OP

📷 תמונה קלינית

הרפס סימפלקס גניטלי: קבוצת שלפוחיות כואבות על רקע אריתמי באזור הגניטלי. נגרם על ידי HSV-2 (ולעיתים HSV-1). מלווה בכאב וגרד מקומי. מהלך חוזר ונשנה.

Credit: Mikael Häggström | CC0 | Wikimedia Commons

40Herpes Zoster

▲

שלבקת חוגרת נגרמת מהתעוררות מחדש של נגיף VZV הרדום בגנגליון של שורש עצבי. מתייצגת בתפרחת ווזיקולרית כואבת חד-צדדית בפיזור דרמטומלי. שכיחה בעיקר מעל גיל 50 ובמדוכאי חיסון. סיבוך עיקרי - נוירלגיה פוסט-הרפטית. טיפול אנטי-ויראלי יעיל כשניתן תוך 72 שעות מהופעת התפרחת.

📝 אנמנזה

פניה בשל כאב שורף וצורב חד-צדדי באזור החזה/הגב/הפנים שהופיע לפני מספר ימים. התפתחות: הכאב הקדים את הופעת הפריחה ב-X ימים, לאחר מכן הופיעו שלפוחיות על רקע אדום באותו אזור ובפיזור חד-צדדי. תסמינים נלווים: כאב עז, צריבה, רגישות במגע. תלונות מערכתיות: ללא חום משמעותי, ללא תחושת חולי כללית. ללא מעורבות עינית (ללא טשטוש ראיה, ללא אדמומיות בעין). רקע: ללא דיכוי חיסוני, ללא מחלות ממאירות ידועות. ללא חיסון Shingrix בעבר.

🔍 בדיקה

באזור דרמטומלי חד-צדדי (T4/T5 שמאל) - תפרחת המורכבת מקבוצות ווזיקולות ופוסטולות על רקע אריתמי, חלקן עם גלד. הנגעים לא חוצים קו אמצע. ללא מעורבות עינית.

📋 סיכום

שלבקת חוגרת בפיזור דרמטומלי.

💊 המלצות

- טיפול אנטי-ויראלי ב-Valacyclovir (Valtrex) 1000 מ"ג x3/d למשך 7 ימים. יש להתחיל תוך 72 שעות מהופעת הפריחה. יעיל גם עד 7 ימים אם יש נגעים חדשים.

- טיפול משכך כאבים - Paracetamol ± Optalgin. בכאב עז: Gabapentin 300 מ"ג בערב → 300 מ"ג x3/d, או Pregabalin 75 מ"ג x2/d.

- Ramsay Hunt Syndrome (זוסטר אוזני): שלפוחיות באפרכסת, שיתוק פנים (CN VII), חירשות/סחרחורת. דחוף - Valacyclovir + Prednisone 60 מ"ג/יום x7d עם ירידה. הפניה ל-ENT ונוירולוג.

- Zoster ophthalmicus (V1): Hutchinson sign (נגעים על קצה האף = מעורבות nasociliary). בכל הופעת סימנים עיניים - פניה דחופה לרופא עיניים.

- מקומית - חבישות עם תמיסה פיזיולוגית ומריחת Fucidin למניעת זיהום משני. הימנעות ממגע עם הרות, ילדים לא מחוסנים ומדוכאי חיסון עד גלידה מלאה.

- Disseminated zoster (>20 שלפוחיות מחוץ לדרמטום, או >2 דרמטומים): אשפוז, Acyclovir IV 10 מ"ג/ק"ג q8h. נפוץ במדוכאי חיסון.

- מניעת PHN: חיסון Shingrix (2 מנות, הפרש 2-6 חודשים) — יעילות >90%. מומלץ מגיל 50 (ובכל גיל בחסר חיסוני). ניתן לחסן לאחר אפיזודה.

⚛ מרשם

PO VALACYCLOVIR (VALTREX) 1000mg x3/d for 7 days - 1OP

PO PARACETAMOL 500mg 1-2 tabs x4/d PRN - 1OP

PO OPTALGIN 500mg x4/d PRN - 1OP

PO GABAPENTIN 300mg x1-3/d (titrate for neuropathic pain) - 1OP

Topical FUSIDIC ACID (FUCIDIN) 2% Crm x2/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

הרפס זוסטר (שלבקת): תפרחת וזיקולרית דרמטומלית חד-צדדית בחזה. שלפוחיות מקובצות על רקע אריתמי, מוגבלות לדרמטום אחד ואינן חוצות את קו האמצע. נגרם על ידי ראקטיבציה של VZV.

Credit: Fisle | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

41Molluscum Contagiosum

▲

מולוסקום הוא זיהום עור ויראלי (Poxvirus) המתבטא בפפולות קטנות מבריקות עם שקע מרכזי (umbilication). שכיח בילדים ובמבוגרים (כ-STD). מדבק במגע ישיר ובהעברה עצמית. לרוב חולף ספונטנית תוך 6-12 חודשים.

📝 אנמנזה

פניה בשל פפולות קטנות בצבע העור שהופיעו והתרבו מזה מספר חודשים. התפתחות: הנגעים החלו כפפולה בודדת שהתרבתה בהדרגה לאזורים נוספים. תסמינים נלווים: גרד קל, ללא כאב. סביבה: ללא מגע ידוע עם אנשים עם נגעים דומים. רקע: ללא דיכוי חיסוני, ללא HIV ידוע. ללא ניסיון טיפולי קודם.

🔍 בדיקה

פפולות קטנות (2-5 מ"מ) בצבע העור או ורדרדות, מבריקות, עם שקע מרכזי (umbilication), כיפתיות. פיזור בגו/גפיים/פנים (בילדים) או גניטליה (במבוגרים).

📋 סיכום

מתאים ל-Molluscum Contagiosum. מדובר בזיהום ויראלי שפיר שחולף ספונטנית ברוב המקרים תוך 6-12 חודשים.

💊 המלצות

- טיפול אפשרי (אם מעוניינים) - קריותרפיה במרפאה או קורטאז' (curettage).

- מקומית - קרם Imiquimod 5% (Aldara) - 3 פעמים בשבוע למשך 4-6 שבועות, או תמיסת KOH 10%. הימנעות מגרד/עיסוי הנגעים (מונע הפצה עצמית).

- במבוגרים עם מעורבות גניטלית - שקילת השלמת סקר STD.

- ביקורת לפי הצורך.

- שיטות טיפול: Cryotherapy (liquid nitrogen) — הקפאה קצרה x1-2 סבבים, curettage עם EMLA, cantharidin 0.7% (beetle juice) — application במרפאה, שטיפה אחרי 2-6 שעות, יעילות 90%+. Imiquimod 5% — off-label, x3/שבוע 4-16 שבועות, יותר לנגעים מרובים. KOH 5-10% topical — חלופה ביתית.

- BOTE sign (beginning of the end): דלקת/אדמומיות סביב molluscum = immune recognition = החלמה קרובה. ⚠️ אל לטעות בזיהום משני. בילדים אטופיים — נגעים מרובים יותר ומחלה ממושכת יותר. ב-HIV — giant molluscum (>1 ס"מ), מאות נגעים, פנים — DDx cryptococcosis, histoplasmosis, Penicilliosis. שיפור עם ART.

⚛ מרשם

Topical IMIQUIMOD 5% Crm (ALDARA) x3/w for 4-6 weeks - 1OP

📷 תמונה קלינית

מולוסקום קונטגיוזום: פפולות כיפתיות קטנות בצבע בשר עם שקע מרכזי אופייני (central umbilication). נגרם על ידי פוקסוירוס (Molluscipoxvirus). שכיח בילדים ובמדוכאי חיסון.

Credit: Gzzz | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

42Condyloma Acuminata

▲

קונדילומה אקומינטה נגרמת ע"י HPV (בעיקר סוגים 6, 11). מועברת במגע מיני. מתייצגת בפפולות רכות בצבע עור עד ורוד באזור האנוגניטלי. טיפול כולל הרס מקומי או תכשירים אימונומודולטורים. מומלץ חיסון HPV למניעה.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת נגעים באזור הגניטליה שהובחנו לראשונה לפני מספר שבועות. התפתחות: הנגעים הופיעו בהדרגה והתרבו. תסמינים נלווים: ללא כאב, ללא גרד משמעותי, ללא הפרשה מהשופכה, ללא כיבים. חשיפות: לדברי המטופל/ת, קשר מיני חדש בחודשים האחרונים / ללא קשר מיני חדש. ללא בדיקת STD עדכנית. ללא חיסון HPV בעבר.

🔍 בדיקה

באזור הגניטליה - מספר פפולות רכות ורודות-אדמדמות עם מרקם ווגטנטי (cauliflower-like). ללא כיבים או הפרשה.

📋 סיכום

Condylomata acuminata (יבלות גניטליות). לאחר הסבר וקבלת הסכמה - בוצעה צריבה בחנקן נוזלי / מחט חשמלית.

💊 המלצות

- מקומית - Fucidin פעמיים ביום עד החלמת הפצע.

- מומלץ על השלמת בירור STD הכולל: סרולוגיות ל-HIV, HBV, HCV, Syphilis (VDRL/RPR).

- מומלץ על חיסון Gardasil 9 - 3 מנות (0, 2, 6 חודשים) אם טרם חוסן. שימוש בקונדום להגנה מפני הדבקה חוזרת.

- ביקורת בעוד חודש להערכה ולטיפול חוזר לפי הצורך.

- HPV types 6, 11 (low-risk) — condylomata. HPV 16, 18 (high-risk) — dysplasia/carcinoma. חיסון Gardasil 9 (HPV 6/11/16/18/31/33/45/52/58) — מומלץ גיל 9-26, catch-up עד 45. ⚠️ חיסון מונע הדבקה חדשה, לא מטפל בזיהום קיים.

- טיפולים: Patient-applied — Podophyllotoxin 0.5% sol/gel x2/d 3 ימים, מנוחה 4 ימים, עד 4 מחזורים. Imiquimod 5% x3/שבוע עד 16 שבועות. Sinecatechins 15% (Veregen) — x3/d עד 16 שבועות, מתמצית תה ירוק. Provider-applied — cryotherapy, TCA 80-90%, electrosurgery, CO2 laser.

- Buschke-Löwenstein tumor (verrucous carcinoma / giant condyloma) — קונדילומה ענקית locally destructive, HPV 6/11, DDx SCC, ניתוח הוא הטיפול העיקרי. Bowenoid papulosis — HPV 16-related, papules pigmented, DDx VIN/AIN, סיכון transformation.

⚛ מרשם

Topical PODOPHYLLOTOXIN 0.5% Sol (CONDYLINE) x2/d for 3 days, rest 4 days, up to 4 cycles - 1OP

Topical IMIQUIMOD 5% Crm (ALDARA) x3/w for up to 16 weeks - 1OP

Topical SINECATECHINS 15% Oint (VEREGEN) x3/d for up to 16 weeks - 1OP

Topical FUSIDIC ACID (FUCIDIN) 2% Crm x2/d until healed - 1OP

📷 תמונה קלינית

קונדילומה אקומינטה (Genital Warts): נגעים פפילומטוזיים בצבע בשר במראה אופייני של כרובית (קרנבית). נגרמים על ידי HPV (סוגים 6, 11). מדבקים במגע מיני.

Credit: CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

43Varicella

▲

זיהום ראשוני ב-VZV. מתבטא בפריחה וזיקולרית מפושטת בגלים (נגעים בשלבים שונים), עם חום וגרד. מדבק מאוד (airborne + contact). סיבוכים: זיהום משני חיידקי, דלקת ריאות, אנצפליטיס. מסוכן במיוחד: מדוכאי חיסון, מבוגרים, נשים בהריון, ילודים.

📝 אנמנזה

פניה בשל פריחה שלפוחיתית מגרדת ומפושטת שהופיעה מזה 2-3 ימים. התפתחות: קדם לפריחה חום עד X מעלות, תחושת חולי כללית וכאבי שרירים. הפריחה החלה בגו והתפשטה לגפיים ולפנים. תסמינים נלווים: גרד עז, ללא כאב משמעותי. תלונות מערכתיות: חום, עייפות, ירידה בתיאבון. חשיפות וסביבה: חשיפה ידועה לחולה אבעבועות רוח לפני כשבועיים. ללא חיסון כנגד VZV. רקע: ללא דיכוי חיסוני, ללא הריון, ללא מחלות רקע משמעותיות.

🔍 בדיקה

וזיקולות על רקע אריתמי, חלקן עם פוסטולות וגלדים - נגעים בשלבים שונים ("crops"). פיזור מרכזי (גו > גפיים). מעורבות קרקפת ורירית פה. חום.

📋 סיכום

תמונה קלינית המתאימה ל-Varicella.

💊 המלצות

- טיפול סימפטומטי: Acamol להורדת חום (לא אספירין — סיכון Reye syndrome!). Aerius/Bilastine לגרד. אמבטיות עם אבקת סודה להקלה. הימנעות מגרד - גזירת ציפורניים, כפפות בילדים.

- טיפול אנטי-ויראלי: Valacyclovir 1 גרם x3/d למשך 7 ימים — מומלץ במבוגרים, מתבגרים >12, ומדוכאי חיסון. יעיל תוך 24-72 שעות מתחילת התפרחת. במדוכאי חיסון/חמורים: Acyclovir IV 10 מ"ג/ק"ג q8h.

- בהריון: סיכון לתסמונת Varicella מולדת (trimester 1-2, 1-2%): צלקות עוריות, אטרופיית גפיים, מיקרוצפליה. Acyclovir IV מותר בהריון. Neonatal varicella (5 ימים לפני-2 ימים אחרי לידה): תמותה עד 30% ללא טיפול.

- VZIG (Varicella Zoster Immunoglobulin): תוך 96 שעות מחשיפה — עבור: נשים הרות ללא חסינות, ילודים לאמהות שחלו, פגים, מדוכאי חיסון. חיסון פוסט-חשיפה (תוך 5 ימים) אפשרי בחשופים בריאים.

- בידוד — airborne + contact. מדבקת 48 שעות לפני הפריחה עד גלידה מלאה (~5-7 ימים).

- סיבוכים: זיהום משני חיידקי (GAS, Staph — הכי שכיח), דלקת ריאות (מבוגרים, מעשנים — סיכון ×15), אנצפליטיס צרבלרי (אטקסיה), הפטיטיס. הפניה לאשפוז בסיבוכים.

⚛ מרשם

PO ACAMOL (PARACETAMOL) 500mg x4/d PRN for fever - 1OP

PO AERIUS (DESLORATADINE) 5mg x1/d for pruritus - 1OP

PO VALACYCLOVIR 1000mg x3/d for 7 days - 1OP

📷 תמונה קלינית

אבעבועות רוח (Varicella): תפרחת וזיקולרית מפושטת עם נגעים בשלבים שונים - מקולות, פפולות, וזיקולות וגלדים ("crops"). נגרמת על ידי VZV. מדבקת מאוד מ-48 שעות לפני התפרחת ועד התגלדות כל השלפוחיות.

Credit: F malan | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

44Viral Exanthem

▲

תפרחת מפושטת על רקע ויראלי, שכיחה בילדים. מתבטאת בפריחה מאקולופפולרית מפושטת, לרוב עם חום וסימפטומים בדרכי נשימה/GI. אבחנה מבדלת: תגובה תרופתית, מחלות ילדות ספציפיות (חצבת, אדמת, מחלה חמישית, roseola), Kawasaki בילדים.

📝 אנמנזה

פניה בשל פריחה מפושטת בילד/ה בן/בת X שהופיעה לאחר חום מזה מספר ימים. התפתחות: החום הופיע לפני X ימים, ולאחר מכן הופיעה פריחה מפושטת שהחלה בגו והתפשטה. תסמינים נלווים: נזלת, שיעול / שלשולים / ללא תסמינים נוספים. תלונות מערכתיות: חום עד X מעלות, תיאבון ושתייה סבירים. חשיפות וגורמים: ללא שינוי תרופתי אחרון (ללא אנטיביוטיקה). חיסונים עדכניים לגיל. סביבה: ללא חולים נוספים בגן/בית הספר. ללא קונג'ונקטיביטיס, ללא שפתיים אדומות ויבשות, ללא בצקת כפות ידיים/רגליים (שלילה ל-Kawasaki).

🔍 בדיקה

תפרחת מאקולופפולרית אריתמית מפושטת בגו וגפיים. ללא מעורבות ריריות. ללא target lesions. ללא פטכיות. ללא שלפוחיות. ללא לימפדנופתיה משמעותית.

📋 סיכום

תפרחת המתאימה לאקסנתמה ויראלית. התפרחת חולפת ספונטנית תוך ימים עם חלוף המחלה הויראלית.

💊 המלצות

- טיפול סימפטומטי: Acamol לחום, Aerius לגרד.

- דגלי אזהרה לפניה דחופה: חום גבוה ממושך, פטכיות/פורפורה, מעורבות ריריות, אי-שתייה, עייפות חמורה.

- Parvovirus B19 (Fifth disease / Erythema infectiosum): "slapped cheek" rash + lace-like reticular exanthem בגפיים. ⚠️ בהריון — סיכון hydrops fetalis (IgM+IgG serology, US עוברי). באנמיה המוליטית — aplastic crisis. בחוסר חיסוני — pure red cell aplasia כרונית.

- HHV-6 (Exanthem subitum / Roseola): חום גבוה 3-5 ימים → פריחה maculopapular עם ירידת חום. גיל: 6-24 חודשים. סיבוך: febrile seizures (10-15%). DDx: drug eruption, measles. HHV-6 reactivation ב-immunosuppressed — encephalitis.

- Hand-Foot-Mouth Disease (HFMD): Enterovirus (Coxsackie A16, EV-A71). שלפוחיות בידיים, רגליים, פה. EV-A71 — סיכון לסיבוכים נוירולוגיים (brainstem encephalitis, pulmonary edema). Onychomadesis — נשירת ציפורניים 4-8 שבועות לאחר מחלה. Gianotti-Crosti syndrome — papular acrodermatitis of childhood, symmetric papules בפנים+גפיים, triggered by EBV/HBV/vaccines, self-limited 2-8 שבועות.

⚛ מרשם

PO ACAMOL (PARACETAMOL) 500mg x4/d PRN for fever - 1OP

PO AERIUS (DESLORATADINE) 5mg x1/d for pruritus - 1OP

📷 תמונה קלינית

אקזנתמה וירלית: תפרחת מקולופפולרית מפושטת על הגו והגפיים המופיעה במהלך זיהום וירלי (חצבת, אדנווירוס, EBV, אנטרווירוס). לרוב חולפת מאליה תוך ימים.

Credit: CDC/NIP/Barbara Rice | Public Domain | Wikimedia Commons

45Erythema Migrans (Lyme)

▲

אריתמה מיגרנס היא הסימן העורי המוקדם והשכיח ביותר של מחלת Lyme (Borrelia burgdorferi). מופיעה 3-30 ימים לאחר עקיצת קרציה. טלאי אריתמי מתרחב (>5 ס"מ) עם הבהרה מרכזית (bull's eye). אבחנה קלינית - סרולוגיה שלילית בשלב המוקדם!

📝 אנמנזה

פניה בשל כתם אדום מתרחב שהופיע לפני מספר ימים באזור עקיצת קרציה ידועה. התפתחות: הכתם הופיע X ימים לאחר העקיצה והולך ומתרחב בהדרגה, עם הבהרה מרכזית. תסמינים נלווים: ללא גרד משמעותי, ללא כאב מקומי. חשיפות: טיול בטבע/אזור אנדמי לפני X ימים, לדברי המטופל/ת הבחין/ה בקרציה שהוסרה. תלונות מערכתיות: ללא חום, ללא כאב ראש, ללא כאבי פרקים, ללא חולשת שרירים, ללא שיתוק פנים.

🔍 בדיקה

טלאי אריתמי בקוטר >5 ס"מ, מתרחב, עם הבהרה מרכזית (bull's eye pattern). לעיתים נקודת נקישה מרכזית (מקום העקיצה). ללא קשקש. ללא לימפדנופתיה.

📋 סיכום

מתאים ל-Erythema Migrans - שלב מוקדם של Lyme Disease.

💊 המלצות

- טיפול אנטיביוטי (ללא צורך בהמתנה לסרולוגיה): Doxycycline 100 מ"ג פעמיים ביום למשך 14-21 ימים.

- ליטול על בטן ריקה עם כוס מים גדולה, להימנע משכיבה 30 דקות ומחשיפה לשמש.

- בהריון/ילדים Amoxicillin 500 מ"ג 3 פעמים ביום למשך 14-21 ימים.

- סרולוגיה בסיסית: Lyme IgM + IgG (ELISA + Western Blot). יכולה להיות שלילית בשלב מוקדם.

- בתסמינים סיסטמיים (חום, כאבי פרקים, שיתוק פנים, מעורבות לבבית) - הפניה דחופה לבירור.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

PO DOXYCYCLINE 100mg x2/d for 14-21 days - 1OP

PO AMOXICILLIN 500mg x3/d for 14-21 days - 1OP

📷 תמונה קלינית

Erythema Migrans (ליים): תפרחת משתרעת במראה אופייני של מטרה (bullseye), עם היארות מרכזית וטבעת אריתמית היקפית. נגרמת על ידי Borrelia burgdorferi המועברת בעקיצת קרציה. מופיעה 3-30 ימים לאחר העקיצה.

Credit: Public Domain | Wikimedia Commons

46Mpox (Monkeypox)

▲

Mpox - זיהום ויראלי (Monkeypox virus, Orthopoxvirus). מועבר במגע קרוב, כולל מגע מיני. תקופת דגירה 5-21 ימים. מתבטא בחום, לימפאדנופתיה ותפרחת ווזיקולופוסטולרית. אבחנה ע"י PCR מנגע.

📝 אנמנזה

מגע קרוב/מיני עם אדם חולה או חשוד. טיול לאזור אנדמי. חום, כאבי ראש, מיאלגיה, לימפאדנופתיה (מקדימה תפרחת). הופעת נגעים וזמן התפתחות. כאב מקומי (נגעים אנוגניטליים כואבים מאד).

🔍 בדיקה

נגעים בשלבים שונים: מקולות → פפולות → ווזיקולות → פוסטולות → קראסטות. נגעים עמוקים, מתוחמים, "umbilicated". מיקום: אנוגניטלי, פנים, גפיים. לימפאדנופתיה (מאפיין מבדיל מאבעבועות רוח). בדיקת ריריות.

📋 סיכום

חשד ל-Mpox.

💊 המלצות

- נטילת PCR מנגע עורי (swab מווזיקולה/פוסטולה). דיווח למחלקת אפידמיולוגיה.

- בידוד: עד נשירת כל הקראסטות ורה-אפיתליזציה מלאה (~2-4 שבועות). הימנעות ממגע עורי/מיני. הימנעות מכביסה משותפת. חיות מחמד עלולות להידבק.

- טיפול תומך: משככי כאבים (Paracetamol, NSAIDs). טיפול מקומי: Fucidin למניעת זיהום משני. שטיפות פה Chlorhexidine לנגעים אורליים. Lidocaine gel לכאב אנוגניטלי.

- זיהום משני חיידקי: שכיח — טיפול ב-Cephalexin 500 מ"ג x4/d PO. במקרים חמורים — אשפוז ו-IV.

- Tecovirimat (TPOXX): 600 מ"ג x2/d PO עם ארוחה שומנית למשך 14 יום. אינדיקציות: מחלה חמורה (>100 נגעים, מעורבות עיניים/גרון, סיבוכי ריאות), דיכוי חיסוני (HIV עם CD4<200), ילדים <8, הריון.

- חיסון פוסט-חשיפתי: MVA-BN (Jynneos) — תוך 4 ימים (מניעה), עד 14 ימים (הקלה). 2 מנות בהפרש 28 יום. הפניית מגעים לחיסון.

- פאנל STD מלא: HIV, HCV, HBV, VDRL, TPHA, PCR שלפוחית ל-HSV. סיבוכים: proctitis, keratitis, myocarditis (נדיר), encephalitis.

- ביקורת בעוד שבוע.

📷 תמונה קלינית

Mpox (אבעבועות קופים): פפולות ופוסטולות עמוקות עם שקע מרכזי (umbilication), בשלבים שונים של התפתחות. מלווים בחום, לימפדנופתיה וכאבי ראש. נגרם על ידי Monkeypox virus (Orthopoxvirus).

Credit: CDC/Brian W.J. Mahy | Public Domain | Wikimedia Commons

47Tinea Pedis

▲

טיניאה פדיס היא זיהום פטרייתי שכיח של כפות הרגליים, הנגרם לרוב ע"י T. rubrum או T. interdigitale. סוגים קליניים: בין-בהונתי (הנפוץ ביותר), מוקסין (יובש וקשקש כרוני), דלקתי (ווזיקולות) וכיבי. גורם סיכון לצלוליטיס בשוקיים.

📝 אנמנזה

פניה בשל גרד ויובש בכפות הרגליים ובין הבהונות, מזה מספר חודשים. מדווח על נעילת נעליים סגורות ממושכת (עבודה / צבא). ללא כאב או הפרשה מוגלתית. ללא אדמומיות או נפיחות בשוק (שלילת שער כניסה לצלוליטיס). ללא סכרת ידועה או דיכוי חיסוני. ללא מעורבות מפשעתית.

🔍 בדיקה

בין הבהונות - מצרציה והלבנה של העור עם סדקים. בכפות הרגליים - דהסקוומציה יבשה בפיזור מוקסין. ללא ווזיקולות. ללא מעורבות ציפורניים / מעורבות ציפורן בוהן ימין (ראה אוניכומיקוזיס).

📋 סיכום

טיניאה פדיס - סוג מוקסין/בין-בהונתי.

💊 המלצות

- מקומית - קרם Terbinafine (Lamisil) 1% פעמיים ביום למשך שבועיים, או קרם Clotrimazole (Agisten) 1% פעמיים ביום למשך 4 שבועות. יש למרוח על כפות הרגליים, צידי הרגליים ובין הבהונות.

- צורה דלקתית (Vesicular/inflammatory): שלפוחיות בקשת הרגל או בין אצבעות. טיפול: wet dressings (תמיסת Burow) + אנטי-פטרייתי טופיקלי. שקילת פרדניזון קצר (10-14 ימים) בתגובה דלקתית עזה.

- Id reaction (autoeczematization): פריחה וזיקולרית/אקזמטית סימטרית בכפות ידיים — תגובה חיסונית לפטרת מרוחקת. הטיפול הוא באתר הפטרת המקורי.

- אינדיקציות לטיפול פומי: מוקסין (moccasin-type) עמיד, חזרות תכופות, מדוכאי חיסון, סוכרת. Terbinafine 250 מ"ג/יום למשך 2-4 שבועות.

- הקפדה על ייבוש יסודי בין הבהונות. גרביים מכותנה, נעליים מאווררות. הימנעות מהליכה יחף במלתחות. אבקת Undecyl/Fungimon בגרביים. גריבת גרביים לפני מכנסיים (מניעת מעבר למפשעה).

⚛ מרשם

Topical LAMISIL (Terbinafine) 1% Crm x2/d for 14 days - 1OP

Topical AGISTEN (Clotrimazole) 1% Crm x2/d for 4 weeks - 1OP

PO TERBINAFINE 250mg x1/d for 2-4 weeks (moccasin/resistant) - 1OP

📷 תמונה קלינית

טינאה פדיס (Athlete's Foot): מצרציה וקילוף בין אצבעות הרגליים (interdigital). ממצא אופייני לזיהום דרמטופיטי של Trichophyton rubrum. הסוג הנפוץ ביותר של טינאה פדיס.

Credit: Falloonb | Public Domain | Wikimedia Commons

48Tinea Corporis / Cruris

▲

טיניאה קורפוריס (גוף) וקרוריס (מפשעה) - זיהום פטרייתי שטחי ע"י דרמטופיטים. מתייצג ברבדים אריתמיים טבעתיים (annular) עם קשקש פריפרי וניקוי מרכזי. מועבר במגע ישיר, בעלי חיים או חפצים נגועים.

📝 אנמנזה

פניה בשל טלאי עגול אדום ומגרד באזור הגו/המפשעה/הירכיים שהופיע לפני מספר שבועות. התפתחות: הנגע החל כטלאי קטן שהתרחב בהדרגה עם ניקוי מרכזי. תסמינים נלווים: גרד מקומי, ללא כאב. תלונות מערכתיות: ללא חום. חשיפות וסביבה: ללא מגע ידוע עם בעלי חיים, ללא ספורט מגע. לדברי המטופל/ת, ללא נגעים דומים אצל בני משפחה או מגעים קרובים. ניסיון טיפולי בעבר ב-___.

🔍 בדיקה

באזור המפשעה/גו - רובד אריתמי טבעתי עם גבול מוגבה וקשקש פריפרי, ועם ניקוי מרכזי (central clearing). באבחנה מבדלת - פיטיריאזיס רוזאה, דרמטיטיס נומולרית, גרנולומה אנולרה.

📋 סיכום

Tinea corporis / cruris.

💊 המלצות

- מקומית - קרם Terbinafine (Lamisil) 1% פעמיים ביום למשך שבועיים, או קרם Clotrimazole (Agisten) 1% פעמיים ביום למשך 4 שבועות. יש למרוח מעבר לגבולות הנגע. למפשעה - יש לשמור על יובש ואוורור. הימנעות מבגדים צמודים.

- Tinea incognito: פטרת שטופלה בטעות בסטרואידים — מורפולוגיה לא אופיינית, ללא קשקש וללא גבול מוגדר. יש להפסיק סטרואידים ולהתחיל אנטי-פטרייתי. תרבית מומלצת.

- Majocchi granuloma (perifollicular granuloma): פטרת עמוקה סביב זקיקים — נודולים אריתמטיים, שכיח ברגליים של נשים (גילוח). חייב טיפול סיסטמי (Terbinafine PO), טופיקלי לא מספיק!

- באם נגעים מרובים או ללא תגובה לטיפול מקומי - טיפול פומי: Terbinafine 250 מ"ג ליום למשך 2-4 שבועות. לחלופין: Itraconazole 200 מ"ג/יום x1-2 שבועות.

- ביקורת בהעדר הטבה.

⚛ מרשם

Topical TERBINAFINE (LAMISIL) 1% Crm x2/d for 14 days - 1OP

Topical CLOTRIMAZOLE (AGISTEN) 1% Crm x2/d for 4 weeks - 1OP

PO TERBINAFINE 250mg x1/d for 2-4 weeks - 1OP

📷 תמונה קלינית

טינאה קורפוריס (Ringworm): פלאק טבעתי עם גבול מורם פעיל (קשקש, שלפוחיות) ומרכז בהיר יותר (central clearing). ממצא אופייני לזיהום דרמטופיטי.

Credit: CDC / Dr. Lucille K. Georg | Public Domain | Wikimedia Commons

49Tinea Capitis

▲

זיהום פטרייתי של הקרקפת, שכיח בילדים. גורמים עיקריים: Trichophyton tonsurans (שכיח בארה"ב), Microsporum canis (שכיח בישראל/אירופה). M. canis זוהר ב-Wood's lamp. מחייב טיפול סיסטמי (טופיקלי לא מספיק). מדבק - יש לטפל גם בשאר בני המשפחה.

📝 אנמנזה

פניה בשל התקרחות מוקדית בקרקפת הילד/ה בן/בת X, שהובחנה מזה מספר שבועות. התפתחות: אזור נשירת שיער שהתרחב בהדרגה, מלווה בקשקש. תסמינים נלווים: גרד קל, ללא כאב. חשיפות וסביבה: לדברי ההורה, מגע עם חתולים/בעלי חיים אחרים / ללא מגע ידוע עם בעלי חיים. ילדים נוספים בגן/בית הספר עם ממצא דומה / ללא ממצא דומה בסביבה. ללא נגעים דומים אצל בני משפחה. ניסיון טיפולי בעבר ב-___.

🔍 בדיקה

בקרקפת - טלאי/ים עם נשירת שיער, קשקש אפרפר, שערות שבורות קצרות ("black dots"). אדמומיות עם גבולות מוגדרים. ללא צלקות. Wood's lamp - זוהר ירוק (M. canis) / ללא זוהר (T. tonsurans). ללא לימפדנופתיה אוקסיפיטלית.

📋 סיכום

מתאים ל-Tinea Capitis.

💊 המלצות

- לקיחת גרידה + שערה לתרבית פטרייתית ולמיקרוסקופיה ישירה (KOH) לפני תחילת טיפול.

- טיפול סיסטמי חובה (טופיקלי לא מספיק). בחירת תרופה לפי מין הפטרת: Trichophyton — Terbinafine עדיף. Microsporum — Griseofulvin עדיף (Terbinafine פחות יעיל). אם אין תרבית עדיין: Griseofulvin כקו ראשון (מכסה שניהם).

- Griseofulvin 20-25 מ"ג/ק"ג/יום (microsize) עם ארוחה שומנית, 6-8 שבועות. M. canis עלול לדרוש 8-12 שבועות. Terbinafine (10-20 ק"ג: 62.5 מ"ג; 20-40 ק"ג: 125 מ"ג; >40 ק"ג: 250 מ"ג) יום x4 שבועות.

- Kerion (גוש דלקתי מוגלתי כואב): לא לנקז! זהו תהליך דלקתי-חיסוני ולא אבצס. טיפול: אנטי-פטרייתי סיסטמי + Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום x2-4 שבועות להפחתת הצטלקות.

- שמפו Ketoconazole 2% (או Selenium Sulfide 2.5%) x2-3/שבוע להפחתת הדבקה. בדיקת בני המשפחה. חיות מחמד (חתולים!) — M. canis. ילד מטופל יכול לחזור לבית ספר.

- ביקורת בעוד חודשיים עם תרבית חוזרת.

⚛ מרשם

PO GRISEOFULVIN 20-25 mg/kg/d (microsize) with fatty meal for 6-8 weeks - 1OP

PO TERBINAFINE (weight-based dosing) x1/d for 4 weeks - 1OP

Topical KETOCONAZOLE 2% Shampoo x2/w - 1OP

📷 תמונה קלינית

טינאה קפיטיס: אזורי התקרחות בקרקפת עם שבירת שיערות וקשקשים. אלופציה אופיינית לאחד מסוגי הפטריות המערבות את הקרקפת בילדים (Trichophyton, Microsporum). דורש טיפול סיסטמי.

Credit: Gzzz | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

50Onychomycosis

▲

⚠ הערות לרופא - לא להעתקה לסיכום ביקור

- נדרש אישוש מיקרוביולוגי.

אוניכומיקוזיס הוא זיהום פטרייתי של הציפורניים, לרוב ע"י T. rubrum. הסוג השכיח ביותר - DLSO (Distal Lateral Subungual Onychomycosis). חשוב לאשש אבחנה מיקרוביולוגית לפני התחלת טיפול סיסטמי מאחר ורק 50% מדיסטרופיות ציפורניים הן פטרייתיות. טיפול סיסטמי ב-Terbinafine למשך 3 חודשים.

📝 אנמנזה

פניה בשל עיבוי, שינוי צבע (הצהבה) ודיסטרופיה בציפורני הרגליים, קיימים מזה מספר חודשים עד שנים, עם החמרה הדרגתית. ללא כאב או רגישות מקומית. ללא תסמינים נלווים בעור. ללא רקע ידוע של פסוריאזיס, ליכן פלנוס או מחלת עור אחרת בציפורניים. ללא מחלת כבד ידועה, ללא נטילת תרופות קבועות עם אינטראקציה ל-Terbinafine. ללא חשיפה תעסוקתית לסביבה לחה. ללא היסטוריה משפחתית של אוניכומיקוזיס.

🔍 בדיקה

על פני ציפורני בהונות דו"צ - עיבוי, הצהבה, היפרקרטוזיס סאבאונגלי ודיסטרופיה. מתאים ל-DLSO. ללא מעורבות מטריקס.

📋 סיכום

המראה הקליני יכול להתאים ל-Onychomycosis.

💊 המלצות

- השלמת משטח ותרבית לפטרת.

- הנחיות: הפסקת תכשירים אנטיפטרייתיים 30 יום לפני, הסרת לק 10 יום לפני, האריך ציפורניים 2-3 שבועות, רחיצת רגליים וגריבת גרביים כותנה לפני הבדיקה. זמן לקבלת תשובה - כ-6-7 שבועות. בדיקות דם - ס"ד וכימיה מלאה עם אנזימי כבד.

- טיפול קו 1: Terbinafine 250 מ"ג ליום — ציפורני ידיים 6 שבועות, ציפורני רגליים 12 שבועות. שיעור ריפוי מיקולוגי ~76%.

- חלופה: Itraconazole pulse therapy — 200 מ"ג x2/d לשבוע אחד בחודש, 2 פולסים (ידיים) או 3 פולסים (רגליים). יתרון: חשיפת כבד מופחתת. יעיל במיוחד למועמדים עם מחלת כבד.

- טיפול טופיקלי בלבד (מעורבות קלה, <50% ציפורן, ללא מטריקס): Ciclopirox 8% nail lacquer יומי, או Efinaconazole 10% solution יומי x48 שבועות. שקילת שילוב טופיקלי + סיסטמי להגברת יעילות.

- Nail debridement (ידני/מכני) לפני ובמהלך טיפול — מגביר חדירת תרופה ושיעור ריפוי.

- בדיקות מעקב (ס"ד, כימיה, אנזימי כבד) baseline ובמהלך טיפול (כל 6 שבועות). הימנעות מאלכוהול. הישנות שכיחה (~20-25%) — טיפול מניעתי: לק אנטי-פטרייתי שבועי.

- גזירת ציפורניים תכופה, גרביים ונעליים מאווררות, אבקת Undecyl בגרביים, חיטוי/החלפת נעליים בגמר הטיפול, הימנעות מהליכה יחפה במלתחות.

⚛ מרשם

PO TERBINAFINE 250mg x1/d for 12 weeks (toenails) / 6 weeks (fingernails) - 1OP

PO ITRACONAZOLE 200mg x2/d for 1 week/month x3 pulses (alternative) - 1OP

Topical CICLOPIROX 8% Nail Lacquer x1/d (mild, no matrix involvement) - 1OP

📷 תמונה קלינית

אוניכומיקוזיס: עיבוי ציפורניים אופייני - הציפורן מעובה (דיסטרופי), צהוב ועם פירור תת-ציפורני (subungual hyperkeratosis). נגרם לרוב על ידי T. rubrum. מערב בעיקר ציפורניים ברגליים.

Credit: CDC / Dr. Edwin P. Ewing, Jr. | Public Domain | Wikimedia Commons

51Pityriasis Versicolor

▲

פיטיריאזיס ורזיקולור נגרמת ע"י ריבוי יתר של שמר Malassezia furfur. מתייצגת בכתמים היפו/היפר-פיגמנטריים עם קשקש עדין, בעיקר בגו עליון, כתפיים וזרועות. שכיחה יותר בסביבה חמה ולחה. שיעור הישנות גבוה (מעל 80% בשנה) ולכן נדרש טיפול מניעתי.

📝 אנמנזה

פניה בשל כתמים בהירים או כהים באזור הגב, הכתפיים והזרועות, שהופיעו בעיקר בעונת הקיץ. ללא גרד משמעותי. לדברי המטופל/ת, התופעה חוזרת מדי קיץ במשך מספר שנים. ללא מחלת רקע ידועה. ללא חום או תסמינים מערכתיים. ללא נטילת תרופות חדשות. ללא נסיעה לאזורים טרופיים.

🔍 בדיקה

על פני גו עליון, כתפיים וזרועות - כתמים וטלאים היפופיגמנטריים/אריתמיים בגדלים שונים, מתמזגים, עם קשקש עדין. ק"ל במ"פ. ריריות וציפורניים - במ"פ.

📋 סיכום

Pityriasis Versicolor. בוצע תיאום ציפיות: שינויים פיגמנטריים עלולים להמשך גם זמן רב לאחר סיום הטיפול. סיכוי גבוה לחזרה (מעל 80% תוך שנה), בעיקר בעונות חמות - נדרש טיפול מניעתי.

💊 המלצות

- מקומית - ספריי Cicloderm פעם ביום למשך חודש, או קרם Ketozol פעמיים ביום למשך שבועיים.

- חפיפת ראש וסיבון הגוף עם שמפו Ketozol - יש לסבן מהקרקפת עד הברכיים, להמתין 10 דקות ורק אז לשטוף. 2-3 פעמים בשבוע עד תום הבקבוק הראשון.

- טיפול אחזקתי (מניעה) - סיבון זהה אחת לסוף שבוע עד תום הבקבוק השני.

- באם ללא הטבה - טיפול סיסטמי: Fluconazole 300 מ"ג אחת לשבוע x2-4 שבועות. לחלופין: Itraconazole 200 מ"ג/יום x5-7 ימים, או Ketoconazole 400 מ"ג מנה בודדת (לבלוע ולאחר מכן לעודד הזעה בפעילות גופנית לאחר שעה).

- הסבר למטופל: כתמי היפופיגמנטציה עלולים להישאר חודשים לאחר טיפול מוצלח (אלו אינם סימן לכשל טיפולי). חשיפה לשמש תעזור בהחזרת הפיגמנט. שכיחות הישנות גבוהה (~60% תוך שנתיים), במיוחד באקלים חם ולח.

- במקרים חוזרים: טיפול אחזקה עם Ketoconazole shampoo x1-2/שבוע או Fluconazole 300 מ"ג/חודש.

- ביקורת בהעדר הטבה.

⚛ מרשם

Topical CICLODERM Spray x1/d for 1 month - 1OP

Topical KETOZOL (KETOCONAZOLE) 2% Crm x2/d for 2 weeks - 1OP

Topical KETOZOL Shampoo as body wash 2-3x/w - 1OP

PO FLUCONAZOLE 300mg x1/w for 2-4 weeks - 1OP

📷 תמונה קלינית

פיטיריאזיס ורסיקולור (Tinea Versicolor): מקולות היפופיגמנטריות בהירות עם קשקש עדין. נגרמת על ידי Malassezia (furfur/globosa). שכיחה באקלים חמים ולחים. KOH - "spaghetti and meatballs".

Credit: Richardkiwi | Public Domain | Wikimedia Commons

52Scabies

▲

סקביאס היא הדבקה בטפיל Sarcoptes scabiei var. hominis הגורם לגרד אינטנסיבי, במיוחד בלילה. מועבר במגע הדוק (skin-to-skin). אופייני - גרד מעיר משינה ומוחמר ברחצה חמה, מתגרדים נוספים בסביבה. הפיזור האופייני: בין אצבעות, שורשי כפות ידיים, בתי שחי, פטמות, סביב טבור, גניטליה ועכוז.

📝 אנמנזה

פניה בשל גרד עז ומפושט המופיע מזה מספר שבועות. הגרד מעיר משינה ומוחמר ברחצה חמה, בולט במיוחד בין אצבעות הידיים, שורשי כפות הידיים, בתי שחי וגניטליה. ישנם מתגרדים נוספים במשפחה ובסביבה הקרובה. ללא חשיפה ידועה למוסדות סיעודיים או לאוכלוסיות בסיכון. ללא כשל חיסוני ידוע. ללא נטילת תרופות חדשות.

🔍 בדיקה

על פני הגו והגפיים תפרחת המורכבת מפפולות אריתמיות עם סימני גרד (אקסקוריאציות). מעורבות בין אצבעות הידיים, שורשי כפות ידיים, בתי שחי וגניטליה. בדרמטוסקופ - delta wing sign.

📋 סיכום

רושם לגרדת (Scabies). הגרד עלול להימשך מספר שבועות לאחר סיום הטיפול.

💊 המלצות

- טיפול בקרם Lyclear (Permethrin 5%) בשתי מריחות בהפרש של שבוע.

- יש להקפיד למרוח מקו השיער מאחורי האוזניים (ללא הפנים) ומטה על עור נקי ויבש, תוך הקפדה על מריחת כל הגוף - בתי שחי, טבור, בין אצבעות, תחת ציפורניים, בושת ובין פלחי העכוז.

- בקשישים, מדוכאי חיסון וילדים - יש להוסיף מריחה לפנים ולקרקפת. אין לשטוף ידיים בגמר הטיפול. יש להישאר מרוח למשך 12 שעות. בין 2 המריחות - קרם Eurax (Crotamiton). באזורים מגורים - קרם Betacorten G.

- במקביל - כיבוס כל הבגדים, מגבות ומצעים בטמפרטורה של מינימום 60 מ"צ.

- בגדים שלא ניתן לכבס - לאטום בשקית למשך 10 ימים ולהותיר בשמש.

- חובה לטפל טיפול דומה בכל בני המשפחה והסובבים שבאו במגע הדוק עם המטופל, גם אם אינם מתגרדים.

- במקרים עמידים או כשל בטיפול טופיקלי - Ivermectin פומי 200 מק"ג/ק"ג, מנה בודדת. מנה שנייה לאחר 7-14 ימים. על בטן ריקה עם מים. אין לתת בהריון, הנקה, או ילדים מתחת ל-15 ק"ג.

- Crusted (Norwegian) scabies (במדוכאי חיסון, קשישים מוסדיים): עומס קרדיות גבוה מאוד (מיליוני), מדבק ביותר. טיפול: Ivermectin PO (200 מק"ג/ק"ג) ביום 1,2,8,9,15 + Permethrin 5% יומי x7 ימים ואז x2/שבוע עד ריפוי. Keratolytics (Urea 10-40%) להסרת קרוסטות.

- Post-scabies pruritus: גרד עלול להימשך עד 4-6 שבועות לאחר טיפול מוצלח (תגובה אלרגית לאנטיגנים שנותרו). אין צורך בטיפול חוזר אם אין מנהרות חדשות. טיפול: סטרואידים טופיקלים + אנטיהיסטמינים.

- סקר STD מלא: PCR שתן, לוע ופי הטבעת, HIV, VDRL, TPHA, HCV, HBV. ביקורת בתום הטיפול אם אין הטבה.

⚛ מרשם

Topical PERMETHRIN 5% Crm (LYCLEAR) - 2 applications 1 week apart - 1OP

Topical CROTAMITON Crm (EURAX) x2/d between applications - 1OP

Topical BETACORTEN G Crm x2/d for pruritic areas - 1OP

📷 תמונה קלינית

גרבת (Scabies): מנהרה (burrow) אופיינית בעור - קו מפותל קטן של הקרדית (Sarcoptes scabiei) החופרת בשכבת הקרנין. גרד עז בעיקר בלילה. מיקום אופייני: בין אצבעות, פרקי ידיים, גניטליה.

Credit: Michael Geary | Public Domain | Wikimedia Commons

53Pediculosis Capitis

▲

הדבקה בכינת הראש (Pediculus humanus capitis). שכיחה מאוד בילדים בגיל בית ספר. מתבטאת בגרד בקרקפת, במיוחד אחורית ומאחורי האוזניים. אבחנה על ידי מציאת כינים או ביצים (נימפות) חיות על השיער. ביצים ריקות (nits) אינן מחייבות טיפול.

📝 אנמנזה

פניה בשל גרד בקרקפת הילד/ה, בולט באזור האוקסיפיטלי ומאחורי האוזניים, מזה מספר ימים עד שבועות. לדברי המטופל/ת, היה מגע ידוע עם ילדים נגועים בכינים במסגרת החינוכית. מדווח על ילדים נוספים במשפחה עם גרד בקרקפת. ללא חום. ללא נגעים מוגלתיים או סימני זיהום משני.

🔍 בדיקה

בקרקפת, בעיקר אוקסיפיטלי ורטרואוריקולרי - ביצי כינים (nits) צמודות לשערות. זוהו כינים חיות. סימני גרד (אקסקוריאציות). ללא זיהום משני.

📋 סיכום

הדבקה ב-Pediculosis Capitis.

💊 המלצות

- טיפול: Permethrin 1% (Lyclear shampoo) - יישום על שיער לח למשך 10 דקות ושטיפה.

- חזרה על הטיפול לאחר 7-10 ימים.

- לחלופין - Dimethicone (Hedrin) - מכני, ללא עמידות.

- סירוק עם מסרק צפוף (nit comb) על שיער רטוב עם מרכך, כל 3-4 ימים למשך שבועיים.

- כביסת מצעים, כובעים ומגבות בטמפרטורה גבוהה (60 מ"צ). חפצים שלא ניתן לכבס - לאטום בשקית ל-3 ימים. בדיקת וטיפול של כל בני המשפחה. בעמידות לפרמטרין - Ivermectin פומי מנה אחת.

⚛ מרשם

Topical PERMETHRIN 1% Shampoo (LYCLEAR) - apply x10min, rinse, repeat after 7-10 days - 1OP

Topical DIMETHICONE (HEDRIN) Lotion - alternative - 1OP

PO IVERMECTIN 200mcg/kg single dose (if resistant) - 1OP

📷 תמונה קלינית

כינים בראש (Pediculosis Capitis): ביצית כינה (nit) צמודה לשערה סמוך לשורש. הביצים מודבקים בדבק חומר (וווד) ובסריקה. מעבירים מאוד במגע ישיר.

Credit: Gilles San Martin | CC BY-SA 2.0 | Wikimedia Commons

54Cutaneous Leishmaniasis

▲

זיהום ב-Leishmania (L. tropica / L. major בישראל). מועבר ע"י זבוב חול (sandfly). מתבטא בנודול אריתמי שמתפתח לכיב עם גלד. אינקובציה: שבועות-חודשים. L. major - כיב יבש, L. tropica - כיב לח. חולף ספונטנית תוך חודשים-שנה עם צלקת.

📝 אנמנזה

פניה בשל נגע עורי שהופיע לאחר שהייה באזור אנדמי (נגב/ערבה/בקעת הירדן) לפני מספר שבועות עד חודשים. הנגע התחיל כפפולה קטנה והלך וגדל ללא סימני החלמה. ללא כאב מקומי. ללא חום או תסמינים מערכתיים. ללא ירידה במשקל. ללא דיכוי חיסוני ידוע. לדברי המטופל/ת, לא ניתן טיפול אנטיביוטי שלא הועיל.

🔍 בדיקה

באזור חשוף - נודול אריתמי עם גלד מרכזי (volcano-like) או כיב עם גבולות מורמים. בודד או מעט. ללא לימפדנופתיה.

📋 סיכום

חשד לליישמניה עורית.

💊 המלצות

- אישור אבחנה: גרידה מגבול הנגע ל-PCR ותרבית Leishmania, או ביופסיה (גרנולומות עם amastigotes).

- בנגע בודד קטן, לא באזור קוסמטי - ניתן להמתין להחלמה ספונטנית (3-12 חודשים).

- טיפול מקומי - קריותרפיה בנגעים קטנים, או הזרקות IL של Sodium Stibogluconate (Pentostam) / Meglumine Antimoniate (Glucantime).

- בנגעים מרובים/גדולים/באזור קוסמטי - טיפול סיסטמי: Liposomal Amphotericin B (AmBisome) IV, או Miltefosine PO (אם זמין).

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

IL SODIUM STIBOGLUCONATE (PENTOSTAM) injection - as per protocol - 1OP IL MEGLUMINE ANTIMONIATE (GLUCANTIME) injection - as per protocol - 1OP

IV LIPOSOMAL AMPHOTERICIN B (AMBISOME) - as per protocol - 1OP

PO MILTEFOSINE 50mg x2-3/d for 28 days (if available) - 1OP

📷 תמונה קלינית

ליישמניאזיס עורית (Cutaneous Leishmaniasis): נודולה/פלאק עם כיב מרכזי וגבול מורם. נגרמת על ידי Leishmania המועברת בעקיצת זבוב חול. שכיחה בישראל (נגב, ערבה). אבחנה: מריחה ליישמניה.

Credit: Abanima | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

55Insect Bites

▲

תגובות עוריות לעקיצות חרקים (יתושים, פרעושים, פשפשי מיטה, קרציות) נעות מתגובה מקומית קלה ועד תגובה בולואית או אנפילקטית. בילדים ואטופיים - תגובות חמורות יותר (papular urticaria). חשוב לשלול זיהום משני ולזהות עקיצות פשפשי מיטה (breakfast-lunch-dinner pattern).

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת נגעים מגרדים בעור מזה מספר ימים, באזורים חשופים בגפיים ובגו. מדווח על חשיפה ידועה לחרקים, לינה בסביבה חדשה או שהייה בטבע. גרד מטריד, בעיקר בשעות הערב. ללא חום. ללא קוצר נשימה או בצקת פנים. ללא סימני זיהום מקומי. ללא רקע אטופי ידוע.

🔍 בדיקה

פפולות אריתמיות, חלקן עם וזיקולה מרכזית, בפיזור של אזורים חשופים (גפיים, גו). לעיתים בתבנית ליניארית. סימני גרד (אקסקוריאציות). ללא סימני זיהום משני (חום מקומי, מוגלה).

📋 סיכום

תגובה לעקיצות חרקים.

💊 המלצות

- מקומית - קרם Betacorten G פעמיים ביום למשך שבוע. נגד גרד - Aerius 5 מ"ג פעם ביום. חבישה קרה להקלה. הדברה ביתית במקרה של חשד לפשפשי מיטה.

- בסימני זיהום משני - טיפול אנטיביוטי מקומי (Fucidin) או פומי (Cephalexin). בהחמרה או קושי בנשימה - פניה למיון.

- עקיצות קרציות: הסרה עם פינצטה קרוב לעור ככל האפשר, משיכה ישרה ללא סיבוב. בדיקת Erythema migrans (EM) — טבעת אריתמטוטית מתרחבת 3-30 ימים לאחר עקיצה — Lyme (Doxycycline 100 מ"ג x2/d 14-21 ימים). DDx: tick-borne rickettsiosis (DEBONEL/TIBOLA — eschar + lymphadenopathy).

- אנפילקסיס מעקיצת דבורה/צרעה: ⚠️ הפניה לאלרגולוג לבדיקות IgE ושקילת VIT (venom immunotherapy) — יעילות 95-98%. מרשם EpiPen לנשיאה קבועה. Alpha-gal syndrome (AGS) — אלרגיה לבשר אדום לאחר עקיצת קרצייה (Amblyomma), IgE to galactose-α-1,3-galactose, delayed reaction 3-6 שעות.

- מניעה: DEET 20-30% על עור חשוף, permethrin 0.5% על בגדים. בשטח — בגדים ארוכים בהירים, בדיקת גוף לאחר שהייה. Papular urticaria — תגובת hypersensitivity חוזרת לעקיצות חרקים, שכיח בילדים, DDx מ-scabies ו-varicella.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN G Crm x2/d for 1 week - 1OP

PO AERIUS (Desloratadine) 5 mg x1/d - 1OP

Topical FUCIDIN Crm x3/d (if secondary infection) - 1OP

PO CEPHALEXIN 500 mg x3/d for 7 days (if secondary infection) - 1OP

📷 תמונה קלינית

עקיצות חרקים: פפולות אריתמיות מגרדות (papular urticaria) על רקע עקיצות חרקים. הנגעים מגרדים ועלולים להימשך ימים. שכיחים בייחוד בילדים.

Credit: Alborz Fallah | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

56Bedbugs

▲

עקיצות פשפשי מיטה (Cimex lectularius) מתבטאות בפפולות אריתמיות מגרדות, לרוב בתבנית ליניארית ("breakfast-lunch-dinner"). שכיח בנסיעות. הפשפשים פעילים בלילה ומתחבאים ביום בתפרי מזרנים, מסגרות מיטה. הדברה מקצועית נדרשת.

📝 אנמנזה

פניה בשל עקיצות מגרדות המופיעות בשעות הבוקר, באזורים חשופים בלבד (זרועות, כתפיים, צוואר, רגליים). מדווח על לינה במלון, מעבר למגורים חדשים או אירוח. לדברי המטופל/ת, העקיצות מופיעות בתבנית ליניארית של מספר עקיצות בשורה. הגרד מוחמר בלילה ולאחר רחצה חמה. ללא חום. ללא סימני זיהום משני.

🔍 בדיקה

פפולות אריתמיות מגרדות בתבנית ליניארית/מקובצת ("breakfast-lunch-dinner"), באזורים חשופים בשינה (זרועות, כתפיים, צוואר, פנים, רגליים). סימני גרד.

📋 סיכום

עקיצות המתאימות לפשפשי מיטה.

💊 המלצות

- נגד גרד - Aerius 5 מ"ג ליום + קרם Betacorten פעמיים ביום.

- הדברה מקצועית - יש לפנות למדביר מוסמך. נדרש טיפול חוזר (2-3 סבבים כל שבועיים). כביסת מצעים ובגדים בטמפרטורה גבוהה (≥60°C). ייבוש במייבש בחום גבוה ≥30 דקות. ציפויי מזרן אנטי-אלרגנים (encasements).

- DDx: papular urticaria, scabies, flea bites, dermatitis herpetiformis. זיהוי: עקיצות בקבוצות ליניאריות ("breakfast-lunch-dinner"), hemorrhagic puncta, מיקום — אזורים חשופים בזמן שינה.

- מניעה: DEET 20-30% על עור חשוף, permethrin 0.5% על בגדים/מצעים. בדיקת מזרנים — חיפוש חרקים, ביצים, צואה (כתמים כהים) בתפרים ובמסגרת המיטה. בנסיעות — בדיקת מלון לפני פריקת מזוודות.

⚛ מרשם

PO AERIUS (Desloratadine) 5 mg x1/d - 1OP

Topical BETACORTEN Crm x2/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

עקיצות פשפשים (Bedbugs): פפולות אריתמיות מגרדות בסידור לינארי אופייני ("breakfast, lunch, dinner"). ממוקמות באזורים חשופים (arms, shoulders, back). הנשכה היא לילית.

Credit: Andybrookestar | Public Domain | Wikimedia Commons

57Tick Bite

▲

עקיצת קרציה - שכיחה בישראל, במיוחד באביב-קיץ. חשיבות קלינית: העברת ריקטסיה (Mediterranean Spotted Fever), בורליה (Lyme), Coxiella, CCHF. יש להסיר את הקרציה בהקדם. שקילת טיפול מניעתי ומעקב.

📝 אנמנזה

מועד ומשך העקיצה. מיקום גאוגרפי. פעילות בטבע/מגע עם בעלי חיים. חום, כאבי ראש, מיאלגיה (תסמיני זיהום). תפרחת.

🔍 בדיקה

פפולה אריתמטית במקום העקיצה, ייתכנו שרידי קרציה. הערכת סימני זיהום: eschar (tache noire), אריתמה מיגרנס (>5 ס"מ), חום, תפרחת מפושטת, לימפאדנופתיה.

📋 סיכום

עקיצת קרציה - ללא סימני זיהום פעיל כרגע.

💊 המלצות

- הסרת הקרציה מלאה (אם עדיין מחוברת) - באמצעות פינצטה קרוב לעור ככל האפשר, משיכה ישרה. חיטוי מקומי.

- מעקב במשך 30 יום לסימני: חום, תפרחת, אריתמה מיגרנס מתרחבת (מעל 5 ס"מ), eschar. פנייה מיידית לרופא בהופעת חום, כאבי ראש או תפרחת.

- אין צורך בטיפול מניעתי שגרתי בישראל אלא אם יש חשד לזיהום.

- ביקורת לפי הצורך.

📷 תמונה קלינית

עקיצת קרציה: אזור אריתמי סביב מקום העקיצה. חשוב להסיר את הקרציה בשלמותה ולעקוב אחר סימנים של ריקטסיה או ליים (erythema migrans).

Credit: Tomfy | CC BY 3.0 | Wikimedia Commons

58Spider Bite

▲

נשיכת עכביש - בישראל בעיקר מין Loxosceles (שושן חום). הרעלן Sphingomyelinase D גורם לנקרוזיס מקומי. הבצקת היא דפנדנטית (מתקדמת למטה), בניגוד לצלוליטיס (התפשטות לימפאנגיטית מעלה). דגלים אדומים: חום, סימני נקרוזיס, פס לימפאנגיטי, קושי בנשימה, הפרעה מעבדתית.

📝 אנמנזה

נסיבות הנשיכה (זמן, מקום, פעילות). זיהוי העכביש (אם אפשרי). כאב מקומי (לרוב חמור). חום, צמרמורות. שתן כהה (המוליזיס). קושי בנשימה (אנגיואדמה). מחלות רקע, תרופות.

🔍 בדיקה

נגע מקומי: פפולה/רובד אריתמי עם מרכז נקרוטי או סגלגל, מוקף הילה חיוורת והילה אריתמטית חיצונית (red-white-blue sign). בצקת דפנדנטית. שלילת פס לימפאנגיטי. בדיקת ריריות (אנגיואדמה). בדיקת בלוטות לימפה.

📋 סיכום

מתאים לנשיכת עכביש.

💊 המלצות

- מנוחה, קירור מקומי, הרמת הגפה, אנלגטיקה. עדכון חיסון טטנוס.

- טיפול מקומי: חבישות Silverol או Bactroban, הרטבות סליין.

- בירור מעבדתי: ס"ד, כימיה, CPK, G6PD, תפקודי קרישה, D-dimer, שתן כללית, אק"ג.

- במידה ויש דלקת משמעותית: Prednisone 0.5-0.75 מ"ג/ק"ג. יש להימנע מפעולה כירורגית בשלב מוקדם! בכל החמרה (חום, נקרוזיס מתקדם, קושי בנשימה) - פנייה דחופה למיון.

- ביקורת בעוד 48-72 שעות.

⚛ מרשם

PO PREDNISONE 40mg x1/d for 5-7 days (significant inflammation) - 1OP

Topical BACTROBAN (Mupirocin) 2% Ointment x3/d to wound - 1OP

📷 תמונה קלינית

עקיצת עכביש: נמק בעור עם אזור נמקרוטי מרכזי על רקע עקיצת עכביש (Brown Recluse). רוב עקיצות העכבישים גורמות לתגובה מקומית קלה יותר.

Credit: Jeffrey Rowland | CC BY 2.0 | Wikimedia Commons

59Pediculosis Pubis

▲

כינמת הערווה (Pthirus pubis) - הדבקה בכינת הערווה המועברת במגע מיני הדוק או במגע עם בגדים/מצעים נגועים. שכיחות בירידה בשנים האחרונות. עלולה לגרום לגרד עז באזור הפובי, ולעיתים מערבת שיער גוף, בתי שחי, ריסים וגבות. נספרת כ-STI ויש להשלים בירור מלא.

📝 אנמנזה

גרד באזור הפובי ובאזורים נושאי שיער גוף. משך התלונות. מגע מיני עם פרטנר חדש. מתגרדים נוספים בסביבה. כתמים חלודיים על הלבנים (צואת כינים). תסמינים באזורים נוספים (בתי שחי, חזה, ריסים).

🔍 בדיקה

באזור שיער הערווה - כינים בוגרות (1-2 מ"מ, אפורות-חומות, נצמדות לבסיס השערה). ביצים (nits) צמודות לשערות. Maculae ceruleae - כתמים כחלחלים-אפורים באזורי הנגיעות (תגובה לרוק הכינה). אקסקוריאציות מגרד. בדיקת אזורים נוספים: בתי שחי, שיער חזה, ריסים וגבות (Phthiriasis palpebrarum).

📋 סיכום

הדבקה ב-Pediculosis Pubis.

💊 המלצות

- טיפול: Permethrin 1% (Lyclear shampoo) - יישום על אזורי שיער הגוף הנגועים למשך 10 דקות ושטיפה.

- חזרה לאחר 7-10 ימים.

- לחלופין - Permethrin 5% (Lyclear cream) למשך 8-12 שעות.

- במעורבות ריסים - מריחת פטרולטום (וזלין) על הריסים פעמיים ביום למשך 10 ימים, והסרה ידנית של ביצים.

- Ivermectin פומי 200 מק"ג/ק"ג מנה בודדת (חזרה לאחר 7-14 ימים) - במקרים עמידים או מעורבות נרחבת. גילוח שיער הערווה אינו הכרחי אך מסייע. כיבוס כל הבגדים, מגבות ומצעים ב-60 מעלות. טיפול בפרטנרים מיניים.

- השלמת סקר STD מלא: HIV, HCV, HBV, VDRL, TPHA, PCR שתן לכלמידיה וגונוריאה.

- ביקורת בהעדר הטבה.

⚛ מרשם

Topical PERMETHRIN 1% Shampoo (LYCLEAR) - apply x10min, rinse, repeat after 7-10 days - 1OP

Topical PERMETHRIN 5% Cream (LYCLEAR) - alternative, apply for 8-12 hours - 1OP

PO IVERMECTIN 200mcg/kg single dose, repeat after 7-14 days (if resistant) - 1OP

📷 תמונה קלינית

כינים פוביים (Pediculosis Pubis): כינת הערווה (Pthirus pubis / "Crab Louse") - טפיל קטן ושטוח עם ממראה אופייני של סרטן. גורמת לגרד עז באזור הפובי. מעבירה במגע מיני.

Credit: CDC | Public Domain | Wikimedia Commons

60STD Screening

▲

בירור ראשוני של חשד ל-STD. במקרה של סיפיליס או קונדילומות- ראה פרוטוקולים נפרדים.

📝 אנמנזה

תלונה עיקרית (הפרשה, כיב, פריחה, גרד). משך התסמינים. פרטנרים מיניים - מין, מספר, סוג מגע (אוראלי, וגינלי, אנלי). שימוש בהגנה חסימתית. היסטוריה של STD בעבר. תרופות. חיסונים (HBV, HAV, HPV). סימפטומים סיסטמיים (חום, ירידה במשקל, לימפאדנופתיה).

🔍 בדיקה

בדיקה כללית כולל בלוטות לימפה. בדיקת עור כולל כפות ידיים ורגליים, ריריות פה. בדיקת אזור אנוגניטלי - כיבים, שלפוחיות, יבלות, הפרשה. נשים - בדיקה גינקולוגית. גברים - בדיקת שופכה, אשכים.

📋 סיכום

חשד ל-STD - הושלם בירור ראשוני.

💊 המלצות

- השלמת פאנל PCR ל-STD לכלמידיה וגונוריאה (משתן, לוע ופי טבעת בהתאם לאנמנזה). בירור סרולוגי: HCV, HBV, HIV, VDRL, TPHA. בדיקת חיסוניות ל-HBV ו-HAV - השלמת חיסונים בהתאם.

- יש להתנזר מקיום יחסי מין עד 7 ימים לאחר סיום הטיפול או העלמות התסמינים.

- מומלץ על קיום יחסי מין עם הגנה חסימתית ולשקול PrEP. DoxyPEP (Doxycycline 200 מג תוך 72 שעות מהחשיפה) — מפחית כלמידיה, גונוריאה ועגבת ב-MSM. סקירת Mpox באוכלוסיות בסיכון. שקילת חיסון HPV (GARDASIL 9). הפניית פרטנרים מיניים לבדיקה.

- חזרה על בדיקת HIV בעוד 3 חודשים.

- ביקורת עם תוצאות.

⚛ מרשם

PO DOXYCYCLINE 100 mg x2/d for 7 days (chlamydia) - 1OP

IM CEFTRIAXONE 500 mg single dose + PO AZITHROMYCIN 1g single dose (gonorrhea) - 1OP

IM BENZATHINE PENICILLIN G 2.4 MU single dose (primary/secondary syphilis) - 1OP

PO VALACYCLOVIR (VALTREX) 1000 mg x2/d for 10 days (primary HSV) - 1OP

PO DOXYCYCLINE 200 mg single dose within 72h post-exposure (DoxyPEP) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פריחה אופיינית של עגבת שניונית – מאקולות ופאפולות מפושטות על הגו

Credit: CDC | Public Domain | Wikimedia Commons

61Syphilis

▲

סיפיליס - מחלה מערכתית הנגרמת ע"י Treponema pallidum. מסווג לשלבים: אינקובציה, ראשוני (שאנקר), שניוני (תפרחת מפושטת), לטאנטי (מוקדם/מאוחר) ושלישוני (גומה, אורטיטיס, נוירוסיפיליס). חובת דיווח למשרד הבריאות.

📝 אנמנזה

חשיפה מינית רלוונטית - מועד, סוג מגע. תסמינים: כיב אנוגניטלי (שאנקר), תפרחת (כולל כפות ידיים ורגליים), condylomata lata, נגעי ריריות. תסמינים נוירולוגים (כאבי ראש, הפרעות ראיה, הפרעות שמיעה). תסמינים סיסטמיים (חום, חולשה, כאבי פרקים, כאבי בטן, כאב גרון). היסטוריה של STD והדבקות עבר. פאנל STD אחרון. תרופות.

🔍 בדיקה

בדיקה גופנית מלאה כולל בלוטות לימפה (לימפאדנופתיה אינגווינלית). בדיקה קרדיווסקולרית ונוירולוגית מלאה. עור - שאנקר (כיב עגול נוקשה לא כואב), תפרחת מקולופפולרית מפושטת כולל כפות ידיים ורגליים, condylomata lata, אלופציה moth-eaten. ריריות - mucous patches.

📋 סיכום

חשד לסיפיליס בשלב ___.

💊 המלצות

- השלמת סרולוגיה - TPHA, VDRL. פאנל STD מלא: HCV, HBV, HIV.

- ספירת דם, כימיה מלאה כולל תפקודי כליות וכבד, שתן כללית ומשקע. לנשים - bHCG מדם פריפרי. ייעוצים בהתאם להסתמנות: עיניים, אא"ג, נוירולוג.

- יש להתנזר מקיום יחסי מין עד השלמת הטיפול והעלמות התסמינים.

- הפניית פרטנרים מיניים לבדיקה וטיפול (מגעים מיניים ב-3 חודשים שטרם הופעת התסמינים זקוקים לטיפול גם אם סרולוגיות שליליות). טופס דיווח למשרד הבריאות על מחלה מדבקת.

- מעקב VDRL אחרי 3, 6 ו-12 חודשים לצורך מעקב תגובה לטיפול. נוירוסיפיליס: בכל תלונה עינית או נוירולוגית — LP מיידי + Aqueous Penicillin G IV 18-24 mU/d x14d. Ocular syphilis (אוואיטיס, רטיניטיס) — מצב חירום, טיפול כנוירוסיפיליס. Jarisch-Herxheimer reaction: חום, צמרמורת, כאבי ראש תוך 24 שעות מהטיפול הראשון — טיפול תומך (NSAIDs, נוזלים).

- ביקורת עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

IM Durabiotic (Benzathine penicillin G) 2.4 mU once (primary/secondary/early latent)

IM Durabiotic 2.4 mU x3 doses, 1 week apart (late latent/unknown duration) Alternative (non-anaphylaxis allergy):

PO Doxycycline 100mg x2/d for 14 days (early) or 28 days (late)

📷 תמונה קלינית

שאנקר ראשוני של עגבת – כיב קשה לא כואב באזור הגניטלי

Credit: CDC / M. Rein | Public Domain | Wikimedia Commons

62Psoriasis - Localized (Mild)

▲

פסוריאזיס היא מחלה אוטואימונית כרונית המתבטאת ברבדים אריתמיים מתוחמים עם קשקש כסוף. שכיחה בכ-2-3% מהאוכלוסייה. באזורים קלאסיים - מרפקים, ברכיים, קרקפת וגב תחתון. מהלך כרוני עם התלקחויות. במחלה מקומית - טיפול מקומי מספיק לרוב.

📝 אנמנזה

פניה בשל רבדים אדומים עם קשקש באזור הברכיים, המרפקים והקרקפת, מזה מספר חודשים עד שנים. מדווח על מהלך כרוני עם התלקחויות, מלווה בגרד קל-בינוני. ללא כאבי מפרקים, נוקשות בוקר או נפיחות מפרקית. ללא נטילת תרופות העלולות להחמיר פסוריאזיס (ליתיום, חסמי בטא, NSAIDs). ללא חום או תסמינים מערכתיים. ללא עישון. ללא סיפור משפחתי לפסוריאזיס.

🔍 בדיקה

על פני מרפקים וברכיים באספקט אקסטנסורי - רבדים אריתמיים מתוחמים היטב עם קשקש כסוף עבה. בקרקפת - טלאים מוגבהים עם קשקשים מעבר לקו השיער. ציפורניים - pitting. ללא מעורבות קפלים, גניטליה או פה.

📋 סיכום

פסוריאזיס וולגריס בדרגת חומרה קלה.

💊 המלצות

- לאזורי התפרחת בעור: טיפול בקצף Enstilar או ג'ל Xamiol פעם ביום למשך 4 שבועות. לאחר מכן - טיפול אחזקתי בתדירות 2-3 פעמים בשבוע. סולם הטיפול (steroid ladder): חזק (Clobetasol) 2 שבועות → בינוני-חזק (Cal/BD) אחזקה → ויטמין D בלבד. Calcipotriol מונותרפיה מתאים לאחזקה ארוכת טווח ללא סטרואיד. הערה: ויטמין D טופיקלי מתבטל ע"י חומצות (לא לשלב עם salicylic acid), ומתפרק באור (למרוח בערב).

- לרבדים עבים (מרפקים, ברכיים): משחת Daivobet פעם ביום עם חסימה. לחלופין: Tazarotene 0.05-0.1% ג'ל פעם ביום בערב (רטינואיד טופיקלי — יעיל במיוחד לרבדים עבים; גירוי מקומי שכיח בהתחלה).

- לקרקפת: תרחיץ Diprosalic פעם ביום למשך שבועיים + חפיפה יומית עם שמפו נגד קשקשים (Vichy DERCOS, Sebo-Or). לרבדים עם קשקש עבה - salicylic acid 3-5% להסרת קשקשים לפני המריחה (לא בשילוב עם calcipotriol).

- לפנים: משחת Protopic 0.1% פעם ביום למשך שבועיים ולאחר שיפור - פעמיים בשבוע.

- לאחורי אפרכסות, מפשעה, גניטליה: קרם Hydroagisten פעם ביום למשך שבועיים. שימון העור עם Ceto Cream בין המריחות.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical ENSTILAR (Cal/BD) Foam x1/d for 4 weeks then x2-3/w - 2OP

Topical XAMIOL (Cal/BD) Gel x1/d for 4 weeks then x2-3/w - 1OP

Topical DAIVOBET (Cal/BD) Oint x1/d with occlusion (thick plaques) - 1OP

Topical DIPROSALIC Lotion x1/d for 14 days (scalp) - 1OP

Topical PROTOPIC 0.1% Oint x1/d for 14 days then x2/w (face) - 1OP

Topical TAZAROTENE 0.05% Gel x1/d at bedtime (thick plaques, avoid face) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פסוריאזיס בפלאק מקומי – פלאק אריתמטוטי עם קשקשים כסופים על המרפק

Credit: Haley Otman | CC BY 3.0 | Wikimedia Commons

📊 סולמות דירוג

PASI (Psoriasis Area and Severity Index): סולם 0-72 לפסוריאזיס. קל <10, בינוני 10-20, קשה >20.

63Psoriasis - Moderate-Severe (Phototherapy / Systemic)

▲

פסוריאזיס בדרגת חומרה בינונית-קשה (מעורבות נרחבת או אזורים רגישים) דורש טיפול סיסטמי. האפשרויות כוללות פוטותרפיה (NBUVB), Methotrexate, Acitretin, Cyclosporine וטיפולים ביולוגיים. בפסוריאזיס טיפתית - לשלול זיהום סטרפטוקוקלי.

📝 אנמנזה

פניה בשל תפרחת אדומה נרחבת עם קשקש כסוף בגו, גפיים וקרקפת, עם נטייה להתפשטות. מדווח על גרד בינוני הפוגע באיכות החיים. ללא כאבי מפרקים, נוקשות בוקר או נפיחות (שאלון PEST שלילי). ללא זיהום גרון אחרון. ללא נטילת תרופות העלולות להחמיר את המחלה. ניסיון טיפולי בעבר בתכשירים מקומיים ללא שליטה מספקת. ללא סיפור משפחתי לפסוריאזיס. ללא עישון.

🔍 בדיקה

על פני גו, גפיים, קרקפת ואזור סאקרלי - ריבוי רבדים אריתמיים מתוחמים עם קשקש כסוף מעורב בריא. מעורבות קרקפת נרחבת. ציפורניים - pitting ו-oil drops. ללא מעורבות ריריות.

📋 סיכום

פסוריאזיס וולגריס בדרגת חומרה בינונית-קשה, ללא תגובה מספקת לטיפול מקומי.

💊 המלצות

- טיפול בפוטותרפיה מסוג NBUVB - 30 טיפולים בתדירות 3 פעמים בשבוע. שיפור צפוי סביב 15 טיפולים. בוצעה סקירת שומות.

- טיפול מקומי - ג'ל Xamiol פעם ביום לאזורי התפרחת; Diprosalic לקרקפת; Ceto Cream בין המריחות.

- טיפול סיסטמי (באם חוסר תגובה לפוטותרפיה): MTX 10-25 מ"ג/שבוע PO + חומצה פולית (PASI75 ב-24-60%). Cyclosporine 3-5 מ"ג/ק"ג/יום כגשר (תגובה מהירה, טווח קצר). Acitretin כמונותרפיה רק לפוסטולרי/אריתרודרמי. Apremilast 30 מ"ג x2/d. Deucravacitinib (TYK2i) 6 מ"ג x1/d — מעכב פומי חדש.

- טיפול ביולוגי (קו 1 למחלה בינונית-קשה או כישלון קונבנציונלי): Anti-IL17 — Secukinumab 300mg, Ixekizumab (תגובה מהירה ביותר, PASI90 ב-70-80%). Anti-IL23 — Guselkumab, Risankizumab (מתן במרווחים ארוכים, יעילות גבוהה). Anti-TNF — Adalimumab, Infliximab (מועדפים במיוחד עם PsA נלווה). בבחירת ביולוגי: התאמה לפנוטיפ (מפרקים, עור, ציפורניים), comorbidities, ונוחות מתן.

- סקירה לארתריטיס פסוריאטית (PEST): מפרק נפוח? אבחנת ארתריטיס? גומות בציפורניים? כאב עקב? אצבע/בוהן נפוחים ללא סיבה? (3+ = חשד גבוה). באם כאבי מפרקים - הפניה לייעוץ ראומטולוגי.

- Comorbidities: סיכון CV מוגבר (x3 MI) בפסוריאזיס קשה - מעקב פרופיל שומנים, לחץ דם, סוכר. תסמונת מטבולית שכיחה. דיכאון - סקירה.

- הימנעות מחשיפה מרובה לשמש + הגנה משמש SPF50. ביקורת במסגרת מרפאת פוטותרפיה בבית חולים.

⚛ מרשם

Phototherapy NBUVB x3/w for 30 sessions - referral

Topical XAMIOL Gel x1/d - 1OP

Topical DIPROSALIC Lotion x1/d (scalp) - 1OP

PO MTX 10-25 mg/week + Folic acid 5 mg (day after MTX) - 1OP

PO CYCLOSPORINE 3-5 mg/kg/d (bridge therapy, short-term) - 1OP

PO APREMILAST (Otezla) 30 mg x2/d (after titration) - 1OP

PO DEUCRAVACITINIB (Sotyktu) 6 mg x1/d - 1OP

SC SECUKINUMAB (Cosentyx) 300 mg at wk 0,1,2,3,4 then q4w - 1OP

SC IXEKIZUMAB (Taltz) 160 mg wk0, 80 mg q2w x12, then q4w - 1OP

SC GUSELKUMAB (Tremfya) 100 mg at wk 0,4, then q8w - 1OP

SC RISANKIZUMAB (Skyrizi) 150 mg at wk 0,4, then q12w - 1OP

SC ADALIMUMAB (Humira) 80 mg wk0, 40 mg q2w - 1OP

📷 תמונה קלינית

פסוריאזיס גוטטה מפושטת – פאפולות אריתמטוטיות רבות המפוזרות על הגו

Credit: Bobjgalindo | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

📊 סולמות דירוג

PASI (Psoriasis Area and Severity Index): סולם 0-72 לפסוריאזיס. קל <10, בינוני 10-20, קשה >20.

64Guttate Psoriasis

▲

פסוריאזיס גוטטה - פפולות אריתמטוטיות קטנות (0.5-1.5 ס"מ) עם קשקש, בפיזור מפושט על הגו והגפיים. שכיח בילדים ובמבוגרים צעירים. מופעל לרוב ע"י זיהום סטרפטוקוקלי (2-3 שבועות לפני). שליש מהמקרים עוברים ספונטנית תוך 3-4 חודשים, שליש מפתחים פסוריאזיס כרונית ברבדים.

📝 אנמנזה

פניה בשל התפרצות פתאומית של פפולות מרובות על הגו והגפיים. מדווח על דלקת גרון / חום לפני 2-3 שבועות. ללא רקע ידוע של פסוריאזיס / רקע משפחתי של פסוריאזיס. ללא שימוש בתרופות חדשות (ליתיום, בטא-בלוקרים). ללא כאבי מפרקים.

🔍 בדיקה

פפולות ורבדים קטנים (0.5-1.5 ס"מ) drop-like, אריתמטוטיים, עם קשקש לבן-כסוף, בפיזור מפושט על הגו, הגפיים הפרוקסימליות והקרקפת. Auspitz sign חיובי. ללא מעורבות כפות / ציפורניים / ריריות.

📋 סיכום

מתאים ל-Guttate Psoriasis (פסוריאזיס גוטטה).

💊 המלצות

- בירור: ASLO, משטח גרון (Strep), ס"ד.

- אם ASLO מוגבר או תרבית חיובית: Penicillin V 500 מ"ג x2/d למשך 10 ימים (או Azithromycin 500 מ"ג/יום x3d באלרגיה). טונסילקטומיה בהתקפים חוזרים.

- טיפול טופיקלי: Enstilar / Xamiol פעם ביום למשך 4 שבועות לנגעים בולטים. שימון גוף מלא.

- פוטותרפיה NBUVB - יעילה מאוד, במיוחד במחלה מפושטת. 15-20 טיפולים.

- הסבר: שליש מהמקרים חולפים ספונטנית תוך 3-4 חודשים. שליש מפתחים פסוריאזיס ברבדים כרונית. בילדים — פרוגנוזה טובה יותר; במבוגרים עם היסטוריה משפחתית — סיכון מוגבר לכרונית.

- ביקורת בעוד 6 שבועות.

⚛ מרשם

PO PENICILLIN V 500 mg x2/d for 10 days (if Strep+) - 1OP

Topical ENSTILAR (Cal/BD) Foam x1/d for 4 weeks - 1OP

Phototherapy NBUVB x3/w (if widespread) - referral

📷 תמונה קלינית

פסוריאזיס גוטטה – פפולות אריתמטוטיות מרובות בגודל טיפה על הגו

Credit: Wikimedia Commons | CC BY-SA 4.0

65Pustular Psoriasis

▲

פסוריאזיס פוסטולרי - פוסטולות סטריליות על רקע אריתמה. שתי צורות עיקריות: מפושט (von Zumbusch) - מצב מסכן חיים עם חום, לויקוציטוזיס, היפואלבומינמיה; ומקומי (PPP - Palmoplantar Pustulosis) - כפות ידיים ורגליים. טריגרים: הפסקת סטרואידים סיסטמיים, זיהום, תרופות (ליתיום), הריון.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת פוסטולות על רקע אריתמה. חום (___°C). הרגשה כללית ירודה. רקע ידוע של פסוריאזיס? שינוי תרופתי אחרון (הפסקת סטרואידים סיסטמיים?). משך התסמינים: ___. כאבי מפרקים? PPP: מעורבות כפות בלבד, כרונית, קשר לעישון.

🔍 בדיקה

Von Zumbusch: אריתמה מפושטת עם "lakes of pus" (פוסטולות סטריליות מתמזגות), חום, רגישות. PPP: פוסטולות סטריליות על כפות ידיים ורגליים, על רקע אריתמטוטי-קשקשי, קרסטות חומות.

📋 סיכום

מתאים ל-Pustular Psoriasis - von Zumbusch / PPP (לציין).

💊 המלצות

- Von Zumbusch: אשפוז דחוף! בירור: ס"ד, כימיה, אלבומין, תרביות דם. ניטור המודינמי. טיפול קו 1: Acitretin 25-50 מ"ג/יום (תגובה מהירה). Cyclosporine 5 מ"ג/ק"ג/יום כגשר. MTX 15-25 מ"ג/שבוע. ביולוגיים: Infliximab (תגובה מהירה). Spesolimab (Anti-IL36R, Spevigo) — אושר ל-GPP flares, מנה IV בודדת 900mg, רזולוציה מהירה תוך 1-2 ימים.

- PPP: Acitretin 10-25 מ"ג/יום. טופיקלי: Clobetasol תחת חסימה. PUVA מקומי. הפסקת עישון (קשר חזק). Apremilast כחלופה. Acrodermatitis continua of Hallopeau (פוסטולרי דיסטלי של אצבעות) — מגיב לביולוגיים (Anti-IL17/TNF).

- זהירות: הימנעות מסטרואידים סיסטמיים (rebound pustular flare בהפסקה!).

- ביקורת: באשפוז - יומי. PPP - בעוד חודש.

- GPP (Generalized Pustular Psoriasis) — von Zumbusch: התפרצות אקוטית עם חום, leukocytosis, pustules sterile מפושטות על אריתמה. ⚠️ מצב חירום — אשפוז! סיבוכים: hypoalbuminemia, hypocalcemia, sepsis, ARDS. Triggers: הפסקת סטרואידים, זיהום, הריון, תרופות (lithium). סיווג: GPP with/without psoriasis vulgaris — IL-36 receptor mutations (IL36RN) ב-GPP מבודד.

- Spesolimab (Spevigo) — anti-IL-36R monoclonal antibody, IV 900 מ"ג single dose ל-GPP flares, FDA-approved 2022. תגובה תוך ימים. Subcutaneous maintenance: 300 מ"ג כל 4 שבועות. בהריון — Impetigo herpetiformis (GPP of pregnancy) — cyclosporine first-line, delivery as soon as feasible.

⚛ מרשם

PO ACITRETIN 25-50 mg/d (von Zumbusch) or 10-25 mg/d (PPP) - 1OP

PO CYCLOSPORINE 5 mg/kg/d (bridge, von Zumbusch) - 1OP

Topical CLOBETASOL 0.05% Oint x2/d under occlusion (PPP) - 1OP

IV SPESOLIMAB (Spevigo) 900 mg single dose (GPP flare) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פסוריאזיס פוסטולרי – פוסטולות סטריליות על רקע אריתמה מפושטת

Credit: Wikimedia Commons | CC BY-SA 3.0

66Nail Psoriasis

▲

מעורבות ציפורניים בפסוריאזיס - מופיעה ב-50% מחולי הפסוריאזיס וב-80% מחולי PsA. מסמני Matrix: pitting (גומות), leukonychia, red spots בלונולה, crumbling. מסמני Nail bed: oil drop sign, onycholysis, subungual hyperkeratosis, splinter hemorrhages. קשר חזק לארתריטיס פסוריאטית (PsA).

📝 אנמנזה

פניה בשל שינויים בציפורניים. משך: חודשים / שנים. רקע ידוע של פסוריאזיס? כאבי מפרקים (במיוחד DIP)? האם מערב ידיים / רגליים / שניהם? טראומה חוזרת? ללא חשד לזיהום פטרייתי (ללא סביבה רטובה כרונית).

🔍 בדיקה

ציפורניים: pitting (גומות רבות), oil drop sign (כתם צהוב-חום), onycholysis דיסטלי, subungual hyperkeratosis, splinter hemorrhages. NAPSI score: ___. בדיקת מפרקי DIP - נפיחות / רגישות?

📋 סיכום

מתאים ל-Nail Psoriasis. NAPSI ___. DDx: אוניכומיקוזיס (לשקול תרבית / גזירה).

💊 המלצות

- DDx: תרבית פטרייתית / גזירת ציפורן למיקרוסקופיה ישירה + תרבית - לשלילת אוניכומיקוזיס.

- טיפול מקומי: Clobetasol 0.05% lacquer / נייל לקר x1/d. Calcipotriol תמיסה למיטת הציפורן. Tazarotene 0.1% ג'ל.

- הזרקות Triamcinolone (2.5-5 מ"ג/מ"ל) ל-nail matrix - יעיל לpitting ו-ridging. כואב - שקילת הרדמה מקומית.

- במעורבות קשה / PsA: טיפול סיסטמי נדרש. ביולוגיים: Anti-IL17 היעילים ביותר לציפורניים (NAIL-90 ב-50-60%; Ixekizumab > Secukinumab > Adalimumab). Anti-IL23 (Guselkumab, Risankizumab) יעילים גם כן. MTX פחות יעיל לציפורניים. הבחנה: מעורבות nail matrix (גומות, רכסים) לעומת מעורבות nail bed (אוניכוליזיס, שמן, קרישים) — טיפול טופיקלי מכוון למיקום.

- סקירה ל-PsA: כאבי/נפיחות DIP? PEST questionnaire.

- ביקורת בעוד 3 חודשים (צמיחת ציפורן איטית).

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% nail lacquer x1/d - 1OP

Topical CALCIPOTRIOL solution to nail bed x1/d - 1OP

IL TRIAMCINOLONE 2.5-5 mg/ml to nail matrix (clinic) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פסוריאזיס ציפורניים – pitting, oil drop sign ו-onycholysis

Credit: Wikimedia Commons | CC BY-SA 3.0

67Lichen Planus - Cutaneous

▲

ליכן פלנוס הוא מחלה דלקתית אידיופתית המאופיינת ב-6P: Planar, Purple, Polygonal, Pruritic Papules and Plaques. שכיח בגילאי 30-60. קשור ל-HCV (במיוחד LP אורלי). לרוב חולף תוך שנתיים אך עם שיעור הישנות של 40%. חשוב לשלול תפרחת ליכנואידית תרופתית (ACE inhibitors, beta-blockers, NSAIDs, antimalarials).

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת פפולות סגלגלות מגרדות בשורשי כפות הידיים, כפות הרגליים והגו, מזה מספר שבועות. מדווח על גרד משמעותי הפוגע בשגרת היום. ללא נטילת ACE inhibitors, חסמי בטא, NSAIDs או antimalarials. ללא תלונות מרירית הפה כגון כאב או צריבה. ללא שינויים בציפורניים. ללא מחלות רקע ידועות בכבד. ללא חשיפה לחומרים חדשים בתקופה האחרונה.

🔍 בדיקה

פפולות שטוחות סגלגלות (violaceous) פוליגונליות עם ברק, חלקן עם קווי Wickham (רשת לבנה על פני הנגע). פיזור בשורשי כפות ידיים, אמות, שוקיים. בדרמטוסקופ - Wickham striae. בבדיקת רירית הפה - ללא נגעים. ציפורניים - תקינות.

📋 סיכום

ממצא קליני ודרמטוסקופי המתאים ל-Lichen Planus עורי.

💊 המלצות

- בירור מעבדתי: HCV serology, ס"ד, כימיה, תפקודי כבד.

- שלילת תפרחת ליכנואידית תרופתית. תרופות נפוצות: ACE inhibitors, beta-blockers, HCTZ, NSAIDs, antimalarials (HCQ), checkpoint inhibitors, TNFi. תקופת חביון ממוצעת ~12 חודשים.

- מקומית - קרם Clobetasol 0.05% (Dermovate) פעמיים ביום למשך חודש, ולאחר מכן ירידה הדרגתית. נגד גרד - Bilastine 20 מ"ג פעם ביום.

- בנגעים עבים (hypertrophic LP) - הזרקות Triamcinolone IL. הערה: סיכון ל-SCC transformation ב-hypertrophic LP, במיוחד בנגעים כרוניים.

- במחלה נרחבת (>20% BSA): קו 2 - פרדניזון 30-60 מ"ג/יום ל-4-6 שבועות עם ירידה, או פוטותרפיה NBUVB. קו 3 - Acitretin 25-30 מ"ג/יום, MTX 15-20 מ"ג/שבוע, MMF 2-3 גרם/יום, Cyclosporine 3-5 מ"ג/ק"ג/יום. JAK inhibitors (Tofacitinib, Baricitinib) — דווחי מקרה מעודדים ל-LP עמיד.

- Vulvovaginal-gingival syndrome: מעורבות משולבת של ריריות פה, וולווה ונרתיק — דורש טיפול סיסטמי מוקדם. סיכון ל-SCC ב-LP ארוזיבי כרוני (1-3% בפה, 2-5% גניטלי).

- ביקורת בעוד חודשיים עם תוצאות בירור. רוב ה-LP העורי חולף תוך שנה-שנתיים (40% הישנות).

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% (Dermovate) Crm x2/d for 1 month then taper - 1OP

PO BILASTINE 20 mg x1/d on empty stomach - 1OP

PO ACITRETIN 25-30 mg/d (extensive LP, line 3) - 1OP

PO MTX 15-20 mg/week (extensive LP, line 3) - 1OP

IL TRIAMCINOLONE 5-10 mg/ml (hypertrophic LP, clinic) - 1OP

📷 תמונה קלינית

ליכן פלאנוס עורי – פאפולות סגולות פוליגונליות שטוחות על השוקיים

Credit: James Heilman, MD | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

68Lichen Planus - Oral

▲

עורי ובעל מהלך כרוני יותר. הצורה הרטיקולרית (רשת לבנה) שכיחה ביותר ולרוב אסימפטומטית. הצורה הארוזיבית כואבת ומהווה גורם סיכון לממאירות (SCC) אורלית (שיעור טרנספורמציה 1-3%). חשוב לשלול HCV.

📝 אנמנזה

פניה בשל כאב וצריבה ברירית הפה, המתקיימים מזה מספר שבועות עד חודשים. לדברי המטופל/ת, קיים קושי באכילת מאכלים חמים וחריפים, וכן רגישות בצחצוח שיניים. ללא נגעים באזור הגניטליה. ללא שימוש בתותבות חדשות ולא בוצעו שיחזורי שיניים מאמלגם לאחרונה. ללא שינוי תרופתי. ללא נגעים עוריים נלווים.

🔍 בדיקה

ברירית הפה (לחיים/לשון/חניכיים) - רשת לבנה רטיקולרית (Wickham striae) עם אזורי ארוזיה/אטרופיה. נגעים סימטריים דו-צדדיים. ללא מעורבות עורית.

📋 סיכום

מתאים ל-Oral Lichen Planus מסוג רטיקולרי/ארוזיבי.

💊 המלצות

- בירור מעבדתי: HCV serology, ס"ד, תפקודי כבד. ביופסיה מהרירית לאישור אבחנה אם נדרש.

- טיפול מקומי קו 1 - משחת Triamcinolone (Orocort E) 3 פעמים ביום לרירית הפה.

- קו 2 - משחת Tacrolimus 0.1% לרירית הפה פעמיים ביום (יעיל במיוחד ל-oral LP).

- לנגעים ארוזיביים - מריחת קרם Clobetasol (Dermovate) על גאזה והנחה על הנגע ל-15 דקות, פעמיים ביום. הימנעות ממאכלים חמים, חריפים וחומציים.

- במחלה עמידה - שקילת סטרואידים סיסטמיים, MTX, Cyclosporine, או MMF.

- מעקב רופא שיניים/פה ולסת - כל 6 חודשים. WHO: סיכון ל-SCC ב-OLP — 1-2% (erosive > reticular). ביופסיה חוזרת כל 6-12 חודשים ב-OLP ארוזיבי. מעורבות ושט עלולה לגרום לדיספגיה וסטנוזיס.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical TRIAMCINOLONE (Orocort E) Paste x3/d to oral mucosa - 1OP

Topical TACROLIMUS 0.1% Oint x2/d to oral mucosa (2nd line) - 1OP

Topical CLOBETASOL 0.05% (Dermovate) Crm x2/d on gauze (for erosive lesions) - 1OP

📷 תמונה קלינית

ליכן פלאנוס של הפה – סטריות לבנות רטיקולריות (Wickham striae) על רירית הלחי

Credit: Ian Furst | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

69Lichen Planus - Genital

▲

ליכן פלנוס גניטלי - מערב את הוולווה, הנרתיק, glans penis. הצורה הארוזיבית שכיחה במיוחד. Vulvovaginal-Gingival (VVG) Syndrome: שילוב של LP ארוזיבי בוולווה, נרתיק וחניכיים (20% מנשים עם oral LP). גורם לדיספרוניה, הפרשות, הצטלקות ואיבוד ארכיטקטורה (הדבקות שפתי הפות, stenosis נרתיקי). סיכון ל-SCC (2-3%).

📝 אנמנזה

פניה בשל גרד / כאב / צריבה באזור הגניטלי. דיספרוניה. הפרשות נרתיקיות (אם נרתיקי). משך: חודשים עד שנים. נגעים בפה? (VVG syndrome). רקע ידוע של LP? תרופות חדשות? ללא חשד למחלת מין.

🔍 בדיקה

נשים: ארוזיות על vestibule / labia minora עם שפה לבנה (Wickham striae). הדבקות שפתי הפות, איבוד ארכיטקטורה (burial of clitoris, narrowing of introitus). גברים: פפולות סגולות עם Wickham striae על glans / shaft, לעתים annular. בדיקת חלל הפה - Wickham striae על רירית הלחיים.

📋 סיכום

מתאים ל-Lichen Planus - Genital (ארוזיבי / non-erosive). VVG syndrome: כן / לא.

💊 המלצות

- ביופסיה לאישור (DDx: lichen sclerosus, pemphigoid, VIN/SCC). ביופסיה מנגע לא ארוזיבי.

- קו 1: Clobetasol 0.05% משחה x1/d למשך חודש, ירידה הדרגתית ל-x2-3/w. במעורבות נרתיקית: Hydrocortisone 25 מ"ג suppositories או Clobetasol applicator.

- קו 2: Tacrolimus 0.1% משחה x2/d (יעיל במיוחד ל-genital LP). צריבה ראשונית שכיחה.

- במחלה עמידה: Prednisone סיסטמי 0.5-1 מ"ג/ק"ג. MTX 10-15 מ"ג/שבוע. MMF 1-2 גרם/יום.

- מעקב ל-SCC (2-3%): ביופסיה מכל נגע חדש / לא מגיב. מעקב כל 6 חודשים.

- הפניה לגינקולוגיה אם stenosis נרתיקי / הדבקות מתקדמות. dilators נרתיקיים למניעת stenosis. הדבקות שפתיים (labial adhesions) — ניתן לפתוח בזהירות תחת הרדמה מקומית.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% Oint x1/d for 4 weeks then taper to x2-3/w - 1OP

Topical TACROLIMUS 0.1% Oint x2/d (2nd line) - 1OP

HYDROCORTISONE 25 mg suppositories (vaginal involvement) - 1OP

📷 תמונה קלינית

ליכן פלנוס גניטלי – ארוזיות עם שפה לבנה אופיינית (Wickham striae)

Credit: Wikimedia Commons | CC BY-SA 3.0

70Pityriasis Rosea

▲

פיטיריאזיס רוזיאה היא תפרחת חריפה שפירה, ויראלית ככה"נ (HHV-6/7). מתחילה בנגע ראשוני (herald patch) - רובד אובלי עם קשקש היקפי, ולאחר 1-2 שבועות מופיעה תפרחת מפושטת של טלאים אובליים קטנים יותר בגו בפיזור "עץ חג המולד" לאורך קווי Langer. חולפת ספונטנית תוך 6-8 שבועות.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת כתם בודד בגו לפני כשבוע עד שבועיים, ולאחריו התפשטות של פריחה מפושטת בגו ובגפיים הפרוקסימליות. מדווח על גרד קל. ללא חום או כאבי גרון שקדמו לפריחה. ללא שינוי תרופתי בתקופה האחרונה. ללא קשרים מיניים לא מוגנים. ללא מעורבות של כפות הידיים או כפות הרגליים. ללא תלונות מערכתיות.

🔍 בדיקה

בגו - רובד אובלי ראשוני (herald patch) בקוטר כ-2-3 ס"מ עם קשקש היקפי (collarette). מסביבו - טלאים אובליים קטנים יותר אריתמיים עם קשקש עדין, בפיזור לאורך קווי חיתוך העור ("Christmas tree pattern"). ללא מעורבות כפות ידיים ורגליים.

📋 סיכום

תפרחת המתאימה ל-Pityriasis Rosea. מדובר בתפרחת ויראלית שפירה שחולפת ספונטנית תוך 6-8 שבועות ללא צלקות.

💊 המלצות

- לגרד - Bilastine 20 מ"ג פעם ביום + קרם Betacorten פעמיים ביום לנגעים מגרדים. שימון העור עם קרם לחות.

- במחלה סימפטומטית: Erythromycin 250 מ"ג x4/d למשך 14 יום (רזולוציה מלאה ב-~75%). לחלופין: Acyclovir 800 מ"ג x5/d למשך 7 ימים (clearance של ~80% תוך 14 יום).

- בסימנים אטיפיים (מעורבות כפות, נגעים רבים) - שקילת בירור סרולוגי לסיפיליס (VDRL, TPHA).

- בהריון - מומלץ מעקב צמוד (סיכון מוגבר להפלה, במיוחד לפני שבוע 15). יש לשאול כל מטופלת על הריון.

- ביקורת לפי הצורך. התפרחת חולפת ספונטנית תוך 6-8 שבועות. אטיולוגיה: ראקטיבציה של HHV-6/HHV-7. Herald patch (נגע ראשוני גדול יותר) מופיע ב-50-70% מהמקרים, 1-2 שבועות לפני התפרחת המפושטת. תפוצת Christmas tree אופיינית. באם נמשכת מעבר ל-4 חודשים - שלילת PLC.

⚛ מרשם

PO BILASTINE 20 mg x1/d on empty stomach - 1OP

Topical BETACORTEN Crm x2/d to pruritic lesions - 1OP

PO ERYTHROMYCIN 250 mg x4/d for 14 days (if symptomatic) - 1OP

PO ACYCLOVIR 800 mg x5/d for 7 days (alternative) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פיטיריאזיס רוזאה – Herald patch אופייני עם קשקש היקפי דק

Credit: James Heilman, MD | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

71Keratosis Pilaris

▲

שורשי שערות ("עור תרנגולת"). שכיחה במיוחד בילדים ובמתבגרים, ובחולי אטופיק דרמטיטיס. מיקום אופייני: זרועות חיצוניות, ירכיים, לחיים. מצב שפיר שנוטה להשתפר עם הגיל.

📝 אנמנזה

פניה בשל פפולות קטנות ומחוספסות בזרועות ובירכיים, הקיימות מזה זמן רב ומפריעות מבחינה אסתטית. ללא גרד משמעותי. לדברי המטופל/ת, המצב קיים מגיל ההתבגרות ומחמיר בעונות היבשות. רקע אטופי אישי או משפחתי - כן/לא. ניסיון טיפולי בעבר בקרמי לחות שגרתיים עם שיפור חלקי בלבד.

🔍 בדיקה

בזרועות חיצוניות וירכיים - פפולות קראטוטיות קטנות (1-2 מ"מ) פוליקולריות צפופות, בצבע העור או עם אריתמה סביבן. מרקם מחוספס.

📋 סיכום

מתאים ל-Keratosis Pilaris. מדובר בממצא שפיר ושכיח הנוטה להשתפר עם הגיל.

💊 המלצות

- שימון העור באופן קבוע - קרם לחות CeraVe או Cetomacrogol פעמיים ביום.

- קרם Urea 10-20% (CeraVe SA / Eucerin) לריכוך הקראטין - פעם ביום.

- לחלופין - AmLactin (Ammonium Lactate 12%) פעם ביום. הימנעות ממקלחות חמות ארוכות ומשפשוף אגרסיבי.

- שילוב מועדף: Urea 10% + Lactic acid 5% (הכי יעיל). KP נפוץ באטופיק דרמטיטיס ואיכתיוזיס וולגריס. במקרים קוסמטיים — לייזר (Nd:YAG/KTP לאדמומיות). משתפר עם הגיל (שיפור במבוגרים).

- ביקורת לפי הצורך.

⚛ מרשם

Topical CERAVE / CETOMACROGOL Crm x2/d - 2OP

Topical UREA 10-20% Crm (CeraVe SA / Eucerin) x1/d - 1OP

Topical AMLACTIN (Ammonium Lactate 12%) Crm x1/d (alternative) - 1OP

📷 תמונה קלינית

קרטוזיס פילריס – פאפולות קרטוטיות קטנות על הזרוע, מרקם מחוספס

Credit: Irja | CC BY-SA 2.0 | Wikimedia Commons

72Pityriasis Rubra Pilaris (PRP)

▲

מתמזגים עם "איים" של עור תקין (islands of sparing) ו-keratoderma פלמופלנטרי כתום. חמישה סוגים. Type I (classic adult) - הנפוץ ביותר, לרוב חולף תוך 3 שנים.

📝 אנמנזה

פניה בשל פריחה כתומה-אדומה מפושטת עם קשקשת, שהופיעה מזה מספר שבועות עד חודשים. לדברי המטופל/ת, הפריחה החלה באזור הראש והקרקפת והתפשטה הדרגתית כלפי מטה לגוף ולגפיים. מדווח על עיבוי עור כפות הידיים וכפות הרגליים. ללא כאבי פרקים. ללא רקע משפחתי של פסוריאזיס. ללא שינוי תרופתי אחרון.

🔍 בדיקה

רבדים אריתמיים כתומים מתמזגים עם "איים" של עור תקין (nappes claires / islands of sparing). פפולות פוליקולריות קראטוטיות. Keratoderma פלמופלנטרי כתום ("waxy"). קשקש בקרקפת.

📋 סיכום

מתאים ל-Pityriasis Rubra Pilaris.

💊 המלצות

- ביופסיה לאישור אבחנה.

- טיפול קו ראשון - Acitretin 25-50 מ"ג ליום (אסור בהריון ו-3 שנים אחרי!). לחלופין: Isotretinoin 1-1.5 מ"ג/ק"ג/יום (שיפור משמעותי תוך 3-6 חודשים). טיפול מקומי - שימון גוף מלא, קרם Urea 10% לכפות.

- קו שני: MTX 10-25 מ"ג/שבוע (תגובה תוך 3-6 חודשים). במקרים קשים - שילוב MTX + Acitretin (זהירות: הפטוטוקסיות). ביולוגיים: Anti-TNF (Infliximab — דיווחי מקרה מבטיחים), Anti-IL17 (Secukinumab), Anti-IL23 (Ustekinumab). תת-סוגים (Griffiths): Type I (מבוגרים, קלאסי) — רמיסיה ספונטנית ב-80% תוך 3 שנים. Type III (ילדים) — רמיסיה תוך 1-3 שנים. Type II (atypical) — כרוני, עמיד לטיפול.

- ביקורת בעוד חודש.

- Griffiths classification (6 types): Type I (classic adult, 55%) — cephalocaudal spread, nappes claires (islands of sparing), follicular hyperkeratosis + orange-red erythroderma, 80% remission ב-3 שנים. Type II (atypical adult) — ichthyosiform, eczematous features, כרוני. Type III (classic juvenile) — כמו Type I, בילדים. Type IV (circumscribed juvenile) — אזורים מוגבלים, מרפקים+ברכיים. Type V (atypical juvenile) — scleroderma-like. Type VI — HIV-associated (anti-IL23 עלול לסייע).

- DDx: psoriasis (nail pitting ב-PRP נדיר, PRP — waxy keratoderm ב-palms/soles), erythroderma causes (drug, CTCL, pityriasis rubra pilaris), ichthyosis. ביופסיה: alternating ortho- and parakeratosis (checkerboard pattern), acanthosis, follicular plugging.

⚛ מרשם

PO ACITRETIN 25 mg x1/d (titrate up to 50 mg/d) - 1OP

Topical UREA 10% Crm x1/d to palms/soles - 1OP

PO MTX 10-25 mg/week + Folic acid 5 mg (day after MTX) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פיטיריאזיס רוברה פילריס – פלאקים כתומים-אדומים עם קילוף מפושט ואיים של עור בריא

Credit: Kelly McGauran | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

73Parapsoriasis (Small and Large Plaque)

▲

Parapsoriasis - קבוצה של דרמטוזות כרוניות עם טלאים אריתמיים מקשקשים. Small Plaque Parapsoriasis (SPP) - טלאים <5 ס"מ ללא אטרופיה, פרוגנוזה טובה. Large Plaque Parapsoriasis (LPP) - טלאים >5 ס"מ, ייתכנה אטרופיה ופויקילודרמה, סיכון להתקדמות ל-Mycosis Fungoides (~10-35%).

📝 אנמנזה

משך הנגעים (כרוני). גרד (קל או נעדר). תגובה לטיפולים קודמים. שינויים בנגעים לאורך זמן (הגדלה, עיבוי, שינוי צבע).

🔍 בדיקה

טלאים אריתמיים מקשקשים קלות. SPP - <5 ס"מ, פיזור על הגו ("digitate dermatosis" - טלאים אצבעיים). LPP - >5 ס"מ, ייתכנה אטרופיה ופויקילודרמה (אריתמה, אטרופיה, טלנגיאקטזיה, פיגמנטציה). פיזור על הגו וגפיים פרוקסימליות.

📋 סיכום

מתאים ל-Parapsoriasis (___).

💊 המלצות

- ביופסיה להיסטופתולוגיה + אימונוהיסטוכימיה + TCR gene rearrangement (שלילת MF). SPP - מעקב + סטרואידים טופיקלים (סיכון נמוך ל-MF).

- LPP - סיכון להתקדמות ל-MF: ~10% תוך 5 שנים בלא קלונליטי, ~35% אם TCR clonal. SPP - סיכון נמוך (<5%). Retiform parapsoriasis - מעשית MF מוקדמת. מעקב הדוק: פוטותרפיה NB-UVB, סטרואידים טופיקליים. ביופסיות חוזרות כל 6-12 חודשים למעקב התקדמות. TCR gene rearrangement חיובי מגביר סיכון.

- בכל שינוי קליני (עיבוי, אינפילטרציה, הופעת נודולים) - ביופסיה חוזרת.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

- Small plaque parapsoriasis (SPP) — patches <5 ס"מ, digitate dermatosis (finger-like), trunk, benign course, סיכון מינימלי ל-MF. Large plaque parapsoriasis (LPP) — patches >5 ס"מ, poikilodermatous (atrophy, telangiectasia, dyspigmentation), סיכון transformation ל-MF של 10-35% לאורך שנים.

- ביופסיה + TCR (T-Cell Receptor gene rearrangement) — clonality מעלה חשד ל-MF. ⚠️ ב-LPP חייב מעקב ביופסיות סריאליות כל 6-12 חודשים. טיפול: SPP — emollients ± mild TCS. LPP — NB-UVB phototherapy (קו ראשון), PUVA ב-refractory. הימנעות מ-potent TCS ממושכים.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d to affected areas - 1OP

Phototherapy NBUVB x3/w (LPP) - referral

📷 תמונה קלינית

פאראפסוריאזיס – פלאקים אריתמטוטיים דקים בגדלים שונים על הגו

Credit: Mohammad3021 | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

74Pityriasis Lichenoides (PLEVA / PLC)

▲

Pityriasis Lichenoides - ספקטרום הכולל צורה חריפה (PLEVA - Mucha-Habermann) וכרונית (PLC). PLEVA - פפולות נקרוטיות עם קראסט, PLC - פפולות חומות-אדומות עם קשקוש. שכיח יותר בילדים ומבוגרים צעירים.

📝 אנמנזה

משך התפרחת. אופי המהלך - התקפי או כרוני. פולימורפיזם (נגעים בשלבים שונים). גרד (קל). תסמינים סיסטמיים (חום, חולשה - בעיקר ב-PLEVA).

🔍 בדיקה

תפרחת פולימורפית על הגו וגפיים פרוקסימליות - פפולות, ווזיקולות, קראסטות ומקולות בשלבים שונים. PLEVA - פפולות עם נקרוזיס מרכזי וקראסט, ייתכן כיב ובולה הדמוגית. PLC - פפולות חומות-אדומות עם קשקוש mica-like, נגעים שטוחים יותר.

📋 סיכום

מתאים ל-Pityriasis Lichenoides (___).

💊 המלצות

- ביופסיה (שלילת LyP ו-MF). טיפול מקומי: סטרואידים טופיקלים.

- אנטיביוטיקה (קו 1 לילדים ומבוגרים): Erythromycin 250 מ"ג x4/d (מועדף בילדים <9) או Doxycycline 100 מ"ג x2/d, למשך מספר חודשים עם ירידה הדרגתית.

- במחלה נרחבת/עמידה: פוטותרפיה NB-UVB. MTX 2.5-5 מ"ג/שבוע (מינון נמוך מספיק).

- FUMHD (febrile ulceronecrotic Mucha-Habermann): variant חמור עם חום גבוה, נמק עורי נרחב, מעורבות מערכתית. תמותה גבוהה ללא טיפול. טיפול: MTX IV, Cyclosporine, IVIg, סטרואידים סיסטמיים. אשפוז במרכז כוויות.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d to affected areas - 1OP

PO Erythromycin 250mg x4/d (or Doxycycline 100mg x2/d) for 4-6 weeks

PO MTX 5-15 mg/week (refractory PLEVA) - 1OP

Phototherapy NBUVB x3/w (widespread) - referral

📷 תמונה קלינית

PLEVA – פאפולות נמקיות אריתמטוטיות עם קראסט מרכזי על הגו והגפיים

Credit: Florian Jesse | Public Domain | Wikimedia Commons

75Porokeratosis

▲

Porokeratosis - קבוצת הפרעות קרנון עם cornoid lamella אופיינית. סוגים: DSAP (השכיח ביותר, באזורים חשופים לשמש), Mibelli (קלאסי, יחיד), Linear, Punctate, Ptychotropica. סיכון קל למעבר לממאירות (SCC) בנגעים ותיקים.

📝 אנמנזה

משך הנגעים. מיקום. חשיפה לשמש (DSAP). דיכוי חיסוני (מעלה סיכון ושכיחות). היסטוריה משפחתית (תורשה AD).

🔍 בדיקה

פפולות/פלאקים טבעתיים עם גבול קרני מורם (cornoid lamella). DSAP - נגעים מרובים על גפיים חשופות לשמש, סימטרי. Mibelli - פלאק בודד, גדול יותר, אטרופי במרכז.

📋 סיכום

מתאים ל-Porokeratosis מסוג ___.

💊 המלצות

- ביופסיה לאישוש (cornoid lamella — עמודת פראקרטוטית אופיינית). סיווג קליני: DSAP (הנפוץ ביותר, נגעים מרובים בגפיים חשופות לשמש), Porokeratosis of Mibelli (נגע בודד גדול), Linear porokeratosis (בלשקו), Punctate (כפות ידיים/רגליים). הגנה מפני שמש חיונית ב-DSAP.

- סיכון לטרנספורמציה ממאירה (SCC/BCC): 7-11% לאורך חיים, במיוחד Porokeratosis of Mibelli ו-linear. מעקב שנתי לשינויים חשודים (כיב, צמיחה מהירה, אינדורציה). סיכון מוגבר בדיכוי חיסוני.

- טיפול נגעים בודדים: קריותרפיה, אקסיזיה, לייזר CO2. נגעים רבים / DSAP: 5-FU קרם x2/d ל-4-6 שבועות, Imiquimod 5% x3/w, Diclofenac 3% ג'ל x2/d ל-3 חודשים. במחלה מפושטת: Acitretin 10-25 מ"ג/יום.

- בדיכוי חיסוני: סקירה לממאירות בהתאם לגיל. ביקורת בעוד 3-6 חודשים.

- Cornoid lamella — סימן היסטופתולוגי פתוגנומוני: עמודת parakeratosis מעל אזור של dyskeratotic/absent granular layer. 5 צורות קליניות: (1) Classic Mibelli — plaque בודד עם ridge מוגבה, ילדים. (2) DSAP (Disseminated Superficial Actinic) — הנפוצה, אזורים חשופים לשמש, נשים. (3) DSP (Disseminated Superficial) — ללא קשר לשמש. (4) Linear — Blaschko lines, DDx linear epidermal nevus. (5) Punctate — palms/soles.

- ⚠️ סיכון transformation ל-SCC: 7-11% (בעיקר ב-linear ו-Mibelli), BCC נדיר. מעקב שנתי עם dermoscopy. בדיכוי חיסוני (OTR, hematologic malignancy) — שכיחות מוגברת ותוקפנות גבוהה יותר. Mevalonate pathway mutations (MVK, MVD, FDPS) — גנטיקה מולקולרית.

⚛ מרשם

Topical 5-FU (Efudex) Crm x2/d for 4-6 weeks (DSAP/multiple lesions) - 1OP

Topical IMIQUIMOD 5% Crm x3/w for 8-12 weeks (DSAP) - 1OP

Topical DICLOFENAC 3% Gel x2/d for 3 months (DSAP) - 1OP

PO ACITRETIN 10-25 mg/d (widespread porokeratosis) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פורוקרטוזיס – נגע טבעתי עם גבול קרטוטי מוגבה (cornoid lamella) על הרגל

Credit: Luvirelandalways | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

76Darier Disease

▲

מחלת Darier - גנודרמטוזה AD (מוטציה ב-ATP2A2) המתבטאת בפפולות קרטוטיות בפיזור סבוראי. התלקחויות בחום, לחות, חיכוך וחשיפה לשמש. זיהוי משני שכיח (חיידקי, הרפטי). מחמירה בקיץ.

📝 אנמנזה

גיל הופעה. היסטוריה משפחתית (AD). חומרת ההתלקחויות. גורמים מחמירים (חום, לחות, שמש, חיכוך). זיהומים חוזרים (אקזמה הרפטיקום). תגובה לטיפולים קודמים. תסמינים נפשיים נלווים.

🔍 בדיקה

פפולות קרטוטיות שמנוניות בפיזור סבוראי - מצח, קו שיער, חריצים נאזולביאליים, אוזניים, חזה, גב. נגעי קפלים (intertriginous) - ייתכנו ארוזיות ומאצרציה. בדיקת ידיים - pits בכפות, פפולות אקראליות. ציפורניים - פסים אורכיים אדומים ולבנים, חריצי V בקצה החופשי.

📋 סיכום

מתאים למחלת Darier.

💊 המלצות

- ביופסיה לאישוש האבחנה.

- שלילת אקזמה הרפטיקום: מטוש PCR להרפסים ותרבית חיידקית. לבישת בגדים מאוורים והגנה מפני שמש. רחצה עם סבון אנטיספטי (Septal Scrub). שימון העור עם קרמים קרטוליטיים (אוריאה 10%). טיפול מקומי ברטינואידים (Adapalene).

- במחלה מפושטת: Acitretin 10-25 מ"ג/יום (תגובה טובה ביותר, מינון נמוך עקב תופ"ל). Isotretinoin כחלופה.

- גנטיקה: מוטציה בגן ATP2A2 (AD, חדירות משתנה). ייעוץ גנטי למשפחה. קומורבידיות נוירופסיכיאטריות: דיכאון, הפרעות ביפולרית, אפילפסיה (שכיחות מוגברת) — הפניה לפסיכיאטריה במידת הצורך. הימנעות מליתיום (מחמיר את המחלה).

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical ADAPALENE (DIFFERIN) 0.1% Cream x1/d in evening to affected areas - 1OP

Topical UREA 10% Cream x2/d as emollient - 1OP

📷 תמונה קלינית

מחלת דרייר – פאפולות קרטוטיות שומניות בצבע חום באזורים סבוראיים

Credit: Meziane M. et al. | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

77Acquired Ichthyosis

▲

איכטיוזיס נרכש - עור יבש דמוי קשקשי דג שהופיע לאחר הילדות. דורש בירור מערכתי מקיף: ממאירות (לימפומה - בראש הרשימה), מחלות אוטואימוניות, חסר תזונתי, תת-תריסיות, אס"ק כליות/כבד, HIV, תרופות (סטטינים).

📝 אנמנזה

גיל הופעה (שלילת צורה מולדת). מהלך. הרגלי תזונה. תרופות (סטטינים). מחלות רקע (כליות, כבד). תסמיני B (ירידה במשקל, הזעות לילה, חום). חולשת שרירים.

🔍 בדיקה

קשקוש מפושט בגו ובגפיים, בעיקר אקסטנסוריות, דמוי קשקשי דג. בדיקת בלוטות לימפה. בדיקה לצהבת, הפטוספלנומגליה. כוח שרירים.

📋 סיכום

מתאים לאיכטיוזיס נרכש - נדרש בירור.

💊 המלצות

- ביופסיית עור.

- בירור מעבדתי ראשוני: ס"ד, כימיה כולל תפקודי כבד וכליות, TSH, HIV, ANA, HbA1c, PEP. צילום חזה. בדיקות סקר שגרתיות לממאירות מותאמות גיל.

- בירור נוסף ע"פ חשד: CT חזה-בטן-אגן, SPEP+UPEP, CPK, נוגדנים לצליאק, ויטמין D.

- טיפול סימפטומטי: שימון העור עם קרמים מרככים: Urea 10-20% x2/d (הכי יעיל), Ammonium lactate 12%, Petrolatum לאחר רחצה (על עור לח). הימנעות ממקלחות חמות. Propylene glycol 50-60% תחת חסימה לילית לקשקשים עבים.

- גורמים תרופתיים שכיחים: Statins, Nicotinic acid, Cimetidine, Clofazimine, Hydroxyurea, מעכבי חיסון. הפסקת תרופה חשודה — שיפור תוך שבועות-חודשים. במחלה קשה: Acitretin 10-25 מ"ג/יום (זהירות בנשים בגיל הפוריות).

- אטיולוגיה חשובה ביותר: Hodgkin lymphoma (הנפוצ ביותר), Non-Hodgkin lymphoma, MF, סרקואידוזיס, HIV/AIDS, תת-תזונה, צליאק, תסמונת נפרוטית. בירור ממוקד עם CT חובה באיכתיוזיס נרכשת חדשה ללא גורם ברור.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

Topical UREA 10-20% Crm x2/d (CeraVe SA / Eucerin) - 2OP

Topical AMMONIUM LACTATE 12% (AmLactin) Crm x1/d - 1OP

PO ACITRETIN 10-25 mg/d (severe cases, caution in women) - 1OP

📷 תמונה קלינית

איכטיוזיס – קשקשים דקים פוליגונליים המכסים את העור, מראה "עור דגים"

Credit: Gzzz | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

78Pruritus / Xerosis

▲

⚠ הערות לרופא - לא להעתקה לסיכום ביקור

- נדרש בירור מערכתי.

גרד כרוני (מעל 6 שבועות) ללא תפרחת ראשונית מחייב בירור מערכתי. אטיולוגיות: יובש עור (הסיבה השכיחה ביותר, בעיקר מעל גיל 60), מחלות כליה/כבד, הפרעות אנדוקריניות, ממאירות (לימפומה, פוליציטמיה), תרופות וגורמים פסיכוגניים. חשוב להסביר חשיבות שימון העור.

📝 אנמנזה

פניה בשל גרד מפושט המתקיים מעל 6 שבועות, ללא הופעת תפרחת ראשונית בעור. הגרד מחמיר בשעות הלילה ולאחר מקלחת חמה, ופוגע באיכות השינה. ללא שינוי בתרופות בתקופה האחרונה, ללא נטילת מעכבי ACE, אספירין, NSAIDs או אופייטים. ללא הזעות לילה, ירידה במשקל או חום. ללא מחלות רקע ידועות בכליות, בכבד או בבלוטת התריס. ללא חשיפה לחומרים חדשים או שינוי בתכשירי רחצה.

🔍 בדיקה

עור יבש (קסרוזיס) מפושט עם סימני גרד משני (אקסקוריאציות, ליכניפיקציה, prurigo nodularis). ללא תפרחת ראשונית. ללא לימפדנופתיה. ללא הפטוספלנומגליה.

📋 סיכום

גרד כרוני, ללא עדות לפריחה ראשונית.

💊 המלצות

- המנעות מגירוד ופציעה. טיפולים חדשים לגרד כרוני עמיד: Dupilumab (anti-IL4/13 — מאושר ל-prurigo nodularis). Nemolizumab (anti-IL31 — מעכב נוגד גרד ישירות). Naltrexone 25-50 מג/יום (יעיל בגרד כולסטטי ואורמי). Sertraline 25-100 מג/יום (יעיל בגרד כולסטטי/פרנאופלסטי).

- הקפדה על שימון העור: רחצה עם שמן רחצה XeraCalm או Balneum Hermal, מקלחת קצרה במים פושרים, שימון עם קרם XeraCalm או Cetomacrogol פעמיים ביום.

- נגד גרד - טיפול ב Bilastine במינון 20 מ"ג עד 4 כדורים ביום (על קיבה ריקה).

- באם גרד טורדני - טיפול נקודתי בקרם נרידרם להקלה.

- בירור מעבדתי מומלץ: ס"ד + כימיה (כולל סידן, זרחן, תפקודי כבד, LDH), שקיעת דם, אלבומין, HbA1c, אנמיוגרם (ברזל, פריטין, B12, חומצה פולית), TSH + FT4, סרולוגיות (HBV, HCV, HIV), IgE, סרולוגיות צליאק (Anti-tTG + IgA), PEP, פורפירינים בשתן 24 שעות, Anti-mitochondrial Ab (PBC), Tryptase, שתן כללית, צואה לפרזיטים ודם סמוי, צל"ח + US בטן. באם בירור שלילי ומשך מעל 6 שבועות - CT חזה/בטן/אגן.

- לגרד לילי - שקילת Doxepin 10-25 מ"ג לשינה (אנטיהיסטמיני עם פעילות TCA).

- באם בהתאם לתגובה ולממצאים בבירור - שקילת פוטותרפיה NBUVB.

- ביקורת בעוד חודשיים עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

Topical XERACALM / BALNEUM HERMAL Bath Oil - 1OP

Topical XERACALM / CETOMACROGOL Crm x2/d - 2OP

PO BILASTINE 20 mg up to x4/d on empty stomach - 1OP

PO NALTREXONE 25-50 mg x1/d (cholestatic/uremic pruritus) - 1OP

PO SERTRALINE 25-100 mg x1/d (cholestatic pruritus) - 1OP

📷 תמונה קלינית

קסרוזיס – עור יבש וסדוק עם קשקשים עדינים, מלווה בגרד

Credit: Ser Amantio di Nicolao | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

79Prurigo Nodularis

▲

נודולים קראטוטיים מגרדים מאוד, לרוב בגפיים, כתוצאה ממעגל גרד-גרד (itch-scratch cycle). קשור למחלות עוריות (אטופיק דרמטיטיס), מחלות סיסטמיות (כליות, כבד, תירואיד), ולמצבים פסיכיאטריים. טיפול מאתגר.

📝 אנמנזה

פניה בשל נודולים מגרדים מאוד בגפיים, המתקיימים מזה חודשים עד שנים. מדווח על גרד כרוני עז, בעיקר בשעות הלילה, הפוגע משמעותית באיכות השינה ובתפקוד היומיומי. לדברי המטופל/ת, ניסיון טיפולי בעבר בקרמים שונים ללא הקלה משמעותית. ללא מחלות רקע ידועות בכליות, בכבד, בבלוטת התריס או סכרת. ללא רקע אטופי ידוע. ללא שינוי תרופתי בתקופה האחרונה.

🔍 בדיקה

בגפיים - נודולים קראטוטיים מוצקים (5-20 מ"מ), היפרפיגמנטריים, עם אקסקוריאציות על פניהם. פיזור סימטרי. "Butterfly sign" - עור הגב מעל הכתפיים חסר נגעים (אזור שאינו נגיש לגרד).

📋 סיכום

מתאים ל-Prurigo Nodularis.

💊 המלצות

- בירור מערכתי (כמו בבירור גרד): ס"ד, כימיה, תפקודי כבד וכליות, TSH, HbA1c, IgE, HBV, HCV, HIV, סרולוגיות צליאק.

- מקומית - קרם Clobetasol 0.05% תחת חסימה (cling wrap) בערב, למשך 4-6 שבועות. Capsaicin 0.025% קרם x4-6/d (depletes substance P). הזרקות Triamcinolone IL לנודולים בודדים.

- נגד גרד - Gabapentin 300-1200 מ"ג ליום, או Pregabalin 75-300 מ"ג/יום. שקילת פוטותרפיה NBUVB.

- טיפולים ביולוגיים - Dupilumab (Anti-IL4/13, Dupixent — FDA אושר 2022 ל-PN, מאושר ל-Prurigo Nodularis).

- במחלה עמידה: Thalidomide 50-200 מ"ג/יום (יעיל מאוד, זהירות: teratogenicity, נוירופתיה פריפרית). Naltrexone 25-50 מ"ג/יום. Apremilast (NK1 receptor antagonist).

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% (Dermovate) Crm x1/d at bedtime under occlusion for 6 weeks - 1OP

PO GABAPENTIN 300 mg x1/d at bedtime, titrate up to 1200 mg/d - 1OP

SC DUPILUMAB (Dupixent) 300 mg q2w (FDA-approved for PN) - 1OP

PO NALTREXONE 50 mg x1/d (refractory pruritus) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פרוריגו נודולריס – נודולות קשות מרובות עם משטח אקסקוריאטי על הגפיים

Credit: Katotomichelakis M. et al. | CC BY 2.0 | Wikimedia Commons

80Notalgia Paresthetica

▲

נוטלגיה פרסתטיקה היא נוירופתיה סנסורית המתבטאת בגרד כרוני חד-צדדי בגב העליון (באזור T2-T6), לעיתים עם כאב, צריבה או חוסר תחושה. נגרמת מלכידת ענפים אחוריים של עצבי חוליות. טלאי היפרפיגמנטרי אופייני באזור. קשורה לשינויים ניווניים בעמוד השדרה.

📝 אנמנזה

פניה בשל גרד כרוני באזור ממוקד בגב העליון, המתקיים מזה חודשים עד שנים. לדברי המטופל/ת, הגרד מלווה לעיתים בתחושת צריבה או נימול באזור. ללא הופעת תפרחת ראשונית - הגרד קדם לכל שינוי עורי. ניסיון טיפולי בעבר בקרמים מקומיים שגרתיים ללא הקלה משמעותית. ללא רקע ידוע של בעיות בעמוד השדרה. ללא חום או תלונות מערכתיות.

🔍 בדיקה

בגב העליון חד-צדדית - טלאי היפרפיגמנטרי עם ליכניפיקציה ואקסקוריאציות משניות לגרד. ללא תפרחת ראשונית.

📋 סיכום

מתאים ל-Notalgia Paresthetica.

💊 המלצות

- טיפול מקומי - קרם Capsaicin 0.025-0.075% - 3-4 פעמים ביום למשך 4-6 שבועות. חלופה חדשה: Capsaicin 8% patch (Qutenza) — אפליקציה במרפאה ל-60 דקות, נחשב יעיל. צריבה ראשונית צפויה ונעלמת עם המשך שימוש. לחלופין - מדבקת Lidocaine 5% (Versatis) על האזור.

- טיפול סיסטמי לגרד נוירופתי - Gabapentin 300 מ"ג בערב, עם העלאה הדרגתית עד 900-1200 מ"ג/יום. לחלופין Pregabalin.

- שקילת צילום/MRI עמוד שדרה חזי (מחלה ניוונית ב-T2-T6 ב-60% מהמקרים). המשך מעקב אורתופדי. הערה: הופעה מוקדמת עשויה להיות סימן ל-MEN2A.

- Capsaicin 8% patch (Qutenza) — application במרפאה למשך 60 דקות, שיכוך ל-3 חודשים, חוזרים על הטיפול. יעילות גבוהה יותר מ-capsaicin 0.025% cream. Botulinum toxin type A — intradermal injections לאזור הגרד, יעיל ל-3-6 חודשים. Amitriptyline 10-25 מ"ג בערב — חלופה לגרד נוירופתי.

- פתופיזיולוגיה: neuropathy של dorsal rami T2-T6, לרוב מ-degenerative spine disease או impingement. Hyperpigmented patch בגב עליון מדיאלי (infrascapular) — אופייני. DDx: brachioradial pruritus (C5-C6, forearm, sun exposure), meralgia paresthetica (lateral femoral cutaneous nerve, thigh).

⚛ מרשם

Topical CAPSAICIN 0.025% Crm x3-4/d for 6 weeks - 1OP

PO GABAPENTIN 300 mg at bedtime, titrate to 900-1800 mg/d - 1OP

Topical LIDOCAINE 5% (Versatis) Patch apply to area - 1OP

PO GABAPENTIN 300 mg x1/d at bedtime, titrate up to 900-1200 mg/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

נוטלגיה פרסתטיקה – כתם היפרפיגמנטרי בגב העליון באזור הסקפולה

Credit: Maroliver | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

81Lichen Simplex Chronicus (LSC)

▲

ליכן סימפלקס כרוניקוס - עיבוי וליכניפיקציה של העור כתוצאה ממעגל גרד-גרד כרוני (itch-scratch cycle). מיקומים שכיחים: עורף, קרסול, זרועות, אזור אנוגניטלי. שכיח יותר בנשים. קשור למתח נפשי ולמצבים אטופיים. הטיפול מתמקד בשבירת מעגל הגרד.

📝 אנמנזה

פניה בשל רובד מגרד כרוני באזור ___. גרד מאז חודשים / שנים. מדווח על גרד בעיקר בשעות הערב / בלילה / במצבי מתח. ניסיונות טיפול בעבר: ___. רקע אטופי? מתח נפשי?

🔍 בדיקה

רובד בודד / מספר רבדים מוגדרים היטב עם ליכניפיקציה (הדגשת קווי העור), היפרפיגמנטציה, אקסקוריאציות על פניו. מיקום אופייני: עורף / קרסול מדיאלי / אמה / אזור אנוגניטלי.

📋 סיכום

מתאים ל-Lichen Simplex Chronicus.

💊 המלצות

- טיפול מקומי - Clobetasol 0.05% משחה x1-2/d תחת חסימה (cling wrap) בלילה, למשך 4-6 שבועות ואחר כך ירידה ל-x2-3/w. חסימה חיונית (גם מונעת גרד!). שלילת דרמטיטיס ממגע עם patch testing.

- הזרקות Triamcinolone IL (5-10 מ"ג/מ"ל) לנגעים עמידים.

- שבירת מעגל הגרד: אנטיהיסטמינים סדטיביים בלילה (Hydroxyzine 25 מ"ג). Gabapentin 300-900 מ"ג בערב.

- Habit reversal therapy - הפניה לטיפול CBT/התנהגותי אם יש מרכיב פסיכולוגי משמעותי.

- שימון העור עם קרם לחות עבה x2/d. להימנע מחיכוך/גירוי באזור.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% (Dermovate) Oint x1-2/d under occlusion at night - 1OP

PO HYDROXYZINE 25 mg at bedtime - 1OP

IL TRIAMCINOLONE 5-10 mg/ml (refractory lesions, clinic) - 1OP

📷 תמונה קלינית

ליכן סימפלקס כרוניקוס – רובד ליכניפיקטי עם הדגשת קווי העור והיפרפיגמנטציה

Credit: Wikimedia Commons | CC BY-SA 3.0

82Brachioradial Pruritus

▲

גרד נוירופתי באמה הלטרלית (אזור ה-brachioradialis). קשור למחלת עמוד שדרה צווארי (C5-C6) ב-60% מהמקרים ולחשיפה כרונית לשמש. "Ice-pack sign" חיובי (הקלה מיידית עם קרח). שכיח בנשים, בעונות שמש. טיפול: capsaicin טופיקלי, gabapentin/pregabalin, הגנה משמש.

📝 אנמנזה

פניה בשל גרד עז באמה הלטרלית (ימין / שמאל / דו"צ). גרד מחמיר בחשיפה לשמש / בקיץ. הקלה עם קרח / מים קרים. כאבי צוואר / צוואר תפוס / פגיעה בצוואר? משך: חודשים / שנים. ללא פריחה מקדימה.

🔍 בדיקה

אמה לטרלית - עור תקין או אקסקוריאציות / ליכניפיקציה משנית מגרד. "Ice-pack sign" חיובי (הנחת קרח ל-1 דקה מקלה). טווחי תנועת צוואר - ___. בדיקה נוירולוגית של הגפה העליונה תקינה.

📋 סיכום

מתאים ל-Brachioradial Pruritus.

💊 המלצות

- Capsaicin 0.025-0.075% קרם x3-4/d - טיפול קו 1. שקילת MRI עמ"ש צווארי (C3-C6) לשלילת נוירופתיה צווארית. צריבה ראשונית שכיחה (2-3 ימים), משתפרת. שימוש עם כפפות.

- טיפול נוירופתי: Gabapentin 300-1200 מ"ג/יום או Pregabalin 75-300 מ"ג/יום. Amitriptyline 10-25 מ"ג בערב.

- הגנה מלאה משמש: שרוולים ארוכים, SPF50 בהולכים בחוץ.

- MRI עמוד שדרה צווארי - לשקול אם תסמינים צוואריים או חוסר תגובה לטיפול (מחלת C5-C6 ב-60%).

- הפניה לפיזיותרפיה / אורטופד צווארי אם ממצאים פתולוגיים ב-MRI.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical CAPSAICIN 0.025% Crm x3-4/d (wear gloves) - 1OP

PO AMITRIPTYLINE 10-25 mg at bedtime (neuropathic itch) - 1OP

PO GABAPENTIN 300-1200 mg/d (neuropathic itch) - 1OP

PO GABAPENTIN 300 mg x1/d at bedtime, titrate to 900-1200 mg/d - 1OP

PO AMITRIPTYLINE 10-25 mg at bedtime (alternative) - 1OP

83Neurotic Excoriations / Skin Picking

▲

פציעה עצמית של העור (compulsive skin picking / excoriation disorder). מתבטאת בארוזיות ואקסקוריאציות באזורים נגישים (פנים, זרועות, רגליים) בגדלים ומראה אחיד. חשוב לגשת בעדינות ולהציע תמיכה פסיכיאטרית/פסיכולוגית. קשורה לחרדה, OCD, דיכאון.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת פצעים חוזרים בעור, באזורים נגישים לגרד. לדברי המטופל/ת, קיים עיסוק חוזר בקיטוף ובגירוד של העור, לעיתים ללא מודעות מלאה לכך. מדווח על תקופה של מתח נפשי מוגבר. ללא גרד ראשוני ממחלת עור קודמת. ללא רקע ידוע של מחלות עור אחרות. נשאל בעדינות לגבי הרגלי שינה, מצב רגשי, חרדה ומצב רוח.

🔍 בדיקה

באזורים נגישים (פנים, זרועות, רגליים) - ארוזיות ואקסקוריאציות בשלבי ריפוי שונים, צלקות. נגעים בגדלים ומראה אחיד. ללא תפרחת ראשונית.

📋 סיכום

מתאים לאקסקוריאציות נוירוטיות / Excoriation Disorder.

💊 המלצות

- טיפול מקומי בנגעים - קרם Fucidin למניעת זיהום משני, חבישה. טיפול פסיכיאטרי קו 1: SSRI (Fluoxetine 20-60 מג/יום או Sertraline 50-200 מג/יום). N-Acetylcysteine (NAC) 1200-3000 מג/יום כתוספת. הפניה ל-CBT / Habit reversal therapy.

- המלצה על הפניה לפסיכיאטר/פסיכולוג - שקילת טיפול ב-SSRI (Fluoxetine / Sertraline) או CBT. נגד גרד (אם קיים) - Aerius 5 מ"ג ליום.

- ביקורת בעוד חודשיים.

- Habit Reversal Training (HRT) — הטיפול ההתנהגותי היעיל ביותר ל-skin picking disorder (excoriation disorder, DSM-5). מרכיבים: awareness training, competing response, social support. CBT כולל הפחתת triggers + cognitive restructuring.

- טיפול תרופתי: SSRIs (Fluoxetine 20-80 מ"ג, Sertraline 50-200 מ"ג) — קו ראשון. N-Acetylcysteine (NAC) 1200-2400 מ"ג/יום — glutamate modulator, עדויות ל-skin picking ו-trichotillomania. Barrier techniques — כפפות בלילה, פלסטרים על אזורי picking, trimming ציפורניים. DDx: dermatitis artefacta (נגעים geometric/bizarre, denial), delusional parasitosis (Morgellons — matchbox sign, pimozide/olanzapine).

⚛ מרשם

Topical FUCIDIN Crm x3/d to wounds - 1OP

PO FLUOXETINE 20 mg x1/d (1st line for skin picking) - 1OP

PO N-ACETYLCYSTEINE (NAC) 1200 mg x2/d (adjunct) - 1OP

PO AERIUS (Desloratadine) 5 mg x1/d (if pruritus) - 1OP

📷 תמונה קלינית

אקסקוריאציות נוירוטיות – שריטות ונגעים עצמיים בשלבי ריפוי שונים

Credit: Boogafreak | Public Domain | Wikimedia Commons

84Pruritus Ani

▲

גרד פריאנלי - מצב שכיח עם אטיולוגיות מגוונות.

📝 אנמנזה

משך הגרד. גרד לילי (pinworms). הרגלי ניקוי (שימוש יתר במגבונים/סבונים). דיאטה (קפה, אלכוהול, מאכלים חריפים). טיפולים מקומיים. יציאות (שלשולים, עצירות). מחלות עור ידועות.

🔍 בדיקה

אזור פריאנלי: ליכניפיקציה, אקסקוריאציות, אריתמה. שלילת טחורים, סדקים, fistula. בדיקת פסוריאזיס (חריץ בין-עכוזי), LS (לבנון, אטרופיה), קנדידה (אודם בוהק עם לוויניות). בדיקת עור כללי.

📋 סיכום

גרד פריאנלי - ___.

💊 המלצות

- הנחיות כלליות: ניקוי עדין במים בלבד, הימנעות מסבונים ומגבונים. ייבוש עדין (טפיחה). הימנעות מגירוד. דיאטה - הפחתת קפה, אלכוהול, מאכלים חריפים, פירות הדרים ועגבניות. שלילת תולעים (Enterobius) — בדיקת Scotch tape test. Patch testing לשלילת דרמטיטיס ממגע (מגבונים לחים, תכשירי ניקוי).

- טיפול סימפטומטי: משחת אבץ (barrier cream) כהגנה, סטרואיד מתון לטווח קצר (Hydrocortisone 1%). בחשד לנגעים חשודים - ביופסיה (שלילת Bowen/Paget).

- ביקורת בהעדר הטבה.

- Scotch tape test (בדיקת סלוטייפ) ל-pinworms (Enterobius vermicularis) — בבוקר לפני רחצה, x3 ימים. שכיח בילדים עם גרד לילי. טיפול: Mebendazole 100 מ"ג dose יחיד, חזרה בעוד שבועיים. טיפול כל המשפחה.

- Contact allergens שכיחים: wet wipes (methylisothiazolinone!), perfumed TP, topical anesthetics (benzocaine), antifungals. Moisture management: gentle cleansing with water only, pat dry, barrier cream (zinc oxide/petrolatum). הימנעות מסבונים, מגבונים לחים, ונייר טואלט גס. DDx: psoriasis, LS, contact dermatitis, candidiasis, pinworms, condylomata, Paget extramammary.

⚛ מרשם

Topical HYDROCORTISONE 1% Cream x2/d to perianal area for 1-2 weeks - 1OP

PO MEBENDAZOLE (VERMOX) 100mg single dose, repeat after 2 weeks (pinworms) - 1OP

Topical CLOTRIMAZOLE 1% Cream x2/d for 2 weeks (candidiasis) - 1OP

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d (psoriasis) - 1OP

Topical DERMOVATE (Clobetasol) 0.05% Ointment per protocol (LS) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פרוריטוס אני – אריתמה ולייכניפיקציה באזור הפריאנלי

DermNet NZ - Pruritus Ani (CC BY-NC-ND 4.0 © DermNet New Zealand)

📑 טיפול לפי מצב

גירוי מקומי (הסיבה השכיחה ביותר)

מאפיינים: קשר לניקוי יתר, שימוש במגבונים/סבונים, לחות מקומית.

טיפול: הנחיות היגיינה (כמפורט לעיל). משחת אבץ כמחסום. Hydrocortisone 1% לשבוע-שבועיים בלבד.

תולעים (Pinworms / Enterobius)

מאפיינים: שכיח בילדים. גרד לילי אופייני.

בירור: סקוטש-טייפ טסט בבוקר לפני רחצה (3 ימים רצופים).

טיפול: Mebendazole (Vermox) 100 מ"ג מנה בודדת, חזרה לאחר שבועיים. טיפול לכל בני המשפחה.

קנדידיאזיס

מאפיינים: אודם בוהק עם פפולות/פוסטולות לוויניות. שכיח בסוכרתיים ובמדוכאי חיסון.

טיפול: Clotrimazole 1% cream פעמיים ביום למשך שבועיים.

פסוריאזיס / Lichen Sclerosus

מאפיינים: פסוריאזיס - פלאקים מוגדרים בחריץ בין-עכוזי. LS - לבנון, אטרופיה פריאנלית.

טיפול: פסוריאזיס - Betamethasone valerate. LS - Clobetasol 0.05% בפרוטוקול הפחתה.

מעקב: ב-LS - מעקב ארוך טווח עקב סיכון ממאירות.

85Melasma

▲

מלזמה היא היפרפיגמנטציה נרכשת של הפנים, שכיחה בנשים בגיל הפריון, במיוחד במהלך הריון ("מסכת הריון") או בשימוש באמצעי מניעה הורמונליים. גורמי סיכון: חשיפה לשמש (הגורם החשוב ביותר), הורמונים, רקע גנטי. פיזור אופייני: מלרי (לחיים), centrofacial, mandibular.

📝 אנמנזה

פניה בשל כתמים כהים בפנים שהופיעו או החמירו במהלך הריון או בעקבות שימוש באמצעי מניעה הורמונליים. לדברי המטופל/ת, הכתמים מחמירים עם חשיפה לשמש ומשפיעים על המראה החיצוני. ללא שימוש בתכשירים מגרים או פוטוטוקסיים. ללא שינוי תרופתי נוסף. ללא רגישות, גרד או כאב באזור הכתמים. רקע משפחתי של מלזמה - כן/לא.

🔍 בדיקה

על הפנים, באזור הלחיים/מצח/שפה עליונה - כתמים מאקולריים חומים סימטריים, גבולות לא-חדים. בבדיקת Wood's lamp - הדגשה (אפידרמלי) / ללא הדגשה (דרמלי).

📋 סיכום

מתאים ל-Melasma.

💊 המלצות

- הגנה מהשמש - קרם הגנה מינרלי רחב טווח SPF 50 ומעלה מדי יום, כולל ימים מעוננים. זהו הטיפול החשוב ביותר! ביגוד מגן וכובע.

- Wood's lamp לסיווג: epidermal (enhanced) vs dermal (no enhancement) vs mixed. סיווג משפיע על תגובה לטיפול.

- טיפול מקומי — קו ראשון: Triple combination cream (Kligman's formula בהכנה רוקחית): Hydroquinone 4% + Tretinoin 0.05% + Fluocinolone 0.01%. פעם ביום בערב למשך 3-4 חודשים.

- Hydroquinone — אסור לשימוש רצוף מעל 4-5 חודשים. סיכון ל-ochronosis עולה לאחר 6+ חודשים של שימוש ב-4%. אסטרטגיית תחזוקה (HQ-free maintenance): לאחר 3-4 חודשי טיפול - מעבר ל-Azelaic acid 20% + Tretinoin 0.025% + הגנה מהשמש. ניתן לחזור ל-HQ למחזור נוסף לאחר 2-3 חודשי הפסקה. דירוג חומרה ומעקב ע"פ MASI score.

- חלופות טופיקליות: Azelaic acid 20% (Skinoderm) x2/d, Cysteamine 5% cream x1/d (ללא תופעות לוואי של HQ), Tranexamic acid 3% topical.

- Tranexamic acid פומי (250 מ"ג x2/d) — off-label, יעיל במלזמה עמידה. יש לשלול היסטוריה תרומבואמבולית. משך: 3-6 חודשים.

- שקילת הפסקה/החלפה של אמצעי מניעה הורמונליים אם רלוונטי.

- לשקול פילינגים כימיים (glycolic acid 30-50%) או טיפולי לייזר (Q-switched Nd:YAG) במסגרת מרפאה דרמואסתטית. טיפול אסתטי שאינו כלול בסל הבריאות. זהירות — לייזר עלול להחמיר melasma.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical HYDROQUINONE 4% + TRETINOIN 0.05% + FLUOCINOLONE 0.01% Crm (Kligman's - compounded) x1/d at bedtime for 3-4 months - 1OP

Topical AZELAIC ACID 20% (Skinoderm) Crm x2/d (alternative) - 1OP

Topical TRETINOIN 0.05% Gel x1/d at bedtime (alternative/combination) - 1OP

PO TRANEXAMIC ACID 250 mg x2/d for 3-6 months (off-label, refractory melasma) - 1OP

📷 תמונה קלינית

מלזמה – היפרפיגמנטציה סימטרית בגוון חום על הלחיים והמצח

Credit: Elord | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

86Vitiligo

▲

ויטיליגו היא מחלה אוטואימונית הגורמת להרס מלנוציטים ולהיפופיגמנטציה בטלאים. שכיחות כ-1%. מוסווגת לסגמנטלית (חד-צדדית, יציבה) ולא-סגמנטלית (דו-צדדית, סימטרית, מתפשטת). קשורה למחלות אוטואימוניות (תירואיד, סכרת, ויטמין B12). תגובה לטיפול טובה יותר בפנים ובנגעים חדשים.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת כתמים לבנים בעור, שהחלו מזה מספר חודשים עד שנים ומתפשטים בהדרגה. לדברי המטופל/ת, הכתמים הבולטים יותר לאחר חשיפה לשמש ומפריעים מבחינה אסתטית. ללא טראומה קודמת באזור הנגעים. ללא תלונות הקשורות לבלוטת התריס, סכרת או אנמיה. ללא שיבה מוקדמת של שיער. ללא רקע משפחתי של ויטיליגו או מחלות אוטואימוניות אחרות.

🔍 בדיקה

טלאים מאקולריים דה-פיגמנטריים לבנים בגבולות חדים, בפיזור סימטרי באזור הפנים/ידיים/מרפקים/ברכיים/גניטליה. בבדיקת Wood's lamp - הדגשה בולטת של הנגעים. ללא קשקש, ללא אטרופיה.

📋 סיכום

מתאים ל-Vitiligo לא-סגמנטלי.

💊 המלצות

- בירור מעבדתי: TSH, FT4, Anti-TPO, ס"ד, HbA1c, B12, Anti-parietal cell Ab.

- הערכת חומרה ומעקב ע"פ VASI score (Vitiligo Area Scoring Index) + VETF (Vitiligo European Task Force): activity, staging, spreading. סיווג: segmental (dermatomal, stable, good prognosis) vs non-segmental (generalized, progressive). קריטריוני יציבות לגרפטינג: ≥12 חודשים ללא נגעים חדשים ולהתפשטות, ללא Koebner phenomenon. שילוב מומלץ: NB-UVB 2-3x/שבוע + TCI (tacrolimus/pimecrolimus) — סינרגיה, שיעור repigmentation גבוה יותר מכל טיפול לבד.

- טיפול מקומי — קו ראשון: Ruxolitinib 1.5% cream (Opzelura) x2/d — FDA-approved לוויטיליגו non-segmental, בפנים ובגוף. יעילות מוכחת ברה-פיגמנטציה. JAK inhibitors סיסטמיים (tofacitinib, ruxolitinib PO) בשלבי מחקר למחלה נרחבת.

- חלופה: Tacrolimus משחה 0.1% (Protopic) פעמיים ביום, במיוחד באזור הפנים. עדיף על סטרואידים בפנים בשל העדר סיכון לאטרופיה.

- באזורי גוף — Betamethasone valerate 0.1% x1/d למשך 3 חודשים, הפסקה חודש (מחזורים). Koebner phenomenon — להימנע מטראומה לעור!

- במחלה מתפשטת מהירה (rapidly progressive) — Oral Mini-Pulse steroids: Dexamethasone 4 mg ביומיים רצופים בשבוע (OMP) למשך 3-6 חודשים לייצוב.

- פוטותרפיה: NBUVB (311 nm) 2-3 פעמים/שבוע — קו ראשון למחלה נרחבת. Excimer laser (308 nm) — לנגעים ממוקמים, תגובה מהירה יותר.

- אופציות כירורגיות (למחלה יציבה מעל 6-12 חודשים, אזורים ממוקמים): Mini-punch grafting (2mm punches), suction blister epidermal grafting, melanocyte-keratinocyte transplant. יעילות גבוהה במיוחד ב-segmental vitiligo ובשפתיים/קצות אצבעות (acral).

- במחלה נרחבת מעל 80% BSA — שקילת depigmentation עם Monobenzone (MBEH) 20% cream. החלטה בלתי הפיכה — ייעוץ מקיף נדרש.

- הגנה מהשמש — SPF 50+ על אזורים דה-פיגמנטריים (מניעת כוויות + הפחתת ניגוד צבע).

- ביקורת בעוד 3 חודשים עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

Topical RUXOLITINIB 1.5% (Opzelura) Crm x2/d (FDA-approved for vitiligo) - 1OP

Topical TACROLIMUS 0.1% (Protopic) Oint x2/d (face, alternative) - 1OP

Topical BETAMETHASONE VALERATE 0.1% Crm x1/d for 3 months (body) - 1OP

PO DEXAMETHASONE 4 mg on 2 consecutive days/week (OMP, for progressive disease) - 1OP

📷 תמונה קלינית

ויטיליגו – כתמים דפיגמנטריים בגבולות חדים על ידיים

Credit: Osidor | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

87Androgenetic Alopecia - Male

▲

היא הסיבה השכיחה ביותר לנשירת שיער, מופיעה ב-50% מהגברים עד גיל 50. תלויית DHT (dihydrotestosterone). בגברים - נסיגת קו שיער ביטמפורלי ודילול בקודקוד (סולם Hamilton-Norwood). אבחנה קלינית עם תמיכה דרמטוסקופית (hair diameter diversity, peripilar sign, yellow dots).

📝 אנמנזה

פניה בשל דילול שיער הדרגתי בקרקפת מזה מספר שנים. מדווח על נסיגת קו שיער באזור הרקות ודילול הולך וגובר באזור הקודקוד. קיים סיפור משפחתי של התקרחות (צד אב / אם). ללא נטילת תרופות חדשות (סטרואידים אנבוליים, טסטוסטרון). ללא נשירה חריפה או דלילות מפושטת. ללא תסמינים מערכתיים (עייפות, שינוי במשקל) המעלים חשד לסיבה מטבולית.

🔍 בדיקה

בקרקפת - דילול שיער באזור הפרונטלי והקודקוד עם שימור באזור האוקסיפיטלי. נסיגת קו שיער ביטמפורלי. בדרמטוסקופ - שונות בקוטר שערות (hair diameter diversity >20%), ולוס שערות. ללא הצטלקות, ללא קשקש, ללא אריתמה.

📋 סיכום

מתאים ל-Androgenetic Alopecia (Hamilton-Norwood stage X).

💊 המלצות

- דרמוסקופיה baseline — תיעוד miniaturization, vellus/terminal hair ratio. צילום baseline להשוואה.

- טיפול טופיקלי — Minoxidil 5% (Rogaine) x2/d על קרקפת יבשה. תגובה ראשונית תוך 3-6 חודשים. הפסקה → נשירה חוזרת.

- Low-dose oral Minoxidil (2.5-5 מ"ג/יום) — off-label, יעילות גבוהה, תופעת לוואי: hypertrichosis, בצקת קלה. לבדוק לחץ דם baseline.

- טיפול פומי — Finasteride 1 מ"ג (Proscar/4 או Propecia) x1/d. ת"ל: ירידה בליבידו, ED (1-2%, הפיכות). אסור בנשים בגיל הפריון.

- חלופה: Dutasteride 0.5 מ"ג x1/d — dual 5-alpha reductase inhibitor, עדיפות מסוימת על Finasteride אך יותר ת"ל. Off-label ל-AGA.

- שילוב Finasteride + Minoxidil (topical or oral) — יעילות עדיפה על מונותרפיה.

- ביקורת תוך 6-12 חודשים להערכת תגובה.

⚛ מרשם

Topical MINOXIDIL (Rogaine) 5% Sol x2/d - 1OP

PO FINASTERIDE (Proscar/4) 1 mg x1/d - 1OP

PO MINOXIDIL 2.5-5 mg x1/d (off-label, alternative to topical) - 1OP

PO DUTASTERIDE 0.5 mg x1/d (off-label, alternative) - 1OP

📷 תמונה קלינית

התקרחות אנדרוגנטית גברית – נסיגת קו השיער הפרונטלי ודלדול באזור הקודקוד

Credit: BlaiserPascal | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

88Androgenetic Alopecia - Female

▲

עם שימור קו שיער קדמי (סולם Ludwig). שכיחה יותר לאחר מנופאוזה. חשוב לשלול גורמים הורמונליים (PCOS, hyperandrogenism) ומחסורי תזונתיים. בנשים בגיל הפריון אסור לתת Finasteride.

📝 אנמנזה

פניה בשל דילול שיער הדרגתי באזור הקודקוד, המתקיים מזה מספר שנים ומחמיר עם הזמן. לדברי המטופל/ת, הדילול בולט בעיקר בשיער הראש, עם שימור קו השיער הקדמי. ללא אירוע חריג שקדם לנשירה כגון הריון, ניתוח, מחלה חריפה או ירידה חדה במשקל. ללא שינוי תרופתי בתקופה האחרונה. ללא הפרעה במחזור החודשי, ללא אקנה חמורה וללא שיעור-יתר. רקע משפחתי חיובי לדילול שיער.

🔍 בדיקה

בקרקפת - דילול שיער דיפוזי באזור הקודקוד והפרונטלי עם שימור קו שיער קדמי ושימור באוקסיפיטלי. בדרמטוסקופ - hair diameter diversity מוגבר, ולוס שערות. ללא הצטלקות.

📋 סיכום

מתאים ל-Female Pattern Hair Loss (Ludwig stage X).

💊 המלצות

- בירור מעבדתי: ס"ד, ברזל, פריטין, TSH, FT4, ויטמין D, B12, חומצה פולית, אבץ.

- בנשים צעירות עם סימני hyperandrogenism - DHEA-S, טסטוסטרון חופשי ומלא, 17-OH-progesterone.

- טיפול מקומי - תמיסת Minoxidil 2% או קצף 5% (Rogaine) פעמיים ביום. טיפול רציף, תגובה תוך 3-6 חודשים.

- Low-dose oral Minoxidil (0.25-2.5 מ"ג/יום) — off-label, מפחית שיעור-יתר לעומת topical. לבדוק לחץ דם baseline. תגובה תוך 6 חודשים.

- Spironolactone 100-200 מ"ג/יום — anti-androgen, יעיל במיוחד עם סימני hyperandrogenism. אסור בהריון (teratogenic)! לבדוק אלקטרוליטים + K baseline.

- בנשים לאחר מנופאוזה — ניתן לשקול Finasteride 2.5-5 מ"ג/יום (off-label, אסור בגיל הפריון).

- תיקון מחסורים תזונתיים: ברזל (ferritin target >40), ויטמין D (target >30), B12.

- ביקורת בעוד 6 חודשים עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

Topical MINOXIDIL 2% Sol / 5% Foam (Rogaine) x2/d - 1OP

PO MINOXIDIL 0.25-2.5 mg x1/d (off-label, alternative to topical) - 1OP

PO SPIRONOLACTONE 100-200 mg x1/d (anti-androgen) - 1OP

📷 תמונה קלינית

התקרחות אנדרוגנטית נשית – דלדול דיפוזי של השיער באזור הקודקוד עם שימור קו השיער הפרונטלי

Credit: Sinclair R. et al. | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

89Alopecia Areata

▲

אלופציה אריאטה היא מחלה אוטואימונית הגורמת לנשירת שיער מוקדית בטלאים עגולים. שכיחה בכל הגילאים. בדרמטוסקופ - yellow dots, exclamation mark hairs, black dots. שיעור הישנות גבוה. הפרוגנוזה תלויה בהיקף המחלה ובגיל ההופעה (גרוע יותר בילדים, בהיקף נרחב, ובנוכחות שינויי ציפורניים).

📝 אנמנזה

פניה בשל נשירת שיער מוקדית שהתגלתה לפני מספר שבועות, בטלאי אחד או מספר טלאים בקרקפת. לדברי המטופל/ת, הנשירה הופיעה בפתאומיות ללא כאב או גרד מקדים. ללא טראומה מקומית באזור. מדווח על תקופה של מתח נפשי מסוים, אך ללא אירוע חריג בולט. ללא תלונות הקשורות לבלוטת התריס, סכרת או ויטיליגו. ללא שינוי תרופתי בתקופה האחרונה. ללא רקע משפחתי של אלופציה אריאטה.

🔍 בדיקה

בקרקפת - טלאי/ים עגולים חלקים מחוסרי שיער. העור בטלאים חלק ללא הצטלקות, אריתמה או קשקש. בפריפריה - exclamation mark hairs (שערות קצרות שמתעבות בכיוון הקצה הדיסטלי). בדרמטוסקופ - yellow dots, black dots. בדיקת ציפורניים - ללא שינויי pitting.

📋 סיכום

מתאים ל-Alopecia Areata מוקדית. מדובר במחלה אוטואימונית עם שיעור הישנות משמעותי, אך סיכוי טוב לצמיחה חוזרת ספונטנית בנגעים מוגבלים.

💊 המלצות

- גורמים פרוגנוסטיים: התחלה לפני גיל 10, nail pitting, היקף >50%, ophiasis pattern, AT/AU — מעידים על פרוגנוזה גרועה יותר.

- מקומית — Betamethasone valerate תמיסה (Betnovate Scalp Application) x2/d על הטלאים למשך 3 חודשים.

- הזרקות IL — Triamcinolone acetonide (Kenalog) 5-10 מ"ג/מ"ל, כל 4-6 שבועות. יעיל מאוד בנגעים ממוקמים.

- Oral mini-pulse steroids — Prednisolone 5 מ"ג x2/d ביומיים רצופים/שבוע למשך 3-6 חודשים (לייצוב מחלה פעילה).

- בירור מעבדתי: TSH, FT4, anti-TPO, ס"ד, ברזל, פריטין, ויטמין D, ANA.

- במחלה נרחבת (>50% קרקפת) — JAK inhibitors: Baricitinib (Olumiant) 2-4 מ"ג/יום — FDA-approved ל-severe AA. לחלופין Ruxolitinib. בירור pre-treatment: CBC, hepatitis, TB, lipids.

- DPCP (Diphenylcyclopropenone) immunotherapy — contact sensitization protocol, טיפולים שבועיים במרפאה. יעיל ב-40-60% מהמטופלים עם AA נרחבת.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical BETAMETHASONE VALERATE Sol (Betnovate Scalp Application) x2/d for 3 months - 1OP

PO BARICITINIB (Olumiant) 2-4 mg x1/d (FDA-approved for severe AA) - 1OP

PO PREDNISOLONE 5 mg x2/d on 2 consecutive days/week (OMP, 3-6 months) - 1OP

📷 תמונה קלינית

אלופציה אראטה – מוקד עגול חלק של נשירת שיער ללא צלקת

Credit: Thirunavukkarasye-Raveendran | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

90Hirsutism

▲

⚠ הערות לרופא - לא להעתקה לסיכום ביקור

- נדרש בירור הורמונלי.

גדילת שיער מוגברת בנשים בדפוס גברי (פנים, חזה, גב, בטן). נמדד ב-Ferriman-Gallwey score. גורמים: PCOS (הנפוץ, 70%), אידיופתי, תרופות, hyperandrogenism (שחלתי/אדרנלי), לעיתים נדירות - גידול מפריש אנדרוגנים.

📝 אנמנזה

פניה בשל גדילת שיער מוגברת בפנים ובגוף בדפוס גברי, המתקיימת מזה מספר חודשים עד שנים. לדברי המטופל/ת, השיעור המוגבר מפריע מבחינה אסתטית ופוגע באיכות החיים. לגבי רקע הורמונלי: המחזור החודשי סדיר/לא סדיר, ללא אקנה חמורה, ללא נשירת שיער מהראש, ללא שינוי בקול. ללא עלייה חדה במשקל בתקופה האחרונה. ללא קשיי פוריות. ללא נטילת הורמונים או סטרואידים אנבוליים.

🔍 בדיקה

שיעור terminal בדפוס גברי: סנטר, שפה עליונה, חזה, קו הלבן, גב. Ferriman-Gallwey score: X. בדיקת BMI. שוללים סימני virilization (קליטורומגליה, שינוי קול, התקרחות טמפורלית).

📋 סיכום

שיעור-יתר.

💊 המלצות

- בירור הורמונלי: טסטוסטרון חופשי ומלא, DHEA-S, 17-OH Progesterone, SHBG, LH, FSH, TSH, Prolactin, HbA1c, Insulin fasting. US אגני.

- טיפול קוסמטי - הסרת שיער בלייזר / IPL (עדיף על שעווה/גילוח).

- קרם Eflornithine (Vaniqa) לפנים - פעמיים ביום (אם זמין).

- ב-PCOS - OCP עם אנטי-אנדרוגן (Drospirenone / Cyproterone acetate).

- הפניה לאנדוקרינולוגיה.

- ב-hyperandrogenism חמור/מהיר - בירור מואץ לשלילת גידול.

- ביקורת בעוד 3 חודשים עם תוצאות.

⚛ מרשם

Topical EFLORNITHINE (Vaniqa) Crm x2/d to face (if available) - 1OP

PO OCP with anti-androgen (Drospirenone / Cyproterone acetate) x1/d (if PCOS) - 3OP

📷 תמונה קלינית

הירסוטיזם – צמיחת שיער טרמינלי מוגברת באזורים אנדרוגן-תלויים

Credit: Gacaferri Lumezi B. et al. | CC BY 3.0 | Wikimedia Commons

91Lichen Planopilaris (LPP)

▲

Lichen Planopilaris - אלופציה צלקתית ראשונית לימפוציטרית. כולל LPP קלאסי, Frontal Fibrosing Alopecia (FFA) ו-Graham-Little-Piccardi-Lasseur Syndrome. מתבטאת בנשירת שיער עם אריתמה וקשקש פריפוליקולרי. ללא טיפול - נזק בלתי הפיך לזקיקי השיער.

📝 אנמנזה

משך נשירת השיער. גרד או כאב בקרקפת. מהלך (הדרגתי/מהיר). תגובה לטיפולים קודמים. נשירה מגבות או גוף (FFA). כאבי פרקים, תסמינים סיסטמיים (שלילת AI-CTD).

🔍 בדיקה

טלאים אלופטיים צלקתיים, ייתכן אריתמה פריפוליקולרית וקשקש. בדרמוסקופיה - קשקש פריפוליקולרי, העדר פתחי זקיקים, ללא נקודות צהובות או שחורות, ללא שיער בצורת סימן קריאה. מבחן תלישה. בדיקת גבות ושיער גוף.

📋 סיכום

אלופציה צלקתית - מתאים ל-Lichen Planopilaris.

💊 המלצות

- ⚠️ אלופציה צלקתית — הנזק בלתי הפיך! חשיבות עליונה לטיפול מוקדם ואגרסיבי לעצירת התקדמות.

- הערכת FFA (Frontal Fibrosing Alopecia) — וריאנט שכיח: נסיגת קו שיער פרונטלי, אובדן גבות, lichen planopilaris pattern. שכיח בנשים פוסט-מנופאוזליות.

- ביופסיה אבחנתית מאזור פעיל (עם אריתמה וקשקש פריפוליקולרי). Pull test, trichoscopy — perifollicular scaling, tubular casts, loss of follicular openings.

- בירור מעבדתי: ס"ד, TSH, FT4, Anti-TPO, Anti-Thyroglobulin, Iron, Ferritin, TIBC, B12, Folic Acid, ANA, G6PD.

- קו ראשון: Hydroxychloroquine 200 מ"ג x2/d — נדרשת בדיקת עיניים baseline + שנתית. חלופות: Doxycycline 100 מ"ג x2/d, או Isotretinoin low-dose (20 מ"ג/יום) במקרים עמידים.

- Minoxidil 2% spray x2/d — לא עוצר את התהליך הדלקתי אך מסייע בצמיחה מחדש באזורים לא-צלקתיים.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

Topical MINOXIDIL 2% Spray x2/d to affected scalp - 1OP

PO HYDROXYCHLOROQUINE (PLAQUENIL) 200mg x2/d with food (after workup) - 1OP

Topical DERMOVATE (Clobetasol) 0.05% Lotion x1/d to active areas for 2 weeks - 1OP

PO DOXYCYCLINE 100 mg x2/d (alternative to HCQ) - 1OP

PO ISOTRETINOIN 20 mg x1/d (refractory cases, off-label) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Frontal fibrosing alopecia (LPP variant)

אלופציה פיברוזינג פרונטלית (וריאנט של LPP) – נסיגת קו השיער הפרונטלי עם צלקות

Credit: Tziotzios C. et al. | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

92Acne Keloidalis Nuchae

▲

Acne Keloidalis Nuchae - דלקת כרונית של זקיקי השיער באזור העורף עם יצירת פפולות, פוסטולות ונודולים קלואידיים. שכיח בגברים כהי עור. דורש טיפול אחזקתי ממושך.

📝 אנמנזה

משך הנגעים. כאב, גרד. הפרשה מוגלתית. תגובה לטיפולים קודמים. הרגלי תספורת (גזירה קצרה מחמירה).

🔍 בדיקה

באזור אוקסיפיטלי - פפולות, פוסטולות ונודולים נוקשים, אריתמיים, לעיתים מתמזגים לפלאקים קלואידיים. איבוד שיער באזור הנגועים. ייתכנו סינוסים מנקזים.

📋 סיכום

מתאים ל-Acne Keloidalis Nuchae.

💊 המלצות

- ביופסיה אבחנתית מנגע דלקתי. משטח חיידקי מפוסטולה וסקר נשאות MRSA מנחיריים.

- טיפול מקומי: קרם Aflumycin בבוקר וג'ל Zindaclin בערב.

- רחצה יומית עם סבון Septal Scrub וחפיפה עם שמפו Cetrimide. הזרקות סטרואידים (Diprospan) לנודולים דלקתיים. הימנעות מתספורת קצרה מאד בעורף.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

- Laser-assisted hair removal (Nd:YAG 1064nm) — קו ראשון למניעת הישנות, מפחית follicular inflammation ו-scarring. 6-8 טיפולים כל 4-6 שבועות. יעיל במיוחד ב-Fitzpatrick IV-VI (Nd:YAG בטוח לעור כהה).

- IL Triamcinolone 10-40 מ"ג/מ"ל לנודולים/keloidal papules, כל 4-6 שבועות. Clindamycin 1% topical + benzoyl peroxide wash — טיפול תחזוקה. ב-refractory/extensive scarring — surgical excision + secondary intention healing / skin grafting. Follicular occlusion tetrad: AKN + hidradenitis suppurativa + dissecting cellulitis + pilonidal cyst (IL-1/TNF pathway).

⚛ מרשם

Topical AFLUMYCIN (Flumetasone + Clioquinol) Cream x1/d in morning - 1OP

Topical ZINDACLIN (Clindamycin) 1% Gel x1/d in evening - 1OP

📷 תמונה קלינית

אקנה קלואידליס נוכאה – פאפולות ונודולות קלואידליות על עורף הצוואר

Credit: Chittoria R.K. et al. | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

93Dissecting Cellulitis of the Scalp

▲

Dissecting Cellulitis of the Scalp (Perifolliculitis Capitis Abscedens et Suffodiens) - אלופציה צלקתית נויטרופילית. דלקת עמוקה של זקיקי הקרקפת עם רבדים פלוקטואנטיים, פוסטולות, מורסות וסינוסים מנקזים. חלק מ-Follicular Occlusion Tetrad עם Hidradenitis Suppurativa.

📝 אנמנזה

משך התלונות. כאב, הפרשה. תגובה לטיפולים קודמים כולל אנטיביוטיקות. היסטוריה של Hidradenitis Suppurativa או Acne Conglobata.

🔍 בדיקה

קרקפת - רבדים פלוקטואנטיים, פוסטולות מרובות, בצקת ואודם מפושט. סינוסים מנקזים. אזורים אלופטיים צלקתיים. בדיקת בלוטות לימפה.

📋 סיכום

מתאים ל-Dissecting Cellulitis of the Scalp.

💊 המלצות

- ביופסיה אבחנתית כולל חיתוך קרקפת. טיפול ב-Doxycycline 100 מ"ג פעמיים ביום.

- יש ליטול בעמידה/ישיבה עם כוס מים מלאה, להימנע ממוצרי חלב ולא לשכב עד שעה לאחר בליעה. יש להימנע מחשיפה לשמש. טיפול מקומי: Fucicort בבוקר ו-Duac בערב. רחצה יומית עם Septal Scrub.

- ביקורת בעוד חודשיים-שלושה עם בדיקות דם: תפקודי כבד וכליה, ס"ד, CPK, שומנים - לשקילת טיפול ב-Isotretinoin.

- Adalimumab/Infliximab (anti-TNF) — ב-dissecting cellulitis refractory, דיווחי מקרה ו-case series עם תגובה טובה. Isotretinoin 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום — יעיל ב-moderate disease, קורס ממושך 4-6 חודשים. I&D (Incision and Drainage) — ל-fluctuant abscesses אקוטיים, תרביות לפני אנטיביוטיקה.

- Follicular occlusion triad (Plewig): dissecting cellulitis + hidradenitis suppurativa + acne conglobata. +pilonidal cyst = tetrad. פתוגנזה משותפת: follicular occlusion → rupture → inflammation. Doxycycline 100 מ"ג x2/d — קו ראשון empiric, Rifampicin+Clindamycin ב-refractory.

⚛ מרשם

PO Doxycycline 100mg x2/d - 1OP

Topical FUCICORT (Betamethasone + Fusidic Acid) Cream x1/d in morning - 1OP

📷 תמונה קלינית

צלוליטיס מפרקת של הקרקפת – נודולות ואבצסים מתנקזים עם מעברי פיסטולה

Credit: PhilipPirrip | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

94Hidradenitis Suppurativa - Mild (Hurley I)

▲

בעיקר באזורי קפלים (בתי שחי, מפשעות, תת-שדיים, פריאנלי). מאופיינת באבצסים חוזרים, פיסטולות וצלקות. Hurley I: אבצסים בודדים ללא סינוסים או צלקות. קשורה לעישון והשמנה. לאבחנה נדרשים 2+ אבצסים בתקופה של 6 חודשים.

📝 אנמנזה

פניה בשל מורסות חוזרות וכואבות באזור בתי השחי והמפשעות, המופיעות מזה מספר חודשים. מדווח על כאב מקומי משמעותי בזמן ההתלקחויות. לגבי גורמי סיכון: עישון - כן/לא, BMI מוגבר - כן/לא. רקע משפחתי של מורסות חוזרות או HS - כן/לא. מדווח על שימוש בדאודורנטים וגילוח שגרתי באזור. ללא חום או תלונות מערכתיות.

🔍 בדיקה

באזור בתי שחי/מפשעות - נודולים דלקתיים ואבצסים בודדים. ללא סינוסים או פיסטולות. ללא צלקות מגושרות.

📋 סיכום

מתאים ל-Hidradenitis Suppurativa דרגה Hurley I.

💊 המלצות

- הפסקת עישון - חיונית! ירידה במשקל אם רלוונטי.

- שטיפה עם תרחיץ Chlorhexidine (Septal Scrub / Dermax) פעם ביום.

- מקומית - ג'ל Clindamycin 1% (Zindaclin) פעם ביום, או Duac / TaroClindin. לבישת בגדי כותנה רפויים.

- הימנעות מגילוח (לשקול הסרת שיער בלייזר כשהמחלה מאוזנת).

- באבצס כואב ומתנודד — Triamcinolone IL 10 מ"ג/מ"ל (0.1-0.5 מ"ל per nodule). אסור ניקוז כירורגי — pathergy, הקלה זמנית בלבד.

- Zinc Gluconate 90 מ"ג/יום — adjunct therapy, מפחית דלקת. יעיל כתוספת לטיפול סטנדרטי.

- בנשים — שקילת טיפול הורמונלי: OCP with anti-androgenic progestin, או Spironolactone 50-100 מ"ג/יום.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical CHLORHEXIDINE (Septal Scrub / Dermax) Wash x1/d - 1OP

Topical CLINDAMYCIN 1% (Zindaclin) Gel x1/d - 1OP

PO ZINC GLUCONATE 90 mg x1/d (adjunct) - 1OP

📷 תמונה קלינית

הידראדניטיס סופורטיבה (Hurley I) – נודולות דלקתיות בודדות באזור הקפלים

Credit: Samuel Freire da Silva | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

📊 סולמות דירוג

IHS4 (HS severity): ספירת נודולים×1 + אבצסים×2 + סינוסים מתנקזים×4. קל ≤3, בינוני 4-10, קשה ≥11.

95Hidradenitis Suppurativa - Moderate-Severe (Hurley II-III)

▲

על ידי עור תקין. Hurley III: מעורבות דיפוזית עם סינוסים ופיסטולות מחוברות. דורש טיפול סיסטמי. קו ראשון: אנטיביוטיקה משולבת (Clindamycin + Rifampin). קו שני: טיפול ביולוגי (Adalimumab).

📝 אנמנזה

פניה בשל מורסות חוזרות ומתנקזות באזור בתי השחי, המפשעות והאזור הפריאנלי, המתקיימות מזה מספר שנים. מדווח על כאב כרוני משמעותי והפרשה מוגלתית מתמשכת, עם השפעה ניכרת על איכות החיים, התפקוד היומיומי וההיבט הנפשי-חברתי. ניסיון טיפולי בעבר באנטיביוטיקה מקומית ופומית עם הקלה חלקית וזמנית בלבד. עישון - כן/לא. BMI מוגבר - כן/לא. רקע משפחתי של HS - כן/לא.

🔍 בדיקה

באזור בתי שחי/מפשעות - נודולים דלקתיים מרובים, אבצסים, סינוסים מתנקזים עם הפרשה מוגלתית, צלקות מגושרות (bridging scars).

📋 סיכום

מתאים ל-Hidradenitis Suppurativa דרגה Hurley II/III.

💊 המלצות

- הפסקת עישון - חיונית! ירידה במשקל. שטיפה עם Chlorhexidine (Septal Scrub) פעם ביום.

- טיפול אנטיביוטי משולב: Clindamycin 300 מ"ג פעמיים ביום + Rifampin 300 מ"ג פעמיים ביום למשך 3 חודשים.

- Rifampin מפחית יעילות OCP - יש ליידע! לניקוז מורסות כואבות - שטיפה מקומית עם Polydine. חבישות Biatain Ibu לנגעים מתנקזים.

- Rifampin interaction — מפחית יעילות OCP, warfarin, statins, ועוד. לבדוק אינטראקציות תרופתיות!

- בכישלון אנטיביוטי — Adalimumab (Humira): Loading 160 מ"ג → 80 מ"ג בשבוע 2 → 40 מ"ג q2w. בסל הבריאות ל-HS בינוני-קשה. משך תגובה: 12-16 שבועות.

- חלופה ביולוגית: Secukinumab (Cosentyx) 300 מ"ג — approved for HS, IL-17A inhibitor.

- אפשרויות כירורגיות: Deroofing לנגעים חוזרים ממוקמים, Wide excision למחלה Hurley III. CO2 laser-assisted surgery.

- תמיכה נפשית — HS משפיעה משמעותית על איכות חיים. DLQI scoring. הפניה לפסיכולוג/עו"ס במידת הצורך.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

Topical CHLORHEXIDINE (Septal Scrub) Wash x1/d - 1OP

PO CLINDAMYCIN 300 mg x2/d for 3 months - 3OP

PO RIFAMPIN 300 mg x2/d for 3 months - 3OP

Topical POLYDINE Sol for wound irrigation - 1OP

SC ADALIMUMAB (Humira) 160mg wk0, 80mg wk2, then 40mg q2w (biologic, after antibiotic failure) - 1OP

📷 תמונה קלינית

הידראדניטיס סופורטיבה (Hurley II) – נודולות חוזרות עם מנהרות סינוסים ואבצסים בבית השחי

Credit: Alharbi Z. et al. | CC BY 2.5 | Wikimedia Commons

📊 סולמות דירוג

IHS4 (HS severity): ספירת נודולים×1 + אבצסים×2 + סינוסים מתנקזים×4. קל ≤3, בינוני 4-10, קשה ≥11.

96Hyperhidrosis

▲

הזעה מוגברת מעבר לנדרש לוויסות חום הגוף. ראשונית (focal) - בכפות ידיים, כפות רגליים, בתי שחי, פנים. מתחילה בגיל ההתבגרות, סימטרית, לא בלילה, היסטוריה משפחתית. משנית - מפושטת, גם בלילה, דורשת בירור (תירואיד, ממאירות, תרופות).

📝 אנמנזה

פניה בשל הזעה מוגברת בכפות הידיים, כפות הרגליים ובתי השחי, המתקיימת מזה מספר שנים ומשפיעה על התפקוד היומיומי והחברתי. ההזעה החלה בגיל ההתבגרות, סימטרית, ומופיעה בעיקר במצבי לחץ או חום. ללא הזעה בשעות הלילה. רקע משפחתי חיובי להזעת יתר. ללא שינויים תרופתיים אחרונים, ללא תלונות בתירואיד, ללא ירידה במשקל.

🔍 בדיקה

כפות ידיים/רגליים/בתי שחי - לחות מוגברת, הזעה נראית. ללא ממצאים פתולוגיים נוספים.

📋 סיכום

הזעת יתר ראשונית (Primary Focal Hyperhidrosis).

💊 המלצות

- קו ראשון — Aluminum Chloride 20% (Perspirex / Odaban): מריחה בערב על עור יבש לפני שינה, שטיפה בבוקר. יומי × שבוע, אח"כ 2-3/שבוע.

- בתי שחי — Botulinum Toxin (Botox): 50 יחידות לכל בית שחי (סה"כ 100U). כלול בסל הבריאות לבתי שחי בלבד. יעילות 6-12 חודשים. הזרקות חוזרות לפי הצורך.

- כפות ידיים/רגליים — Iontophoresis: מכשיר ביתי, מים + זרם חשמלי. פרוטוקול: 20-30 דקות, 3-4x/שבוע × 2 שבועות, אח"כ 1-2x/שבוע אחזקה.

- טיפול סיסטמי (קו שני): Glycopyrrolate 1-2 מ"ג x2-3/d (anticholinergic, פחות ת"ל מרכזיות מ-Oxybutynin). חלופה: Oxybutynin 5-10 מ"ג/יום. ת"ל: יובש פה, עצירות, טשטוש ראיה.

- Glycopyrrolate topical (Qbrexza wipes) — לבתי שחי, פחות ת"ל סיסטמיות. אפשרות נוספת: MiraDry (microwave thermolysis) — טיפול permanent לבתי שחי.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical ALUMINUM CHLORIDE 20% (Perspirex / Odaban) Sol x1/d at bedtime - 1OP

PO GLYCOPYRROLATE 1-2 mg x2-3/d (second-line, anticholinergic) - 1OP

PO OXYBUTYNIN 5 mg x1/d (second-line, alternative) - 1OP

📷 תמונה קלינית

היפרהידרוזיס – הזעה מוגברת באזור כפות הידיים

Credit: Panirchai67 | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

97Keloids

▲

קלואידים הם צלקות היפרטרופיות שחורגות מגבולות הפצע המקורי, עקב ייצור קולגן מוגבר. שכיחים יותר באוכלוסיות כהות עור, באזורי גו עליון, אוזניים, כתפיים ומפשעות. גורמי סיכון: גנטי, גיל צעיר, טראומה/ניתוח, piercings. שיעור הישנות גבוה לאחר אקסיזיה בלבד.

📝 אנמנזה

פניה בשל צלקת בולטת שממשיכה לגדול באזור פציעה, ניתוח או piercing קודם. לדברי המטופל/ת, הצלקת מלווה בכאב ו/או גרד, ומפריעה מבחינה אסתטית ותפקודית. הצלקת החלה להתפתח מספר שבועות עד חודשים לאחר הפגיעה המקורית והמשיכה לגדול מעבר לגבולות הפצע. רקע משפחתי חיובי לקלואידים. ללא ניסיונות טיפוליים קודמים או שבוצע ניסיון טיפולי בעבר ב...

🔍 בדיקה

באזור X - צלקת מורמת, נוקשה, חלקה ומבריקה, החורגת מגבולות הפצע המקורי. בקוטר X ס"מ.

📋 סיכום

צלקת המתאימה לקלואיד.

💊 המלצות

- הזרקת Triamcinolone (Kenalog / Diprospan) IL לבסיס הצלקת - 0.1-0.2 מ"ל/סמ"ר, מהול 1:1 בסליין. לעיתים נדרשות מספר הזרקות בהפרשים של 4-6 שבועות.

- ג'ל סיליקון (Kelo-Cote / Scarless) - מריחה פעמיים ביום למשך 3 חודשים. לחלופין - Cicalfate Gel פעמיים ביום.

- הימנעות מפעולות אסתטיות לא הכרחיות באזורים בסיכון.

- ביקורת בעוד חודש לשקילת הזרקה נוספת.

- טיפול משולב: IL Triamcinolone 10-40 מג/מ"ל + 5-FU 50 מג/מ"ל (יחס 1:9 עד 3:7) — יעיל יותר מ-TAC לבד, פחות אטרופיה. Cryotherapy-assisted IL injection — הקפאה 10-15 שניות ואז הזרקה — מאפשרת חדירה טובה יותר. Bleomycin IL (1.5 IU/מ"ל) — multiple puncture technique, יעילות 60-80%. Radiation adjuvant: Superficial RT 12-15 Gy ב-3-4 fractions תוך 24-48 שעות מאקסיזיה — מפחית הישנות ל-10-20%. Pressure earrings (15-20 mmHg) — אחרי אקסיזיית קלואיד אוזן, 12-24 שעות/יום למשך 6-12 חודשים.

⚛ מרשם

Topical KELO-COTE / SCARLESS Silicone Gel x2/d for 3 months - 1OP

IL TRIAMCINOLONE 10-40 mg/mL + 5-FU 50 mg/mL combined injection q4-6w x 3-6 sessions - 1OP

Topical CICALFATE Gel x2/d (alternative) - 1OP

📷 תמונה קלינית

קלואיד – צלקת היפרטרופית מוגזמת החורגת מגבולות הפצע המקורי

Credit: Htirgan | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

98Skin Tags (Acrochordons)

▲

סרחי עור הם נגעים שפירים נפוצים - פפולות קטנות על גבעול בצבע העור. מיקום אופייני: צוואר, בתי שחי, מפשעות, תחת שדיים. קשורים להשמנה, תסמונת מטבולית ותנגודת לאינסולין. ריבוי ניכר עשוי להצדיק בירור HbA1c.

📝 אנמנזה

פניה בשל נגעים קטנים ובולטים באזור הצוואר ובתי השחי, שמתרבים בהדרגה עם הזמן. לדברי המטופל/ת, הנגעים נתפסים לעיתים בביגוד או בתכשיטים ומפריעים מבחינה אסתטית. ללא כאב, גרד או דימום מהנגעים. ללא שינוי במראה או בצבע של נגע ספציפי. ללא רקע ידוע של סכרת או תנגודת לאינסולין.

🔍 בדיקה

פפולות בצבע העור על גבעול (pedunculated) באזור צוואר, בתי שחי ומפשעות. בקוטר 1-5 מ"מ.

📋 סיכום

מתאים לסרחי עור (Acrochordons). נגעים שפירים. מדובר בנגעים שפירים שאינם מצריכים טיפול.

💊 המלצות

- ניתן להסיר מטעמים אסתטיים - קריותרפיה, גזירה או חריכה חשמלית. ייתכן ומדובר בטיפול אסתטי שאינו כלול בסל הבריאות.

- לאור קשר לתנגודת לאינסולין - מומלץ להשלים HbA1c במסגרת מעקב רופא מטפל.

- קשר HPV: HPV 6/11 DNA נמצא בחלק מ-skin tags (שנוי במחלוקת). Insulin resistance/metabolic syndrome — קשר חזק עם ריבוי skin tags (acrochordon), במיוחד צוואר ובתי שחי. ⚠️ בריבוי skin tags + acanthosis nigricans — בירור מטבולי מלא: HbA1c, שומנים, HOMA-IR.

- שיטות הסרה: (1) Snip excision — גזירה בבסיס עם מספריים חדים, ± EMLA cream, hemostasis עם aluminum chloride/silver nitrate. (2) Electrodesiccation — יעיל ל-sessile tags. (3) Cryotherapy — liquid nitrogen 5-10 שניות. (4) Ligation — קשירת חוט/חוט דנטלי בבסיס → necrosis. DDx: neurofibroma (soft, buttonhole sign), seborrheic keratosis, melanocytic nevus.

📷 תמונה קלינית

תגית עור (אכרוכורדון) – נגע פדנקולרי רך בצבע עור

Credit: Xheedv | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

99Striae

▲

שקעים אטרופיים ליניאריים כתוצאה מפגיעה בדרמיס בעקבות מתיחה. גורמים: גדילה מהירה בגיל ההתבגרות (30%), הריון (75%), השמנה, סטרואידים (טופיקלים/סיסטמיים), Cushing. Striae rubrae (אדומות, מוקדמות) → Striae albae (לבנות, מאוחרות).

📝 אנמנזה

פניה בשל סימני מתיחה ליניאריים שהופיעו בעקבות שינוי מהיר במשקל או בתקופת גדילה. לדברי המטופל/ת, הסימנים מפריעים מבחינה אסתטית. ללא נטילת סטרואידים טופיקלים או סיסטמיים. ללא סימנים המחשידים לתסמונת Cushing כגון חבלות קלות, חולשת שרירים או עלייה במשקל מרכזית. ללא הריון נוכחי.

🔍 בדיקה

רבדים ליניאריים אטרופיים מקבילים, בצבע אדום-סגול (striae rubrae) / לבן (striae albae), באזור בטן/ירכיים/שדיים/כתפיים.

📋 סיכום

Striae.

💊 המלצות

- בחשד ל-Cushing (סטריאות רחבות, מפושטות, ללא גורם ברור) - בירור הורמונלי: קורטיזול שתן 24 שע' / מבחן דיכוי דקסמטאזון.

- ל-striae rubrae (מוקדמות) - ג'ל Tretinoin 0.05% (Ret-Avit) פעם ביום בערב. לא בהריון.

- לשקול טיפולי לייזר (PDL ל-rubrae, Excimer ל-albae) במרפאה דרמואסתטית. טיפול אסתטי שאינו כלול בסל הבריאות.

- ביקורת לפי הצורך.

- Striae rubrae (מוקדמות, אדומות-סגולות) — Tretinoin 0.05-0.1% — העדות הטובה ביותר, stimulates collagen, יעיל רק ב-rubrae stage. PDL (Pulsed Dye Laser 585-595nm) — מפחית אריתמה ומשפר texture ב-rubrae. Striae albae (מאוחרות, לבנות) — Fractional CO2 laser / fractional erbium — stimulates neocollagenesis, שיפור ב-texture ומראה (אך לא היעלמות מלאה).

- DDx striae רחבות (>1 ס"מ), סגולות, מפושטות ללא גורם ברור — ⚠️ Cushing syndrome (exogenous steroids or endogenous). Linear focal elastosis (elastotic striae) — striae-like papules, DDx histologic. Topical silicone, cocoa butter, centella asiatica — limited evidence למניעה.

⚛ מרשם

Topical TRETINOIN 0.05% (Ret-Avit) Gel x1/d at bedtime (for striae rubrae) - 1OP

📷 תמונה קלינית

סטריאה (סימני מתיחה) – פסים אטרופיים לבנים על העור

Credit: Medicalpal | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

100Lichen Sclerosus

▲

ליכן סקלרוזוס היא מחלה דלקתית כרונית הגורמת לאטרופיה ולבנוניות של העור, בעיקר באזור האנוגניטלי. שכיחה יותר בנשים (יחס 10:1). בנשים - גרד וולוורי, דיספרוניה, קושי במתן שתן. בגברים (BXO) - פימוזיס, קושי במתן שתן. מהווה גורם סיכון ל-SCC (4-5%).

📝 אנמנזה

פניה בשל גרד וולוורי כרוני, יובש מקומי וכאב בעת קיום יחסים (דיספרוניה). לדברי המטופל/ת, הובחנה הלבנה הדרגתית של העור באזור הוולווה. התלונות מתקיימות מזה מספר חודשים ומחמירות עם הזמן. ללא דימום מהאזור. ללא תלונות במערכת השתן כגון צריבה או דחיפות. ללא שימוש בתכשירים מגרים מקומיים חדשים. ללא רקע ידוע של מחלות אוטואימוניות.

🔍 בדיקה

באזור הוולווה והפריאנלי - טלאים לבנים אטרופיים עם מרקם "נייר סיגריה" (cigarette paper wrinkling). פורפורה ואקימוזות. פיזור "figure of 8" סביב וולווה ואנוס. ללא כיבים.

📋 סיכום

מתאים ל-Lichen Sclerosus אנוגניטלי.

💊 המלצות

- ביופסיה לאישור אבחנה ולשלילת שינויים דיספלסטיים.

- טיפול מקומי — Clobetasol 0.05% (Dermovate): x1/d × חודש → כל יומיים × חודש → x2/שבוע אחזקה ארוכת טווח.

- Tacrolimus 0.1% (Protopic) — steroid-sparing לאחזקה ארוכת טווח, חלופה ל-clobetasol. פחות סיכון לאטרופיה.

- שימון — Cetomacrogol או חומר סיכה ללא ניחוחות. הימנעות מסבונים מגרים וביגוד סינתטי צמוד. Dyspareunia — שימוש בחומרי סיכה, שקילת dilators.

- LS בגברים (BXO — Balanitis Xerotica Obliterans) — ברית מילה היא טיפול curative ברוב המקרים. שקילת הפניה לאורולוגיה.

- Vulvoscopy בנשים — הערכת architectural changes, מעקב שנתי חובה (סיכון SCC 4-5%).

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% (Dermovate) Oint x1/d for 1 month, then every other day for 1 month, then x2/w maintenance - 1OP

Topical TACROLIMUS 0.1% (Protopic) Oint x1/d (steroid-sparing maintenance) - 1OP

Topical CETOMACROGOL Crm apply as emollient - 1OP

📷 תמונה קלינית

ליכן סקלרוזוס – כתמים לבנים אטרופיים עם מרקם פורצלני

Credit: Masryyy | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

101Paronychia

▲

Paronychia - דלקת של קפל הציפורן. חריפה - כאב, אודם, נפיחות ומוגלה, לרוב חיידקית (Staph aureus). כרונית - נפיחות מתונה, רטרקציה של הקוטיקולה, שינויים בציפורן, קשורה לחשיפה כרונית למים ו/או Candida.

📝 אנמנזה

חריפה vs כרונית. משך. כאב. הפרשה מוגלתית. חשיפה למים (כלי מטבח, ניקיון). טראומה/מניקור. סוכרת או דיכוי חיסוני.

🔍 בדיקה

חריפה - אודם, נפיחות, רגישות ומוגלה סביב קפל הציפורן. כרונית - נפיחות מתונה של הקפל הפרוקסימלי, חסר קוטיקולה, הציפורן מקושקשת או מחורצת, ייתכן שינוי צבע ירקרק (Pseudomonas).

📋 סיכום

מתאים לפרוניכיה ___.

💊 המלצות

- חריפה - הימנעות מחדירה לתוך הציפורן. אם יש מורסה - ניקוז (הרמת קפל הציפורן). מריחת Bactroban. אנטיביוטיקה אוראלית במקרים נרחבים.

- כרונית - הימנעות מחשיפה למים (כפפות), ייבוש הידיים. טיפול אנטי-פטרייתי טופיקלי (Clotrimazole).

- במקרים עמידים - הזרקת סטרואיד לקפל הציפורן, טיפול בטקרולימוס.

- ביקורת בעוד חודש.

- Acute paronychia: S. aureus (#1), Streptococcus, anaerobes (oral contact — nail biting). Warm soaks x3-4/d, I&D אם abscess (needle/blade elevation of nail fold). Antibiotics: oral (Augmentin 875/125 x2/d 7-10 ימים) אם cellulitis/fever. Herpetic whitlow — DDx חשוב! vesicles, pain, recurrent → Valacyclovir (⚠️ אסור I&D!).

- Chronic paronychia: multifactorial — irritant dermatitis > Candida. Wet work, maceration, lost cuticle. טיפול: avoidance of wet work + barrier cream + potent TCS (clobetasol) or TCI (tacrolimus 0.1%) ל-proximal nail fold. Swiss-roll technique — crescent excision of proximal nail fold. Marsupialization (en bloc excision of PNF + eponychium) — ב-refractory chronic, healing by secondary intention. Topical steroid + antifungal combo (Daktacort) — practical first-line.

⚛ מרשם

Topical BACTROBAN (Mupirocin) 2% Ointment x3/d to nail fold - 1OP

📷 תמונה קלינית

פרוניכיה – דלקת אדומה ונפוחה של קפל הציפורן עם הפרשה מוגלתית

Credit: Chris Craig | Public Domain | Wikimedia Commons

102Bullous Pemphigoid

▲

האוטואימונית השכיחה ביותר. שכיחה בקשישים (מעל 70). נגרמת מנוגדנים כנגד BP180/BP230 (hemidesmosomes). מתבטאת בשלפוחיות גדולות ומתוחות על רקע אריתמי עם גרד אינטנסיבי. ייתכן קשר לתרופות (DPP4 inhibitors, PD-1/PD-L1 inhibitors).

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת שלפוחיות גדולות ומתוחות בעור, המלוות בגרד עז, מזה מספר ימים עד שבועות. לדברי המטופל/ת, גרד מפושט קדם להופעת השלפוחיות במספר ימים עד שבועות. חלק מהשלפוחיות נפתחות ומשאירות פצעים פתוחים. ללא מעורבות של רירית הפה. לגבי תרופות: ללא נטילת DPP4 inhibitors (גליפטינים), ללא PD-1 inhibitors. ללא חום או תלונות מערכתיות נלוות.

🔍 בדיקה

בגו וגפיים - שלפוחיות (bullae) מתוחות על רקע אריתמי/אורטיקרי, חלקן עם תוכן נקי וחלקן המוראגי. ארוזיות במקום שלפוחיות שנפתחו. Nikolsky שלילי. ללא מעורבות רירית הפה.

📋 סיכום

תמונה קלינית המתאימה ל-Bullous Pemphigoid.

💊 המלצות

- ביופסיה - נגע לאבחנה היסטולוגית + ביופסיה פרילזיונלית ל-DIF (Direct Immunofluorescence).

- בדיקות דם: Anti-BP180, Anti-BP230, ס"ד עם אאוזינופילים, כימיה.

- BPDAI scoring להערכת חומרה ומעקב תגובה לטיפול.

- Whole-body superpotent topical steroid (Joly study) — Clobetasol 0.05% 30-40 גרם/יום על כל הגוף — יעיל כמו Prednisone סיסטמי עם פחות ת"ל! קו ראשון מועדף.

- טיפול סיסטמי (מחלה נרחבת/לא מתאים topical) — Prednisone 0.5 מ"ג/ק"ג/יום עם ירידה הדרגתית.

- Steroid-sparing agents: Doxycycline 200 מ"ג/יום (קו ראשון), Azathioprine 1-3 מ"ג/ק"ג/יום, או MMF 2-3 גרם/יום. בדיקת TPMT לפני Azathioprine.

- במחלה עמידה — Rituximab 1000 מ"ג IV ביום 1 ו-15 (off-label). IVIG כקו הבא. הגנת קיבה: Omeprazole 20 מ"ג/יום.

- ביקורת בעוד שבועיים.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% Crm (Dermovate) 30-40 g/d whole body (Joly protocol) - 2OP

PO PREDNISONE 0.5 mg/kg/d with gradual taper - 1OP

PO DOXYCYCLINE 200 mg x1/d (steroid-sparing) - 1OP

PO AZATHIOPRINE 1-3 mg/kg/d (steroid-sparing, check TPMT first) - 1OP

PO MYCOPHENOLATE MOFETIL 1 g x2/d (steroid-sparing, alternative) - 1OP

PO OMEPRAZOLE 20 mg x1/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

פמפיגואיד בולוזי – בועות מתוחות גדולות על בסיס אריתמטוטי

Credit: Mohammad2018 | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

103Pemphigus Vulgaris

▲

אוטואימונית חמורה הנגרמת מנוגדנים כנגד Desmoglein 3 (ריריות) ו-Desmoglein 1 (עור). מעורבות רירית הפה ב-50-70% מהמקרים כסימן ראשון. שלפוחיות רפויות (flaccid) שנקרעות בקלות ומשאירות ארוזיות כואבות. Nikolsky חיובי. מחלה מסכנת חיים ללא טיפול.

📝 אנמנזה

פניה בשל פצעים כואבים ברירית הפה שאינם מחלימים מזה מספר שבועות, ו/או הופעת שלפוחיות רפויות בעור שנקרעות בקלות ומשאירות ארוזיות פתוחות. לדברי המטופל/ת, קיים קושי משמעותי באכילה ובשתיה עקב הנגעים בפה, עם ירידה במשקל כתוצאה מכך. המצב הולך ומחמיר. ללא שינוי תרופתי בתקופה האחרונה. ללא רקע ידוע של מחלות אוטואימוניות. ללא חום.

🔍 בדיקה

ברירית הפה - ארוזיות כואבות. בגו ובגפיים - שלפוחיות רפויות (flaccid bullae) על רקע עור תקין, ארוזיות נרחבות מכוסות בגלדים. Nikolsky חיובי. Asboe-Hansen חיובי.

📋 סיכום

תמונה קלינית המתאימה ל-Pemphigus Vulgaris. מחייבת אישור היסטופתולוגי.

💊 המלצות

- הפניה לאשפוז להשלמת בירור ותחילת טיפול.

- ביופסיה מגבול נגע פעיל להיסטולוגיה + ביופסיה פרילזיונלית ל-DIF.

- בדיקות דם: Anti-Dsg1, Anti-Dsg3 (ELISA), ס"ד, כימיה, HBV, HCV, QuantiFERON, G6PD.

- טיפול — Rituximab כקו ראשון (RITUX3 study): 1000 מ"ג IV ביום 1 ו-15 + Prednisone 0.5 מ"ג/ק"ג/יום low-dose. עדיף על Prednisone high-dose + steroid-sparing. maintenance infusion at month 6 & 12.

- חלופה: Prednisone 1 מ"ג/ק"ג/יום + steroid-sparing agent (MMF 2-3 גרם/יום או Azathioprine 2-3 מ"ג/ק"ג/יום).

- IVIG 2 גרם/ק"ג חלוקה ל-3-5 ימים — למחלה חמורה/עמידה. Plasmapheresis — חירום, rapid antibody removal.

- מעקב נוגדנים: Anti-Dsg1 ו-Anti-Dsg3 כל 3 חודשים — guide tapering. Mucosal-dominant (Dsg3+) vs mucocutaneous (Dsg1+3). ירידה בטיטר → ניתן להוריד טיפול.

⚛ מרשם

IV RITUXIMAB 1000 mg on day 1 & 15 (first-line, RITUX3 protocol) - 1OP

PO PREDNISONE 0.5-1 mg/kg/d with gradual taper - 1OP

PO MYCOPHENOLATE MOFETIL 1 g x2/d (2-3 g/d, steroid-sparing) - 1OP

PO AZATHIOPRINE 2-3 mg/kg/d (alternative steroid-sparing) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פמפיגוס וולגריס – בועות רפויות ושחיקות על העור

Credit: Mohammad2018 | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

104Discoid Lupus Erythematosus (DLE)

▲

מתבטא ברבדים אריתמיים עם קשקש דבק (follicular plugging) המשאירים צלקות אטרופיות עם דיספיגמנטציה. מיקום עיקרי: פנים, אוזניים, קרקפת. רק 5-10% מחולי DLE מפתחים SLE, אך כל חולי SLE עלולים לפתח DLE.

📝 אנמנזה

פניה בשל כתמים אדומים עם קשקשת באזור הפנים, האוזניים והקרקפת, המתקיימים מזה מספר חודשים. לדברי המטופל/ת, הנגעים מחמירים עם חשיפה לשמש ומשאירים שינויי צבע בעור. לגבי שלילת מעורבות מערכתית (SLE): ללא כאבי פרקים, ללא פריחת פרפר על הפנים, ללא כיבים ברירית הפה, ללא נשירת שיער מפושטת. ללא עייפות חריגה, חום או ירידה במשקל. ללא רקע משפחתי של זאבת או מחלות אוטואימוניות.

🔍 בדיקה

בפנים/אוזניים/קרקפת - רבדים אריתמיים עם קשקש דבק, follicular plugging ("carpet tacking sign"), אטרופיה מרכזית עם היפופיגמנטציה מרכזית והיפרפיגמנטציה פריפרית. בקרקפת - אלופציה מצטלקת.

📋 סיכום

מתאים ל-Discoid Lupus Erythematosus.

💊 המלצות

- ביופסיה לאישור אבחנה (היסטולוגיה + DIF).

- בירור לשלילת SLE: ANA, Anti-dsDNA, C3, C4, ס"ד, כימיה, שתן כללית. הגנה מהשמש - SPF 50 ומעלה מדי יום, ביגוד מגן.

- CLASI scoring — להערכת חומרה (activity + damage) ומעקב תגובה לטיפול.

- חיוני! מקומית — Clobetasol 0.05% (Dermovate) x2/d × חודש → Tacrolimus 0.1% (Protopic) כאחזקה. מניעת צלקות!

- IL Triamcinolone — 5-10 מ"ג/מ"ל, 0.1-0.5 מ"ל per lesion, כל 4-6 שבועות. יעיל לנגעים עמידים וממוקמים.

- טיפול סיסטמי — Hydroxychloroquine (Plaquenil) 200-400 מ"ג/יום. בדיקת עיניים baseline + שנתית. ניתן להוסיף Quinacrine 100 מ"ג/יום (synergy).

- במחלה עמידה ל-HCQ: Acitretin 25-50 מ"ג/יום (retinoid, אסור בהריון!). קו שלישי: Thalidomide 50-100 מ"ג/יום (neuropathy monitoring, teratogenic!).

- ביקורת בעוד חודשיים עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% Crm (Dermovate) x2/d for 1 month - 1OP

Topical TACROLIMUS 0.1% Oint (Protopic) x2/d maintenance - 1OP

PO HYDROXYCHLOROQUINE (Plaquenil) 200 mg x2/d - 1OP

PO ACITRETIN 25-50 mg x1/d (refractory, teratogenic!) - 1OP

📷 תמונה קלינית

לופוס דיסקואידי – פלאקים אריתמטוטיים עם קשקשים דבוקים ואטרופיה מרכזית

Credit: Leonard C. Sperling, MD | Public Domain | Wikimedia Commons

105Dermatomyositis

▲

ביטויים עוריים אופייניים: heliotrope rash (סגול-בצקתי סביב עיניים), Gottron's papules (פפולות סגלגלות על MCP/PIP/מרפקים/ברכיים), V-sign, shawl sign, mechanic's hands. קשורה לממאירות פנימית ב-15-30% (במיוחד Anti-TIF1γ+). חשוב לבצע סקר ממאירות.

📝 אנמנזה

פניה בשל חולשת שרירים פרוקסימלית מתקדמת ופריחה בפנים ובידיים. ההתפתחות: התלונות החלו לפני מספר שבועות עם קושי הולך וגובר בעליית מדרגות והרמת ידיים מעל הראש. במקביל הופיעה פריחה סביב העיניים ועל גב הידיים. תסמינים נלווים: מדווח על קושי בבליעה. ללא כאבי שרירים משמעותיים. תלונות מערכתיות: ללא ירידה במשקל, ללא חום, ללא כאבי פרקים. חשיפות: ללא שינוי תרופתי אחרון. רקע משפחתי: ללא רקע ידוע של מחלות אוטואימוניות במשפחה.

🔍 בדיקה

בפנים - heliotrope rash: אריתמה בצקתית סגלגלה סביב העיניים. על גב הידיים מעל MCP/PIP - Gottron's papules: פפולות סגלגלות. V-sign בחזה, shawl sign בגב עליון. חולשת שרירים פרוקסימלית.

📋 סיכום

תמונה קלינית המתאימה ל-Dermatomyositis.

💊 המלצות

- הפניה לאשפוז/בירור מואץ.

- בירור מעבדתי: CK, LDH, Aldolase, AST, ALT, ס"ד, שקיעת דם, ANA, Myositis-specific antibodies. ביופסיה עורית. שקילת ביופסיית שריר / EMG / MRI שרירים.

- ⚠️ Antibody-specific phenotypes: Anti-MDA5 → סיכון גבוה ל-ILD (interstitial lung disease), פרוגנוזה גרועה, requires aggressive Rx. Anti-TIF1γ → cancer-associated DM, סקר ממאירות מוגבר. Anti-NXP2 → calcinosis. Anti-Jo1 → antisynthetase syndrome (ILD + arthritis + mechanic's hands).

- סקר ממאירות (חובה, במיוחד Anti-TIF1γ+): CT חזה-בטן-אגן, ממוגרפיה/US שד (נשים), CA-125, PSA (גברים), קולונוסקופיה. סקר שנתי × 3 שנים.

- טיפול: Prednisone 1 מ"ג/ק"ג/יום + steroid-sparing (MTX / Azathioprine / MMF). במחלה עמידה — IVIG 2 גרם/ק"ג חלוקה ל-3-5 ימים, Rituximab.

- הגנה מהשמש — SPF 50+. הפניה לראומטולוגיה + ריאות (HRCT + PFT baseline).

⚛ מרשם

PO PREDNISONE 1 mg/kg/d with gradual taper - 1OP

PO METHOTREXATE 15 mg x1/w (steroid-sparing) - 1OP

IV IVIG 2 g/kg divided over 3-5 days (refractory disease) - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמטומיוזיטיס – פפולות גוטרון: אריתמה סגולה מאפיינת מעל מפרקי האצבעות

Credit: Dugan E.M. et al. | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

106Morphea

▲

מורפיאה היא סקלרוזיס מקומי של העור ללא מעורבות סיסטמית (להבדיל מסקלרודרמה סיסטמית). מתבטאת ברבדים אינדורטיביים עם טבעת סגולה ("lilac ring") בשלב הפעיל. לרוב חולפת ספונטנית תוך 3-5 שנים אך עלולה להשאיר אטרופיה ופיגמנטציה.

📝 אנמנזה

פניה בשל רובד קשיח בעור שהולך ומתפשט. ההתפתחות: הנגע הופיע לפני מספר חודשים כאזור קשיח ומוגבל בעור, וגדל בהדרגה. תסמינים נלווים: ללא כאב מקומי, ללא גרד משמעותי. תלונות מערכתיות: ללא תופעת Raynaud, ללא קושי בבליעה, ללא קשיי נשימה, ללא עיבוי עור באצבעות (לשלילת סקלרודרמה סיסטמית). חשיפות: ללא חשיפה ידועה לקרינה או טראומה מקומית. ללא שינוי תרופתי.

🔍 בדיקה

רובד אינדורטיבי בקוטר X ס"מ, עם מרכז שנהבי/אטרופי וטבעת סגלגלה (lilac ring) בפריפריה (מעידה על פעילות). ללא sclerodactyly, ללא telangiectasias. ללא שינויים בציפורניים.

📋 סיכום

מתאים ל-Morphea (localized scleroderma).

💊 המלצות

- ביופסיה לאישור אבחנה.

- בירור: ANA, ס"ד, שקיעת דם (לשלילת מעורבות סיסטמית).

- טיפול מקומי - Tacrolimus משחה 0.1% (Protopic) פעמיים ביום, או Calcipotriol משחה (Daivonex) פעם ביום.

- לנגעים פעילים נרחבים — פוטותרפיה UVA1: low-dose 20 J/cm², medium-dose 50 J/cm². 30-40 טיפולים. יעיל לריכוך נגעים.

- En coup de sabre / Linear morphea — הערכה נוירולוגית: MRI מוח (מעורבות CNS אפשרית). הפניה לנוירולוגיה + רופא עיניים. טיפול אגרסיבי מוקדם!

- מורפיאה מפושטת/ליניארית — MTX 15-25 מ"ג/שבוע ± Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום (pulse × 3 חודשים, אח"כ MTX לבד × 12-24 חודשים).

- פרוגנוזה — רוב הנגעים עוברים "burnout" תוך 3-5 שנים. צלקות ואטרופיה עשויות להישאר.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical TACROLIMUS 0.1% Oint (Protopic) x2/d - 1OP

Topical CALCIPOTRIOL Oint (Daivonex) x1/d - 1OP

PO METHOTREXATE 15-25 mg x1/w (generalized/linear morphea) - 1OP

📷 תמונה קלינית

מורפאה – פלאק לבן-שנהבי עם הילה סגולה (lilac ring) על הגב

Credit: Leith C Jones | CC BY 3.0 | Wikimedia Commons

107Sarcoidosis (Cutaneous)

▲

⚠ הערות לרופא - לא להעתקה לסיכום ביקור

- נדרש אישור היסטולוגי ובירור סיסטמי.

סרקואידוזיס היא מחלה גרנולומטוטית רב-מערכתית. ביטויים עוריים: פפולות/רבדים חומים-סגולים, lupus pernio (רבדים סגולים באף/לחיים), erythema nodosum, נגעים בצלקות. apple-jelly sign בדיאסקופיה. מעורבות ריאתית ב-90%. חשוב לשלול TB וזיהום פטרייתי.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת פפולות ורבדים בצבע חום-סגול בפנים ובגפיים. ההתפתחות: הנגעים הופיעו לפני מספר חודשים, התקדמו באיטיות ואינם חולפים ספונטנית. תסמינים נלווים: ללא גרד או כאב משמעותי בנגעים. תלונות מערכתיות: ללא שיעול או קוצר נשימה, ללא כאבי פרקים, ללא תלונות עיניים (טשטוש, אדמומיות), ללא חום או עייפות בלתי מוסברת. חשיפות: ללא חשיפה ידועה ל-TB, ללא נסיעות לאזורים אנדמיים. רקע משפחתי: ללא רקע ידוע של סרקואידוזיס במשפחה.

🔍 בדיקה

בפנים/גפיים - פפולות ורבדים חומים-סגולים מוסננים. בדיאסקופיה - apple-jelly sign (צבע חום-צהבהב). ללא קשקש משמעותי.

📋 סיכום

חשד לסרקואידוזיס עורית.

💊 המלצות

- ביופסיה + תרבית רקמה לחיידקים, פטריות ומיקובקטריה כולל PCR.

- בירור סיסטמי: צל"ח (שקילת HRCT חזה), תפקודי ריאות + DLCO, ס"ד, כימיה, סידן, זרחן, ויטמין D, ACE, שתן 24 שע' לסידן, TSH, אק"ג + אקו לב, PPD/QuantiFERON, בדיקת רופא עיניים.

- Löfgren syndrome (EN + bilateral hilar lymphadenopathy + polyarthralgia + fever) — פרוגנוזה מצוינת, לרוב self-limited. NSAIDs בד"כ מספיקים.

- Lupus pernio (sarcoidosis of nose/cheeks) — סמן למחלה כרונית חמורה, נדרש טיפול סיסטמי ארוך טווח.

- טיפול עורי — Clobetasol topical או IL Triamcinolone 10 מ"ג/מ"ל. במעורבות סיסטמית — Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום.

- Steroid-sparing: MTX 10-25 מ"ג/שבוע (+ folic acid 5 מ"ג/שבוע). Hydroxychloroquine 200 מ"ג x2/d (עור + פרקים).

- במחלה עמידה — TNF-inhibitors: Infliximab 5 מ"ג/ק"ג IV (wk 0, 2, 6, then q8w). Adalimumab 40 מ"ג q2w. יעילים במיוחד ל-lupus pernio.

- ביקורת בעוד חודש עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% Crm (Dermovate) x2/d - 1OP

PO HYDROXYCHLOROQUINE (Plaquenil) 200 mg x2/d - 1OP

PO METHOTREXATE 10-25 mg x1/w (steroid-sparing) - 1OP

PO FOLIC ACID 5 mg x1/w (day after MTX) - 1OP

📷 תמונה קלינית

סרקואידוזיס עורית – נודולות ופלאקים אדומים-חומים באזור הפנים

Credit: Nowack et al. | CC BY-SA 2.0 | Wikimedia Commons

108Dermatitis Herpetiformis

▲

⚠ הערות לרופא - לא להעתקה לסיכום ביקור

- נדרשת ביופסיה ל-DIF.

בפיזור סימטרי על משטחי extensor (מרפקים, ברכיים, עכוז, כתפיים). אבחנה: DIF מעור פרילזיונלי (IgA granular בדרמיס פפילרי). קשור ל-celiac disease ב->90% (לעיתים אסימפטומטי מבחינת GI).

📝 אנמנזה

פניה בשל פפולות ווזיקולות מגרדות מאוד במרפקים, ברכיים ועכוז. ההתפתחות: הנגעים הופיעו לפני מספר חודשים באופן סימטרי על משטחי extensor, עם מהלך חוזר-נשנה. תסמינים נלווים: גרד אינטנסיבי מאוד, המפריע לשינה ולתפקוד היומיומי. תלונות מערכתיות: ללא כאבי בטן, ללא שלשולים, ללא ירידה במשקל (לשלילת צליאק סימפטומטי). חשיפות וגורמים: ללא שינוי משמעותי בתזונה. ניסיון טיפולי בעבר בסטרואידים מקומיים ללא שיפור ממשי. רקע משפחתי: ללא רקע ידוע של צליאק או מחלות אוטואימוניות במשפחה.

🔍 בדיקה

על משטחי extensor (מרפקים, ברכיים, עכוז, כתפיים) - פפולות ווזיקולות קטנות מקובצות על רקע אריתמי, עם אקסקוריאציות רבות (בשל גרד). פיזור סימטרי.

📋 סיכום

חשד ל-Dermatitis Herpetiformis.

💊 המלצות

- ביופסיה מעור פרילזיונלי (0.5-1 ס"מ מנגע) ל-DIF (IgA granular).

- בירור צליאק: Anti-tTG IgA, Anti-endomysial IgA, רמת IgA כללית.

- טיפול תרופתי - Dapsone 25-50 מ"ג ליום (להעלות הדרגתית).

- נדרש: G6PD לפני תחילת טיפול, ס"ד + רטיקולוציטים כל שבוע ב-4 שבועות ראשונים, ולאחר מכן כל חודש.

- דיאטה ללא גלוטן (GFD) - הטיפול היסודי, מאפשר הפחתת Dapsone לאחר חודשים.

- הפניה לגסטרואנטרולוגיה.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

PO DAPSONE 25 mg x1/d (titrate up to 50 mg) - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמטיטיס הרפטיפורמיס – וזיקולות מקובצות עם גרד עז על משטחי המרפקים

Credit: Weinstock L. et al. | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

109Behcet Disease

▲

⚠ הערות לרופא - לא להעתקה לסיכום ביקור

- נדרשת הערכה רב-תחומית.

מחלה דלקתית כרונית רב-מערכתית. קריטריונים עיקריים: אפתות פה חוזרות (חובה) + 2 מתוך: אפתות גניטליות, נגעי עיניים (uveitis), נגעי עור (erythema nodosum, pseudofolliculitis, papulopustular), pathergy חיובי. שכיחה ב-"דרך המשי" (טורקיה, יפן, ישראל).

📝 אנמנזה

פניה בשל אפתות חוזרות בפה, לפחות 3 אפיזודות בשנה. ההתפתחות: האפתות החלו לפני מספר שנים ומופיעות בתדירות גבוהה, כל פעם במיקום שונה ברירית הפה. תסמינים נלווים: מדווח על כיבים חוזרים גם באזור הגניטליה. לדברי המטופל/ת, ישנם אפיזודות של אדמומיות וטשטוש ראייה בעיניים. תלונות מערכתיות: מדווח על כאבי פרקים לסירוגין, ללא חום. חשיפות: ללא שינוי תרופתי. סביבה ורקע: מוצא אתני רלוונטי (מזרח תיכון / אסיה). ללא רקע משפחתי ידוע של מחלת Behcet.

🔍 בדיקה

ברירית הפה - אפתות. בדיקת גניטליה - צלקות/כיבים. בגו - פסודופוליקוליטיס / erythema nodosum. Pathergy test (אופציונלי).

📋 סיכום

חשד למחלת Behcet.

💊 המלצות

- בדיקת רופא עיניים דחופה (slit lamp) לשלילת uveitis.

- בירור: ס"ד, שקיעת דם, CRP, HLA-B51 (תומך אך לא אבחנתי), Pathergy test. טיפול באפתות - Colchicine 0.5-1 מ"ג פעמיים ביום.

- במעורבות עינית - Azathioprine / ביולוגיים (Anti-TNF).

- הפניה דחופה לאופתלמולוגיה.

- הפניה לראומטולוגיה.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

PO COLCHICINE 0.5 mg x2/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

מחלת בהצ'ט – כיב אפטוטי גדול וכואב ברירית הפה

Credit: Altiner A., Mandal R. | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

110Hailey-Hailey Disease

▲

מחלת Hailey-Hailey (Familial Benign Chronic Pemphigus) - גנודרמטוזה AD (מוטציה ב-ATP2C1). שלפוחיות רפות על רקע אריתמטי עם פרדילקציה לצוואר, בתי שחי ואזורים אינטרטריגינוזיים. ארוזיות ומאצרציה כרונית. זיהוי משני שכיח (HSV, קנדידה).

📝 אנמנזה

גיל הופעה. היסטוריה משפחתית. מיקום הנגעים (קפלים). החמרות עונתיות (קיץ). זיהומים חוזרים. גורמים מחמירים (חיכוך, לחות, זיעה).

🔍 בדיקה

ארוזיות ושלפוחיות רפות באזורים אינטרטריגינוזיים - צוואר, בתי שחי, מפשעות, תת-שדיים. מאצרציה וקראסטינג. סדקים כואבים. ניקולסקי ייתכן חיובי. בדיקת ריריות.

📋 סיכום

מתאים למחלת Hailey-Hailey.

💊 המלצות

- ביופסיה לאישוש (acantholysis "dilapidated brick wall").

- מטוש PCR להרפסים ותרבית חיידקית לשלילת זיהוי משני.

- טיפול מקומי: סטרואידים טופיקלים בינוניים-חזקים לתקופות קצרות, מעבר ל-Tacrolimus לאחזקה.

- טיפול אנטיפטרייתי טופיקלי (Clotrimazole) למניעת קנדידה.

- הימנעות מחיכוך, לחות ושמירה על יובש באזורי הקפלים. במקרים עמידים: Doxycycline, Botox לאזורי קפלים.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d for flares, short course - 1OP

Topical PROTOPIC (Tacrolimus) 0.1% Ointment x2/d for maintenance - 1OP

Topical CLOTRIMAZOLE 1% Cream x2/d to intertriginous areas - 1OP

PO Doxycycline 100mg x2/d (refractory cases) - 1OP

📷 תמונה קלינית

מחלת הייליי-הייליי – שחיקות ופיסורים כרוניים באזורי קפלי העור

Credit: Julesmcn | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

111Systemic Sclerosis (Scleroderma)

▲

Systemic Sclerosis - מחלה אוטואימונית מערכתית עם פיברוזיס של העור ואיברים פנימיים. Limited (dcSSc) - anti-centromere, עיבוי עור דיסטלי למרפקים/ברכיים, CREST syndrome. Diffuse (lcSSc) - anti-Scl-70, עיבוי עור פרוקסימלי, סיכון לריאות וכליות. שונה ממורפיאה (#77) בשל מעורבות סיסטמית.

📝 אנמנזה

תופעת Raynaud (משך, חומרה). עיבוי עור (מיקום, התקדמות). קושי בבליעה (דיספאגיה). קוצר נשימה. כאבי פרקים. כאבי בטן, ירידה במשקל. חשיפה תעסוקתית (סיליקה, PVC). תרופות (Bleomycin).

🔍 בדיקה

עור: עיבוי ואינדורציה (sclerodactyly, salt-and-pepper dyspigmentation). כיבי אצבעות (digital ulcers). טלנגיאקטזיות (פנים, ידיים). Calcinosis. מיקרוסטומיה. קפילרוסקופיה (dilated capillaries, avascular areas). דפקים פריפריים.

📋 סיכום

חשד ל-Systemic Sclerosis.

💊 המלצות

- ביופסיית עור. קפילרוסקופיה.

- מעבדה: ANA, anti-centromere, anti-Scl-70 (anti-topoisomerase I), anti-RNA polymerase III.

- סרולוגיות overlap: anti-RNP, SSA/Ro, SSB/La, Sm, dsDNA.

- בירור איברי: תפקודי ריאות כולל DLCO, CT חזה ברזולוציה גבוהה, אקו לב, תפקודי כליות, שתן כללית.

- Raynaud phenomenon — CCB: Nifedipine 30-60 מ"ג/יום (first-line). Digital ulcers: Bosentan 62.5 מ"ג x2/d → 125 מ"ג x2/d (prevention), Iloprost IV (active ulcers).

- Skin fibrosis — MTX 15-25 מ"ג/שבוע (early diffuse SSc), MMF 2-3 גרם/יום (alternative).

- ILD — Nintedanib (Ofev) 150 מ"ג x2/d (anti-fibrotic, FDA-approved for SSc-ILD), או MMF 2-3 גרם/יום. HRCT + PFT כל 6 חודשים.

- PAH — Bosentan, Sildenafil, Macitentan. הפניה לקרדיולוגיה. אקו לב שנתי screening.

- ⚠️ Renal crisis — ACE inhibitor (Captopril/Enalapril) חירום! מעקב ל"ד צמוד. אסור סטרואידים במינון גבוה (>15 מ"ג/יום) — מעלים סיכון לrenal crisis.

- GI — PPI ל-GERD, Domperidone/Metoclopramide ל-dysmotility.

- הפניה לראומטולוגיה + ריאות + קרדיולוגיה.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

PO NIFEDIPINE 30 mg x1/d (Raynaud, titrate to 60mg) - 1OP

PO METHOTREXATE 15-25 mg x1/w (skin fibrosis, early diffuse) - 1OP

PO MYCOPHENOLATE MOFETIL 1 g x2/d (ILD or skin, alternative) - 1OP

PO BOSENTAN 62.5 mg x2/d escalate to 125mg x2/d (digital ulcer prevention) - 1OP

PO OMEPRAZOLE 20 mg x1/d (GERD) - 1OP

📷 תמונה קלינית

סקלרודרמה מערכתית – עיבוי והתקשות העור עם שינויים פיגמנטריים

Credit: AVM | CC BY 3.0 | Wikimedia Commons

112Lupus - Systemic (SLE)

▲

Systemic Lupus Erythematosus - מחלה אוטואימונית מערכתית עם ביטויים עוריים ב-80% מהחולים. ביטויים ספציפיים: פרפר מלרי, DLE, SCLE, lupus panniculitis. ביטויים לא-ספציפיים: livedo reticularis, Raynaud, אלופציה, aphthae, vasculitis. 2019 ACR/EULAR criteria לאבחנה.

📝 אנמנזה

תפרחת (פרפר מלרי, רגישות לשמש). כאבי פרקים, מיאלגיה. חום, עייפות. נשירת שיער. כיבי פה. תופעת Raynaud. קוצר נשימה, כאבים בחזה (סרוזיטיס). תסמינים נוירופסיכיאטריים. היסטוריה של הפלות חוזרות. תרופות (drug-induced lupus).

🔍 בדיקה

עור: פרפר מלרי, תפרחת פוטוסנסיטיבית, DLE (פפולוסקוומוזי עם atrophy, scarring, dyspigmentation), SCLE (annular polycyclic או psoriasiform). שיער: אלופציה לא-צלקתית, "lupus hair". ריריות: כיבי פה. פרקים: ארתריטיס. קפילרוסקופיה.

📋 סיכום

חשד ל-SLE עם מעורבות עורית.

💊 המלצות

- ביופסיה עורית + DIF.

- בירור מעבדתי: ANA, anti-dsDNA, anti-Sm, anti-RNP, anti-Ro (SSA), anti-La (SSB), C3, C4, CH50, anti-phospholipid antibodies (aCL, anti-β2GP1, LAC). ס"ד עם מבדלת (לימפופניה, אנמיה, טרומבוציטופניה).

- כימיה כולל תפקודי כליות, שתן כללית ומשקע (protein/creatinine ratio). שקיעת דם, CRP.

- ⚠️ Hydroxychloroquine (HCQ) — MANDATORY baseline therapy לכל חולי SLE. מפחית flares, damage accrual, ותמותה. מינון: 200-400 מ"ג/יום (≤5 מ"ג/ק"ג). בדיקת עיניים baseline + שנתית.

- Belimumab (Benlysta) — anti-BLyS, approved add-on therapy ל-SLE פעיל. IV 10 מ"ג/ק"ג q4w או SC 200 מ"ג/שבוע.

- Lupus nephritis — Voclosporin (Lupkynis) 23.7 מ"ג x2/d + MMF (approved combination). חלופה: MMF + Prednisone, או Cyclophosphamide (Euro-Lupus protocol).

- הגנה מפני שמש מקיפה! SPF 50+ + UPF clothing. הפסקת עישון!

- 🤰 Pregnancy planning: הפסקת MMF/Cyclophosphamide → מעבר ל-Azathioprine (safe in pregnancy). HCQ ממשיכים! Anti-Ro/La → neonatal lupus/CHB risk, מעקב אקו עוברי. Antiphospholipid → aspirin + LMWH.

- הפניה לראומטולוגיה + נפרולוגיה (אם nephritis).

- ביקורת עם תוצאות.

⚛ מרשם

PO HYDROXYCHLOROQUINE (Plaquenil) 200 mg x2/d (mandatory baseline) - 1OP

PO PREDNISONE 0.5 mg/kg/d for flares with gradual taper - 1OP

PO MYCOPHENOLATE MOFETIL 1 g x2/d (lupus nephritis / maintenance) - 1OP

PO AZATHIOPRINE 2 mg/kg/d (pregnancy-safe alternative) - 1OP

IV BELIMUMAB (Benlysta) 10 mg/kg q4w (active SLE, add-on) - 1OP

📷 תמונה קלינית

לופוס מערכתי (SLE) – אריתמה מלארית (פרפר) אופיינית על הלחיים וגשר האף

Credit: Doktorinternet | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

113Epidermolysis Bullosa

▲

Epidermolysis Bullosa (EB) - קבוצת מחלות בולוזיות מולדות (mechanobullous). EB Simplex (EBS, השכיח ביותר) - פיצול אינטרא-אפידרמלי, AD, מוטציות ב-KRT5/KRT14. שלפוחיות בעיקר בכפות ידיים ורגליים, מחמיר בחום ובחיכוך. Junctional EB (JEB) ו-Dystrophic EB (DEB) - צורות חמורות יותר עם מעורבות מערכתית.

📝 אנמנזה

גיל הופעה (מלידה או ינקות מוקדמת). שלפוחיות בתגובה לטראומה מכנית מינימלית. מיקום (כפות - EBS; מפושט - JEB/DEB). החמרה בחום (EBS). היסטוריה משפחתית (AD ב-EBS; AR ב-JEB, severe DEB). קושי באכילה, דיספאגיה (JEB/DEB). בעיות שיניים.

🔍 בדיקה

שלפוחיות ובולות באזורי טראומה (כפות, מרפקים, ברכיים). EBS - שלפוחיות שטחיות, מחלימות ללא צלקות. DEB - שלפוחיות עמוקות, צלקות, מיליה, פסאודוסינדקטילי (ידיים בכפפה). JEB - שלפוחיות מפושטות, רקמת גרנולציה, אלופציה. בדיקת ציפורניים (דיסטרופיה), שיניים, ריריות.

📋 סיכום

מתאים ל-Epidermolysis Bullosa מסוג ___.

💊 המלצות

- ביופסיה ל-TEM (Transmission Electron Microscopy) ואימונופלואורסנטית mapping לקביעת הסוג. בירור גנטי.

- מניעת טראומה: ביגוד רחב, מיגון אזורי בליטות, הימנעות מחום (EBS).

- טיפול בפצעים: חבישות Flaminal לפצעים עיקשים, חבישות Polymem או Mepitel לספיגה והגנה.

- מניעת זיהומים: אמבטיות מדוללות (אקונומיקה), אנטיביוטיקה מקומית (Bactroban) לנגעים מזוהמים. EBS - מניעת הזעה בכפות עם אלומיניום כלוריד. DEB - מעקב ל-SCC מגיל 10 (כל 3 חודשים).

- הפניה למרכז EB מתמחה.

- ביקורת בעוד חודש.

📷 תמונה קלינית

אפידרמוליזיס בולוזה – בועות ושחיקות עקב שבריריות מוגברת של העור

Credit: Mostafameraji | CC0 | Wikimedia Commons

114Erythema Nodosum

▲

מתבטא בנודולים אריתמיים רגישים בשוקיים. שכיח בנשים צעירות (20-30). אטיולוגיות עיקריות: אידיופתי (55%), זיהומים (סטרפטוקוק, TB, Yersinia), סרקואידוזיס, IBD, תרופות (OCP, סולפונמידים), הריון.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת נגעים כואבים ובולטים בשוקיים. ההתפתחות: הנגעים הופיעו לפני מספר ימים באופן חד, תחילה בשוק אחד ולאחר מכן דו-צדדית. לדברי המטופל/ת, קדמה מחלה בדרכי הנשימה העליונות/כאב גרון כשבוע-שבועיים קודם לכן. תסמינים נלווים: כאב מקומי ורגישות מובהקת בנגעים. תלונות מערכתיות: מדווח על חום וכאבי פרקים. ללא שלשולים או כאבי בטן (לשלילת IBD), ללא שיעול כרוני (לשלילת TB וסרקואידוזיס). חשיפות וגורמים: ללא שימוש בגלולות למניעת הריון (OCP), ללא שינוי תרופתי אחר, ללא הריון נוכחי.

🔍 בדיקה

בשוקיים דו-צדדית - נודולים אריתמיים תת-עוריים רגישים למגע, ללא כיב, בקוטר 2-5 ס"מ. ללא פלוקטואנציה. ללא לימפדנופתיה.

📋 סיכום

מתאים ל-Erythema Nodosum. המחלה חולפת ספונטנית תוך 3-6 שבועות ללא הצטלקות.

💊 המלצות

- בירור אטיולוגי: ס"ד, שקיעת דם, CRP, כימיה כולל תפקודי כבד, ASLO, משטח גרון, צל"ח, PPD/QuantiFERON, בדיקת הריון (bHCG). בחשד לסרקואידוזיס - רמות ACE, סידן. בתסמינים GI - הפניה לגסטרו לשלילת IBD.

- מהלך — לרוב self-limited תוך 3-6 שבועות. ריפוי ללא צלקות (contusion-like evolution).

- טיפול: מנוחה, הרמת רגליים, NSAIDs (Ibuprofen 400 מ"ג x3/d × 2-4 שבועות). גרביים אלסטיות.

- SSKI (Potassium Iodide) — מתן הדרגתי: 5 טיפות x3/d, עלייה ב-1 טיפה/יום עד 15 טיפות x3/d. לדלל בחלב/מיץ. C/I: thyroid disease.

- Colchicine 0.5 מ"ג x2/d — חלופה יעילה, במיוחד ב-EN חוזר.

- TB — אם QuantiFERON/PPD חיובי, הפניה לטיפול ב-latent TB לפני שימוש בסטרואידים. סטרואידים סיסטמיים אסורים ללא שלילת TB!

- ביקורת בעוד חודש עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

PO IBUPROFEN 400 mg x3/d for 2-4 weeks - 1OP

PO POTASSIUM IODIDE (SSKI) Sol 5-15 drops x3/d (escalating dose) - 1OP

PO COLCHICINE 0.5 mg x2/d (recurrent EN) - 1OP

📷 תמונה קלינית

אריתמה נודוזום – נודולות תת-עוריות אריתמטוטיות רגישות על השוקיים

Credit: Biswarup Ganguly | CC BY 3.0 | Wikimedia Commons

115Erythema Multiforme

▲

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת פריחה חריפה בגפיים עם נגעים בדפוס "מטרה". ההתפתחות: התפרחת הופיעה לפני מספר ימים באופן חד, תחילה בגפיים ובכפות הידיים, והתפשטה בהדרגה. לדברי המטופל/ת, קדם הרפס שפתי כשבוע עד שבועיים לפני הופעת הפריחה. תסמינים נלווים: ללא מעורבות רירית (פה, עיניים, גניטליה), ללא כאב בעור, ללא שלפוחיות. תלונות מערכתיות: ללא חום, ללא תחושת חולי כללית. חשיפות וגורמים: ללא שינוי תרופתי בשבועות האחרונים, ללא נטילת אנטיביוטיקה.

🔍 בדיקה

בגפיים (כולל כפות ידיים ורגליים) ופחות בגו - פפולות ורבדים בדפוס "מטרה" (target lesions) עם 3 טבעות קונצנטריות: מרכז כהה/שלפוחיתי, טבעת בהירה, וטבעת אריתמית חיצונית. פיזור סימטרי אקראלי. ללא מעורבות רירית.

📋 סיכום

מתאים ל-Erythema Multiforme minor. ככה"נ על רקע HSV. מדובר בתגובת רגישות-יתר שחולפת ספונטנית תוך 2-4 שבועות.

💊 המלצות

- HSV serology (IgG HSV-1, HSV-2) — הגורם השכיח ביותר ל-EM (~90% חוזר). HSV outbreak 1-3 שבועות לפני EM.

- ⚠️ הבחנה מ-SJS/TEN: EM = target lesions, acral distribution, BSA <10%. SJS/TEN = atypical targets, trunk distribution, mucosal erosions ≥2 sites, drug-induced. BSA >10% → TEN. SCORTEN scoring if SJS/TEN suspected → הפניה חירום.

- תרופות הגורמות ל-EM/SJS: NSAIDs, Allopurinol, Sulfonamides, Anticonvulsants (Carbamazepine, Lamotrigine, Phenytoin), Antibiotics (Penicillins, Cephalosporins).

- טיפול EM minor — סימפטומטי: Aerius 5 מ"ג/יום + Betacorten cream מקומית. Self-limited תוך 2-4 שבועות.

- EM חוזר על רקע HSV — Valacyclovir 500 מ"ג x1/d prophylaxis × 6-12 חודשים.

- EM major (mucosal involvement) — הפניה לאשפוז. Prednisone / supportive care. SJS/TEN — ICU/burn unit, Cyclosporine / IVIG.

- ביקורת לפי הצורך.

⚛ מרשם

PO AERIUS (Desloratadine) 5 mg x1/d - 1OP

Topical BETACORTEN Crm x2/d - 1OP

PO VALACYCLOVIR 500 mg x1/d for 6-12 months - 1OP

📷 תמונה קלינית

אריתמה מולטיפורמה – נגעי מטרה אופייניים עם מרכז כהה והילה אריתמטוטית

Credit: Masryyy | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

116Cutaneous Vasculitis (Small Vessel)

▲

⚠ הערות לרופא - לא להעתקה לסיכום ביקור

- נדרשת ביופסיה ובירור אטיולוגי.

ואסקוליטיס של כלי דם קטנים בעור (Leukocytoclastic Vasculitis - LCV) מתבטאת בפורפורה מישושית (palpable purpura) בגפיים התחתונות. אטיולוגיות: אידיופתי (50%), תרופות, זיהומים (סטרפ, HBV, HCV), מחלות AI, ממאירות. IgA vasculitis (HSP) - בילדים עם כאב בטן, ארתרלגיה ומעורבות כלייתית.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת כתמים סגולים בולטים בשוקיים שאינם נעלמים בלחץ. ההתפתחות: הנגעים הופיעו לפני מספר ימים, תחילה בשוקיים התחתונים ובהדרגה עלו כלפי מעלה. תסמינים נלווים: ללא כאב משמעותי בנגעים, חלקם מלווים בתחושת צריבה קלה. תלונות מערכתיות: ללא כאבי פרקים, ללא כאבי בטן, ללא שתן כהה או דמי, ללא חום. חשיפות וגורמים: יש לברר תחילת תרופה חדשה 10-14 ימים לפני הופעת התפרחת. ללא זיהום קודם ידוע בדרכי הנשימה. רקע משפחתי: ללא רקע ידוע של מחלות אוטואימוניות.

🔍 בדיקה

בשוקיים דו-צדדית - פורפורה מישושית (palpable purpura) - פפולות סגולות שאינן נעלמות בלחץ (diascopy שלילית). חלק מהנגעים עם שלפוחיות או נמק. ללא כיבים.

📋 סיכום

מתאים ל-Small Vessel Vasculitis (Leukocytoclastic Vasculitis).

💊 המלצות

- ביופסיה מנגע טרי (<48 שעות). ⚠️ תזמון הביופסיה קריטי: 24-48 שעות מהופעת הנגע — לפני כן אין מספיק שינויים, אחרי כן תהליך ריפוי מטשטש ממצאים. DIF (Direct Immunofluorescence) — מביופסיה נפרדת של נגע טרי, חיונית לזיהוי IgA vasculitis (HSP) ו-cryoglobulinemic vasculitis.

- בירור מעבדתי: ס"ד, שקיעת דם, CRP, כימיה, תפקודי כבד וכליות, שתן כללית, ASLO, משטח גרון, HBV, HCV, HIV, ANA, C3, C4, RF, קריוגלובולינים, ANCA. מנוחה, הרמת רגליים. הפסקת תרופה חשודה.

- IgA vasculitis (Henoch-Schönlein) — שכיח בילדים. Palpable purpura + arthralgia + abdominal pain + renal involvement. ⚠️ Urinalysis חובה — שלילת nephritis!

- במקרה קל ואידיופתי — מעקב, לרוב חולף תוך 2-4 שבועות. מנוחה והרמת רגליים.

- טיפול: Colchicine 0.5 מ"ג x2/d (קו ראשון לנגעים עוריים בלבד). Dapsone 100 מ"ג/יום — ⚠️ חובה בדיקת G6PD לפני התחלה! לבדוק reticulocytes + methemoglobin.

- ANCA+ vasculitis (GPA, MPA) — Rituximab 375 מ"ג/מ² x4 שבועות, או Cyclophosphamide. הפניה לראומטולוגיה דחוף.

- במחלה חמורה/מערכתית — Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום.

- ביקורת בעוד שבועיים עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

PO COLCHICINE 0.5 mg x2/d (first-line, cutaneous) - 1OP

PO DAPSONE 100 mg x1/d (check G6PD first!) - 1OP

PO PREDNISONE 0.5-1 mg/kg/d with gradual taper (severe/systemic) - 1OP

📷 תמונה קלינית

וסקוליטיס של כלי דם קטנים – פורפורה מישושית ונגעים נמקיים על הגפיים התחתונות

Credit: SciELO | Wikimedia Commons

117Pyoderma Gangrenosum

▲

מערערים (undermined violaceous borders). מחלה נויטרופילית. קשורה ל-IBD (במיוחד UC), RA, מחלות המטולוגיות (AML, MDS, myeloma). מדגים pathergy (החמרה מטראומה כירורגית) - אסור לבצע debridement! אבחנה קלינית (diagnosis of exclusion).

📝 אנמנזה

פניה בשל כיב כואב בשוק שמתפשט במהירות. ההתפתחות: הכיב החל לפני מספר ימים עד שבועות כפצע קטן או פוסטולה, ומאז מתפשט במהירות חרף טיפולים מקומיים. לדברי המטופל/ת, הכיב הופיע לאחר טראומה קלה / ניתוח באזור (pathergy). תסמינים נלווים: כאב עז בכיב ובסביבתו, המפריע לתפקוד ולשינה. תלונות מערכתיות: ללא חום, יש לברר תלונות GI (לשלילת IBD). חשיפות ורקע: רקע ידוע של IBD / RA / מחלה המטולוגית. ללא סכרת, ללא אי-ספיקה ורידית ידועה.

🔍 בדיקה

בשוק - כיב עם גבולות סגולים מערערים (undermined violaceous border), בסיס נמקי עם הפרשה מוגלתית סטרילית. כואב מאוד. הילה אריתמית סביב.

📋 סיכום

חשד ל-Pyoderma Gangrenosum. אבחנה של שלילה.

💊 המלצות

- ביופסיה מגבול הכיב (להיסטולוגיה + תרבית לשלילת זיהום).

- בירור: ס"ד, שקיעת דם, CRP, כימיה, PEP, SPEP, HBV, HCV, ANA, ANCA, pathergy test.

- בירור מחלה בסיסית: קולונוסקופיה (IBD ב-20-30%), protein electrophoresis (hematologic), RA workup. אסור debridement כירורגי — pathergy!

- ⚠️ Pathergy — כל טראומה (כולל ביופסיה, ניתוח, IV cannulation) עלולה להחמיר/ליצור נגעים חדשים. יידוע צוות רפואי!

- PG קל/ממוקם — Tacrolimus 0.1% oint topically + Clobetasol 0.05%. חבישה לחה לא-דביקה (non-adherent foam dressing). Avoid aggressive wound care.

- PG בינוני-חמור — Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום + steroid-sparing: Cyclosporine 3-5 מ"ג/ק"ג/יום (fast onset), Dapsone 100-200 מ"ג/יום (check G6PD).

- PG עמיד — Infliximab 5 מ"ג/ק"ג IV (wk 0, 2, 6, then q8w). Adalimumab 40 מ"ג q2w. יעילים מאוד, במיוחד עם IBD comorbidity.

- ביקורת בעוד שבוע.

⚛ מרשם

Topical TACROLIMUS 0.1% Oint (Protopic) x2/d to ulcer (mild PG) - 1OP

Topical CLOBETASOL 0.05% Oint (Dermovate) x2/d to ulcer margin - 1OP

PO PREDNISONE 0.5-1 mg/kg/d with gradual taper - 1OP

PO CYCLOSPORINE 3-5 mg/kg/d (fast onset) - 1OP

IV INFLIXIMAB 5 mg/kg (wk 0, 2, 6, then q8w - refractory PG) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פיודרמה גנגרנוזום – כיב עם גבולות סגולים מעורערים (undermined) והפרשה מוגלתית

Credit: Monopol | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

118Sweet Syndrome

▲

קשור לזיהומים, ממאירות המטולוגית (AML, 10-20%), מחלות AI, IBD, תרופות, הריון. תגובה מהירה מאוד לסטרואידים.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעה פתאומית של רבדים אדומים וכואבים בליווי חום. ההתפתחות: הנגעים הופיעו לפני מספר ימים באופן חד ומהיר, בפנים, בצוואר ובגפיים עליונות. לדברי המטופל/ת, קדם זיהום בדרכי הנשימה העליונות כשבוע לפני הופעת הנגעים. תסמינים נלווים: הנגעים כואבים ורגישים למגע. תלונות מערכתיות: חום, תחושת חולי כללית. ללא חולשה בלתי מוסברת, ללא חבלות או דימומים ספונטניים (לשלילת מעורבות המטולוגית). חשיפות וגורמים: ללא שינוי תרופתי אחרון, ללא רקע ידוע של IBD, ללא הריון נוכחי.

🔍 בדיקה

בפנים, צוואר וגפיים עליונות - רבדים/נודולים אריתמיים בצקתיים, כואבים, חלקם עם פסודו-וזיקולציה (edematous papillary dermis). חום.

📋 סיכום

חשד ל-Sweet Syndrome.

💊 המלצות

- Diagnostic criteria (2 major + 2 minor): Major: 1) acute tender erythematous plaques/nodules, 2) neutrophilic infiltrate without vasculitis. Minor: fever >38°C, association (URI/pregnancy/IBD/malignancy/drug), elevated ESR/CRP/WBC, excellent response to steroids.

- ביופסיה — dense neutrophilic infiltrate without vasculitis (חובה).

- בירור: ס"ד + משטח דם, כימיה, שקיעת דם, CRP, TSH, ANA, ANCA, bHCG, G6PD, שתן, צואה לדם סמוי, צל"ח. בירור ממאירות: PEP/SPEP, שקילת CT, ממוגרפיה, PSA.

- ⚠️ Drug-induced Sweet: G-CSF (שכיח!), Azathioprine, TMP-SMX, Retinoids, Bortezomib. הפסקת תרופה חשודה!

- טיפול: Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום × 2-6 שבועות. הטבה דרמטית תוך 48-72 שעות אופיינית (diagnostic clue).

- חלופות: SSKI 5 טיפות x3/d → escalate ל-15 טיפות x3/d. Dapsone 100 מ"ג/יום (check G6PD!). Colchicine 0.5 מ"ג x2/d.

- ביקורת בעוד שבועיים עם תוצאות.

⚛ מרשם

PO PREDNISONE 0.5-1 mg/kg/d for 2-6 weeks with gradual taper - 1OP

PO POTASSIUM IODIDE (SSKI) Sol 5-15 drops x3/d (escalating dose) - 1OP

PO DAPSONE 100 mg x1/d (check G6PD first!) - 1OP

PO COLCHICINE 0.5 mg x2/d (alternative) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תסמונת סוויט – פלאקים אריתמטוטיים בולטים וכואבים עם מראה "וזיקולרי"

Credit: Cohen PR | CC BY 2.0 | Wikimedia Commons

119Raynaud Phenomenon

▲

ואזוספזם אפיזודי של עורקים קטנים באצבעות ידיים (ולעיתים רגליים, אוזניים, אף) בתגובה לקור או מתח. ראשוני (מחלת Raynaud) - שפיר, שכיח בנשים צעירות, סימטרי, ללא נזק רקמתי. משני (תופעת Raynaud) - קשור ל-CTD (במיוחד SSc), מצריך בירור.

📝 אנמנזה

פניה בשל שינויי צבע חוזרים באצבעות הידיים בחשיפה לקור. ההתפתחות: התופעה קיימת מזה מספר שנים, ומתבטאת בשלבים אופייניים: הלבנה (ואזוספזם), לאחר מכן כחלון (ציאנוזיס), ולבסוף אדמומיות (reperfusion). המעורבות סימטרית בשתי הידיים. ההתקפים מתעוררים בעיקר בחשיפה לקור ובמצבי מתח. תסמינים נלווים: ללא כיבים באצבעות, ללא כאב מתמשך. תלונות מערכתיות: ללא עיבוי עור באצבעות או בפנים, ללא קשיי בליעה (לשלילת SSc), ללא כאבי פרקים, ללא יובש בעיניים ובפה (לשלילת CTD). סביבה ורקע: גיל צעיר, ללא רקע משפחתי של מחלות רקמת חיבור.

🔍 בדיקה

ידיים חמות ויבשות בחדר הבדיקה (כרגע ללא התקף). ללא כיבים דיגיטליים, ללא sclerodactyly, ללא telangiectasia. ציפורניים - קפילורוסקופיה תקינה (capillaroscopy - ללא dilated loops, dropouts).

📋 סיכום

תופעת Raynaud, ככה"נ ראשונית. ללא סימנים ל-CTD.

💊 המלצות

- בירור: ANA, Anti-centromere, Anti-Scl70, ס"ד, שקיעת דם, CRP. קפילורוסקופיה.

- קו ראשון - הימנעות מקור, הקפדה על חימום (כפפות, שקיות חימום), הפסקת עישון.

- קו שני (אם מפריע משמעותית) - Nifedipine SR 30 מ"ג פעם ביום, או Amlodipine 5 מ"ג ליום. ת"ל: ירידת ל"ד, בצקות, GERD. ב-Raynaud משני עם כיבים - הפניה לראומטולוגיה.

- ביקורת בעוד 3 חודשים עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

PO NIFEDIPINE SR 30 mg x1/d - 1OP

PO AMLODIPINE 5 mg x1/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

תופעת ריינו – חיוורון ציאנוזה של האצבעות בתגובה לקור

Credit: Profpedia | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

120Pigmented Purpuric Dermatoses

▲

Pigmented Purpuric Dermatoses (PPD) - קבוצת דרמטוזות שפירות המאופיינות בפטכיות, פורפורה ופיגמנטציה חומה כתוצאה מהמוזידרין. כולל: Schamberg disease (השכיח ביותר), Majocchi purpura, Gougerot-Blum, lichen aureus, eczematid-like purpura.

📝 אנמנזה

משך הנגעים. גרד (קל או נעדר). תרופות (NSAIDs, diuretics, ampicillin ואחרים שעלולים לגרום ל-PPD). מחלות רקע (אי-ספיקה ורידית, stasis).

🔍 בדיקה

פטכיות ופפולות בצבע חום-כתום ("cayenne pepper") על רקע טלאים חומים-צהבהבים. פיזור שכיח - גפיים תחתונות, סימטרי. Schamberg - טלאים, Majocchi - טבעתיים, lichen aureus - רבד בודד מוגבל.

📋 סיכום

מתאים ל-Pigmented Purpuric Dermatosis מסוג ___.

💊 המלצות

- ביופסיה (שלילת MF, ל-PPD ו-MF פיזור דומה).

- מעבדה: ס"ד, תפקודי קרישה (שלילת סיבה אחרת לפורפורה). הפסקת תרופות חשודות. טיפול: סטרואידים טופיקלים, לחץ אלסטי (גרביים). במקרים עמידים: NB-UVB, Pentoxifylline.

- מעקב קליני.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d to affected areas - 1OP

PO PENTOXIFYLLINE (TRENTAL) 400mg x3/d with meals (refractory cases) - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמטוזה פורפורית פיגמנטרית – פטכיות ופורפורה חומה-כתומה עם מראה "פלפל קאיין"

Credit: Ytrottier | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

121Erythema Annulare Centrifugum (EAC)

▲

Erythema Annulare Centrifugum - דרמטוזה כרונית עם טבעות אריתמיות מתרחבות עם קשקש trailing. מייצג תגובה אימונית להתרגשויות שונות: זיהומים (פטריות, חיידקים, נגיפים), תרופות, ממאירויות (פרהנאופלסטי), AI.

📝 אנמנזה

משך הנגעים. תרופות: Finasteride, Chloroquine, HCQ, Estrogen, Cimetidine, Penicillin, HCTZ ואחרים. תסמינים סיסטמיים (ירידה במשקל, הזעות לילה, חום, צמרמורת). זיהומים עדכניים.

🔍 בדיקה

טבעות אריתמיות מתפשטות בהדרגה עם trailing scale (קשקוש בשולי הפנימי). בדיקה גופנית מלאה כולל תירואיד ובלוטות לימפה.

📋 סיכום

מתאים ל-Erythema Annulare Centrifugum.

💊 המלצות

- בירור ראשוני: ס"ד וכימיה, שקיעת דם, צילום חזה, ביופסיה + צביעת מוצין, משטח ותרבית לפטרת.

- בירור שניוני (ע"פ חשד): VDRL ו-TPHA, HIV, משטח גרון, ASLO, bHCG בגיל הפריון, צואה לתרבית ולפרזיטים, PPD/קוונטיפרון, שלילת ממאירות (גיל-תלוי), שלילת SLE. טיפול סימפטומטי: סטרואידים טופיקלים. טיפול בגורם הבסיסי אם מזוהה.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

- Superficial EAC: trailing scale (internal to advancing border) — סימן אופייני ומבדיל! Annular, erythematous, slowly migrating. Deep EAC: ללא scale, cord-like elevated border, tight perivascular lymphocytic infiltrate. Duration: שבועות-חודשים, recurrent. DDx: tinea corporis (KOH!), granuloma annulare, lupus, urticaria, mycosis fungoides.

- Underlying trigger workup: זיהומים (dermatophytes — DDx/trigger, strep, EBV, HBV, HCV), תרופות, ממאירות (lymphoma, solid tumors — paraneoplastic EAC), pregnancy, autoimmune. ⚠️ ב-EAC persistent/atypical — סקר ממאירות מקיף. Histology: superficial — spongiosis, parakeratosis; deep — tight perivascular "coat sleeve" infiltrate ללא epidermal changes.

📷 תמונה קלינית

אריתמה אנולרית צנטריפוגלית – פלאקים טבעתיים אריתמטוטיים עם גבול מתפשט וקילוף פנימי

Credit: Mandel V.D. et al. | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

122Livedo Reticularis

▲

Livedo Reticularis - תבנית וסקולרית רטיקולרית סגלגלה בעור. לרוב תגובה פיזיולוגית לקור, אך יכולה לייצג מחלה סיסטמית: vasospasm (AI-CTD, Raynaud), vessel wall pathology (vasculitis, calciphylaxis), intraluminal obstruction (APS, cryoglobulinemia, קרישיות יתר). Livedo racemosa - וריאנט לא-סדיר המעיד על vaso-occlusion.

📝 אנמנזה

משך. קשר לקור (פיזיולוגי vs קבוע). מיקום ופיזור. כאב. תסמינים סיסטמיים (כאבי פרקים, חום, ירידה במשקל). היסטוריה של אירועים תרומבואמבוליים, הפלות חוזרות (APS). תרופות.

🔍 בדיקה

תבנית רטיקולרית סגלגלה - הערכת סימטריה, היקף (גפה בודדת vs מפושט), סדירות (complete vs patchy vs racemosa). בדיקת דפקים פריפריים. בדיקת בלוטות לימפה. סימני vasculitis (פורפורה ממושית, כיבים). סימני AI-CTD.

📋 סיכום

Livedo Reticularis - נדרש בירור לשלילת גורם סיסטמי.

💊 המלצות

- בירור מעבדתי: ס"ד, כימיה מלאה, שקיעת דם, ANA, anti-dsDNA, antiphospholipid antibodies (anti-cardiolipin, anti-β2GP1, lupus anticoagulant), C3, C4, VDRL, TPHA, cryoglobulins, cryofibrinogen, cold agglutinins, SPEP, UPEP. קפילרוסקופיה.

- ביופסיה אליפטית מהמרכז החיוור (deep incisional biopsy).

- בירור נוסף ע"פ חשד: Protein S/C, Factor V Leiden, homocysteine.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

📷 תמונה קלינית

ליבדו רטיקולריס – דפוס רשתי סגול-כחול על העור

Credit: CC0 | Wikimedia Commons

123Erythromelalgia

▲

Erythromelalgia - תסמונת של אריתמה, חום וכאב צורב בגפיים (בעיקר כפות רגליים). שלושה סוגים: 1) תרומבוציטמיה-קשורה (PV, ET - מגיבה לאספירין), 2) ראשונית/אידיופתית (מוטציה ב-SCN9A), 3) משנית (נוירופתיה, SLE, תרופות). קירור מקל.

📝 אנמנזה

גיל הופעה. אפיזודות של כאב צורב עם אודם וחום בגפיים. גורמים מחמירים (חום, פעילות גופנית, תלייה של גפיים). גורמים מקלים (קירור, הרמת גפיים). משך האפיזודות. תרופות. מחלות רקע (מחלות מיאלופרוליפרטיביות, SLE, סוכרת, נוירופתיה).

🔍 בדיקה

אריתמה בוהקת בכפות רגליים/ידיים, חמות למגע. ייתכן בצקת מתונה. בדיקת דפקים פריפריים. בדיקה נוירולוגית (שלילת נוירופתיה).

📋 סיכום

מתאים ל-Erythromelalgia.

💊 המלצות

- בירור מעבדתי: ס"ד מלאה (שלילת thrombocythemia, polycythemia vera), שקיעת דם, ANA, HbA1c. הימנעות מטריגרים (חום, פעילות גופנית).

- טיפול: אספירין במינון נמוך (יעיל במיוחד בצורה מיאלופרוליפרטיבית).

- טיפולים נוספים: Gabapentin, Pregabalin, חסמי סידן (Diltiazem).

- הפניה להמטולוג בחשד למחלה מיאלופרוליפרטיבית.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

PO ASPIRIN 100mg x1/d - 1OP

PO GABAPENTIN (NEURONTIN) 300mg x3/d (titrate up) - 1OP OR

PO PREGABALIN (LYRICA) 75mg x2/d (titrate up) - 1OP

PO DILTIAZEM 30mg x3/d (titrate up) - 1OP

📷 תמונה קלינית

אריתרומלאלגיה – אודם, חום וכאב בוער בכפות הרגליים

Credit: PharmaMS | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

124Lymphedema

▲

Lymphedema - בצקת כרונית מהצטברות נוזל לימפתי. ראשונית (מולדת, praecox, tarda) או משנית (ניתוח, הקרנות, זיהום, ממאירות). שכיחה בגפיים תחתונות. סיבוך מאוחר: elephantiasis nostras verrucosa (שינויים ורוקוזיים). סיכון לצלוליטיס חוזרת ו-lymphangiosarcoma (Stewart-Treves).

📝 אנמנזה

משך הבצקת. חד-צדדית vs דו-צדדית. היסטוריה של ניתוח, הקרנות, ניתוח בלוטות לימפה. אפיזודות חוזרות של צלוליטיס. מסע לאזור אנדמי (פילריאזיס). ממאירות ידועה.

🔍 בדיקה

בצקת לא-גומתית (non-pitting) או גומתית בשלבים מוקדמים. סימן Stemmer חיובי (אי-יכולת לצבוט את עור גב האצבע השניה). עיבוי העור, שינויים ורוקוזיים (elephantiasis). פפילומטוזיס. בדיקת בלוטות לימפה. שלילת DVT.

📋 סיכום

מתאים ל-Lymphedema.

💊 המלצות

- בירור: דופלר ורידי (שלילת DVT/אי-ספיקה ורידית). במקרים לא-ברורים: לימפוסינטיגרפיה. במבוגרים עם הופעה חדשה: שלילת ממאירות (CT אגן).

- טיפול: Complete Decongestive Therapy (CDT) - עיסוי לימפתי, חבישות compression, פעילות גופנית, טיפוח עור. גרביים אלסטיות (compression garments) באופן קבוע.

- מניעת צלוליטיס: היגיינה, שימון, טיפול מיידי בפצעים קטנים.

- בצלוליטיס חוזרת: אנטיביוטיקה מניעתית (Penicillin V).

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

PO PENICILLIN V (PEN-V) 500mg x2/d (cellulitis prophylaxis) - 1OP

📷 תמונה קלינית

לימפאדמה – נפיחות כרונית של הגפה עם עיבוי העור ושינויים פיברוטיים

Credit: Bobjgalindo | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

125Drug Eruption (Exanthematous)

▲

תפרחות תרופתיות הן מהמצבים השכיחים ביותר שנראים בייעוץ דרמטולוגי באשפוז. הסוג השכיח ביותר הוא exanthematous (morbilliform) drug eruption. חשוב להבדיל מתגובות חמורות: SJS/TEN (מעורבות רירית, ניתוק אפידרמלי, Nikolsky+), DRESS (חום, אאוזינופיליה, מעורבות איברים), AGEP (פוסטולות קטנות על רקע אריתמי). התרופה החשודה מתחילה לרוב 7-14 ימים לפני הופעת התפרחת.

📝 אנמנזה

פניה בשל פריחה מפושטת שהופיעה לפני מספר ימים. ההתפתחות: התפרחת החלה בגו והתפשטה לגפיים. לדברי המטופל/ת, החל/ה ליטול תרופה חדשה כ-7-14 ימים לפני הופעת הפריחה. תסמינים נלווים: גרד מפושט, ללא כאב בעור, ללא שלפוחיות או ניתוק עור. ללא מעורבות ריריות (פה, עיניים, גניטליה). תלונות מערכתיות: ללא חום, ללא כאבי פרקים, ללא בצקת פנים, ללא תחושת חולי כללית. חשיפות וגורמים: תרופה חדשה - [שם התרופה]. ללא רגישויות תרופתיות ידועות בעבר.

🔍 בדיקה

תפרחת מאקולופפולרית (morbilliform) אריתמית מפושטת בגו וגפיים. ללא מעורבות ריריות. ללא שלפוחיות, ללא ניתוק אפידרמלי. Nikolsky שלילי. ללא בצקת פנים. ללא לימפדנופתיה.

📋 סיכום

תפרחת תרופתית מסוג exanthematous, ככה"נ משנית ל-[שם התרופה].

💊 המלצות

- הפסקת התרופה החשודה (בהתייעצות עם הרופא המטפל לגבי חלופה). טיימליין: Exanthematous 4-14 ימים, Urticarial 1-3 ימים, FDE תוך 24 שעות. Rechallenge — אסור בתגובות חמורות (SJS/TEN, DRESS, AGEP). מקומית - קרם Betacorten פעמיים ביום. נגד גרד - Aerius 5 מ"ג פעם ביום. התפרחת צפויה לחלוף תוך 1-2 שבועות מהפסקת התרופה.

- דגלי אזהרה לפניה דחופה: הופעת שלפוחיות, ניתוק עור, כאב בעור, מעורבות ריריות (פה/עיניים/גניטליה), חום, בצקת פנים. תיעוד רגישות לתרופה בתיק הרפואי.

- DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms): latency 2-8 שבועות! חום, פריחה מפושטת, lymphadenopathy, eosinophilia, atypical lymphocytes, hepatitis (90%). תרופות שכיחות: allopurinol, carbamazepine, phenytoin, lamotrigine, sulfonamides, dapsone. RegiSCAR score ≥5 = definite DRESS. ⚠️ HHV-6 reactivation אופיינית. טיפול: סטרואידים סיסטמיים (prednisone 1-2 מ"ג/ק"ג/יום), taper איטי 8-12 שבועות (rebound שכיח!).

- HLA typing לפני טיפול: ⚠️ HLA-B*5801 → allopurinol (SJS/TEN/DRESS, חובה בסיניים, קוריאנים, אפרו-אמריקאים). HLA-B*1502 → carbamazepine (SJS/TEN, דרום-מזרח אסיה). HLA-A*3101 → carbamazepine (maculopapular/DRESS, אירופאים). ALDEN algorithm — להערכת causality. Patch testing 6 שבועות אחרי resolution — עוזר לזהות תרופה ספציפית (50-70% sensitivity).

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN Crm x2/d - 1OP

PO AERIUS (Desloratadine) 5 mg x1/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

תפרחת תרופתית אקסנתמטוטית – פריחה מאקולופפולרית מפושטת שהתחילה לאחר מתן תרופה

Credit: Klaus D. Peter | CC BY 3.0 DE | Wikimedia Commons

126Erythroderma

▲

אריתרודרמה (>90% BSA) היא מצב חירום דרמטולוגי. אטיולוגיות עיקריות: החמרה של דרמטוזה קיימת (פסוריאזיס, אקזמה, 50%), תרופות (20%), CTCL/Sézary (10%), אידיופתי (20%). מסובכת ע"י הפרעה בוויסות חום, אובדן נוזלים וחלבונים, אי-ספיקת לב high-output, זיהום.

📝 אנמנזה

פניה בשל אדמומיות מפושטת בכל הגוף עם קילוף נרחב. ההתפתחות: המצב החל לפני מספר ימים עד שבועות, עם התפשטות מהירה של אריתמה וקשקש לכל שטח הגוף. רקע ידוע של דרמטוזה כרונית (פסוריאזיס / אקזמה) שהחמירה. תסמינים נלווים: גרד עז ומפושט, המפריע משמעותית לשינה ולתפקוד. תלונות מערכתיות: צמרמורות, תחושת קור, תחושת חולי כללית. ללא ירידה במשקל (לשלילת ממאירות). חשיפות וגורמים: יש לברר תרופות חדשות שהוחלו או תרופות קבועות שהופסקו לאחרונה (במיוחד סטרואידים סיסטמיים). ללא רקע ידוע של ממאירות המטולוגית.

🔍 בדיקה

אריתמה מפושטת >90% BSA עם קשקש דיפוזי. בצקת פריפרית. חום/היפותרמיה. לימפדנופתיה. בדיקת ציפורניים - שינויים אופייניים למחלה בסיסית.

📋 סיכום

אריתרודרמה - הפניה לאשפוז ובירור אטיולוגי.

💊 המלצות

- הפניה לאשפוז - ניטור המודינמי, איזון נוזלים, שמירה על חום הגוף. ביופסיה/ות מתאימות לאטיולוגיה בסיסית.

- בירור: ס"ד + דיפרנשיאל, כימיה, אלבומין, LDH, Flow cytometry, Sézary cells.

- רמזים קליניים לאטיולוגיה: קשקש מתקלף=תרופות, עדין=AD, סובין=seb derm, קרסטות=PF. פסוריאזיס: חסכון מרכז הפנים, פוסטולות סטריליות, שינויי ציפורניים מוקדמים. Sézary: גרד עז, קרטודרמה כואבת עם סדקים, facies leonina, לימפאדנופתיה. בירור ל-MF/Sézary: Flow cytometry (CD4/CD8 ratio >10, אובדן CD26/CD7), מריחת דם פריפרי ל-Sézary cells, TCR clonality.

- תרופות שכיחות הגורמות erythroderma: Allopurinol, beta-lactams, Carbamazepine, Phenytoin, Sulfonamides, checkpoint inhibitors, HCQ, Isotretinoin, Lithium. הפסקת תרופה חשודה.

- טיפול מקומי - שימון גוף מלא עם קרם Cetomacrogol + חבישות רטובות (wet wraps). סטרואידים טופיקלים בעוצמה בינונית (זהירות - ספיגה מוגברת!). להימנע מ-tar (מגרה).

- טיפול סיסטמי: בתגובה לתרופה/אידיופתי - Prednisone 1-2 מ"ג/ק"ג/יום. במקרים עמידים - Cyclosporine 5 מ"ג/ק"ג/יום עם ירידה הדרגתית.

⚛ מרשם

Topical CETOMACROGOL Crm full body emollient - 2OP

PO PREDNISONE 1-2 mg/kg/d (drug reaction/idiopathic) - 1OP

PO CYCLOSPORINE 5 mg/kg/d (refractory cases, taper gradually) - 1OP

📷 תמונה קלינית

אריתרודרמה – אודם ודסקוומציה מפושטים המכסים למעלה מ-90% משטח הגוף

Credit: Mohammad2018 | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

127Drug Eruption - Morbilliform / Exanthematous

▲

תגובת תרופה אקסנתמטית (Morbilliform Drug Eruption) - הביטוי השכיח ביותר של תגובות עור לתרופות (3-8% מהמאושפזים). טריגרים שכיחים: אנטיביוטיקות (פניצילין, צפלוספורינים, קווינולונים) ו-NSAIDS. אם לא מדובר ב-SCAR, לא חובה סטרואידים סיסטמיים ולפעמים ניתן להמשיך את התרופה הקריטית.

📝 אנמנזה

רשימת תרופות מלאה כולל תזמון התחלה (תגובה 7-14 ימים מהתחלת תרופה חדשה, או 1-3 ימים בחשיפה חוזרת). גרד. חום. תסמינים סיסטמיים (לימפאדנופתיה, כאבי פרקים, כאבי בטן). תסמינים המחשידים ל-DRESS (חום גבוה, בצקת פנים, לימפאדנופתיה, הפרעה בתפקודי כבד).

🔍 בדיקה

גו וגפיים - טלאים אריתמיים קונפלואנטים מחווירים בלחיצה, אינם חמים או רגישים למגע. ניקולסקי שלילי. קרום הלחמיות וריריות - במ"פ. ללא שלפוחיות. ללא מעורבות ריריות. ללא פורפורה ממושית.

📋 סיכום

מתאים ל-Drug Eruption כאשר התרופה החשודה הינה ___.

💊 המלצות

- טיפול מקומי בקרם Betacorten לאזורי התפרחת. יש להימנע מנטילה חוזרת של התרופה החשודה. Drug causality scoring (Naranjo algorithm): תזמון, ספרות, תגובה להפסקה, תגובה ל-rechallenge. Desensitization אפשרית לתרופות חיוניות (אנטיביוטיקות, כימותרפיה) רק לתגובות לא חמורות (Type A).

- יש לעדכן כל גורם רפואי מטפל ברגישות ולעדכן בתיק הרפואי.

- הפניה לבדיקת רגישות לתרופות (מבחן שחרור אינטרפרון) במרפאות חוץ.

- לשלילת DRESS - מעקב מעבדתי: ס"ד, כימיה עם תפקודי כליות וכבד, ליפאז, CPK, טרופונין, תפקודי קרישה ותפקודי תריס.

- ביקורת לפי הצורך.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d to affected areas - 1OP

📷 תמונה קלינית

תפרחת תרופתית מורבילפורמית – פריחה מאקולופפולרית סימטרית דמוית חצבת

DermNet NZ - Morbilliform Drug Reaction (CC BY-NC-ND 4.0 © DermNet New Zealand)

128Acute Generalized Exanthematous Pustulosis (AGEP)

▲

AGEP - תפרחת פוסטולורית נויטרופילית המייצגת תגובה לתרופה (ב-90%) עם הופעה מהירה (<4 ימים). טריגרים שכיחים: CCB ואנטיביוטיקות. התפרחת מחלימה תוך 1-2 שבועות עם דהסקוומציה שטחית.

📝 אנמנזה

רשימת תרופות מלאה כולל תזמון (תגובה תוך <4 ימים מהתחלת התרופה). חום גבוה. גרד או כאב בעור. מהלך מהיר - התפשטות תוך שעות.

🔍 בדיקה

חום. תפרחת עם פרדיליקציה לפנים ואזורי קפלים - פוסטולות סטריליות זעירות (<5 מ"מ) בפיזור לא-פוליקולרי על רקע שטחים אריתמיים בצקתיים. בצקת של הפנים והידיים. ניקולסקי שלילי. בדיקת ריריות.

📋 סיכום

מתאים ל-AGEP כאשר התרופה החשודה הינה ___.

💊 המלצות

- הפסקת התרופה החשודה. טיפול מקומי בסטרואידים. EuroSCAR validation score לאישור אבחנה: פוסטולות סטריליות רבות, חום, לויקוציטוזיס עם נויטרופיליה, היסטולוגיה (spongiform subcorneal pustules). תרופות שכיחות: Aminopenicillins, Quinolones, HCQ, Sulfonamides, Diltiazem, Terbinafine.

- מעקב מעבדתי: ס"ד (לויקוציטוזיס עם נויטרופיליה), כימיה כולל תפקודי כבד וכליות, סידן. שלילת מעורבות סיסטמית (כבד, כליות, ריאות). שלילת זיהום (תרביות). התפרחת צפויה לחלוף תוך 1-2 שבועות.

- ביקורת בעוד שבוע.

- EuroSCAR validation score: pustules (subcorneal/intraepidermal, non-follicular), onset <4 ימים מתרופה, resolution <15 ימים, חום >38°C, neutrophilia >7000. תרופות שכיחות: aminopenicillins (#1), macrolides, quinolones, hydroxychloroquine, terbinafine, diltiazem. Histology: subcorneal/intraepidermal spongiform pustules עם papillary dermal edema + neutrophils + eosinophils.

- DDx: GPP (Generalized Pustular Psoriasis) — ⚠️ DDx העיקרי! GPP: history of psoriasis, IL-36 mutations, chronic relapsing course. AGEP: drug-related, acute, self-limited. Sneddon-Wilkinson (subcorneal pustular dermatosis) — recurrent, annular pustules, flaccid. Patch testing 6 שבועות אחרי resolution — sensitivity ~60% ב-AGEP.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d to affected areas - 1OP

📷 תמונה קלינית

AGEP acute generalized exanthematous pustulosis

AGEP – פוסטולות סטריליות רבות על בסיס אריתמטוטי, מופיעות תוך 48 שעות ממתן תרופה

Credit: CC BY 1.0 | Wikimedia Commons

129Fixed Drug Eruption

▲

Fixed Drug Eruption - תגובה לתרופה המערבת עור וריריות, המופיעה בחשיפה ראשונה תוך 7-14 ימים ובחשיפות חוזרות תוך <24 שעות. הנגעים חוזרים תמיד במיקומים זהים. טריגרים שכיחים: sulfonamides, tetracyclines, NSAIDs, acetaminophen.

📝 אנמנזה

רשימת תרופות מלאה כולל תזמון. אפיזודות קודמות דומות באותו מיקום. כאב או צריבה מקומית. התפתחות שלפוחית.

🔍 בדיקה

רבד/ים אנולרי/ים אריתמי/ים בצקתי/ים מתוחם/ים היטב, בגוון סגול-אפור (dusky violaceous). מיקום שכיח: שפתיים, פנים, כפות ידיים ורגליים, גניטליה. ייתכנו שלפוחיות או ארוזיות. פיגמנטציה שארית חומה מאפיזודות קודמות.

📋 סיכום

מתאים ל-Fixed Drug Eruption כאשר התרופה החשודה הינה ___.

💊 המלצות

- הפסקת התרופה החשודה. יש להימנע מנטילה חוזרת של התרופה. יש לעדכן ברגישות בתיק הרפואי. Patch testing על אתר הנגע הקודם (רגישות גבוהה) לזיהוי התרופה האחראית. Bullous FDE יכול לחקות SJS כשנרחב (generalized bullous FDE). מיקום נפוץ: גניטליה ושפתיים. טיפול מקומי בסטרואידים לנגעים דלקתיים. הפיגמנטציה השארית חולפת לאורך שבועות-חודשים.

- ביקורת לפי הצורך.

- תרופות שכיחות: TMP-SMX (#1 worldwide), NSAIDs (piroxicam, naproxen), tetracyclines, paracetamol, metronidazole, phenobarbital. Re-challenge: onset מהיר יותר (תוך שעות) ובאותו מיקום — פתוגנומוני. Oral provocation test — gold standard לאבחון, בסביבה מבוקרת בלבד.

- Generalized bullous FDE — >3 אתרים עם bullae, DDx SJS/TEN. Keys to differentiation: history of prior fixed lesions at same sites, sharp borders, rapid resolution, violaceous/brown color. Non-pigmenting FDE — variant נדיר (pseudoephedrine). Histology: interface dermatitis, eosinophils, melanophages (pigment incontinence) — אופייני מאוד.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d to affected areas - 1OP

📷 תמונה קלינית

תפרחת תרופתית קבועה (Fixed Drug Eruption) – כתם אריתמטוטי-סגול שחוזר באותו מיקום עם כל חשיפה לתרופה

Credit: Pillsbury D.M. et al. | Public Domain | Wikimedia Commons

130Stevens-Johnson Syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis (SJS-TEN)

▲

SJS-TEN - ספקטרום של תגובות חמורות לתרופות עם נשל עורי ומעורבות ריריות. מסווג ע"פ היקף הנשל: <10% SJS, 10-30% overlap, >30% TEN. מופיע 7-21 ימים מתחילת התרופה (אנטי-קונבולסנטים עד חודשיים). תמותה: SJS 1-5%, TEN 25-35%. הגורם הפרוגנוסטי החשוב ביותר - זיהוי מהיר והפסקת התרופה!

📝 אנמנזה

רשימת תרופות מלאה כולל תזמון מדוייק (7-21 ימים מהתחלת התרופה, אנטי-קונבולסנטים עד חודשיים). מהלך וקצב התקדמות התפרחת. כאב בעור. תסמיני ריריות: עיניים (צריבה, פוטופוביה, טשטוש ראיה), פה (דיספאגיה), אנוגניטליה (צריבה, דימום). רקע של ממאירויות. תסמינים סיסטמיים: חום, חולשה.

🔍 בדיקה

חום, טכיקרדיה. עור - מקולות פורפוריאליות או בגוון אדום-אפור מתמזגות. ניקולסקי חיובי. Asboe-Hansen sign חיובי. שלפוחיות רפות. הערכת היקף נשל עורי (% BSA). ריריות - ארוזיות כואבות בעיניים, פה וגניטליה. בדיקת ציפורניים ושיער.

📋 סיכום

חשד ל-SJS/TEN כאשר התרופה החשודה הינה ___. היקף נשל עורי מוערך ב-___%.

💊 המלצות

- הפסקה מיידית של כל תרופה לא הכרחית! בפרט תרופות הידועות כגורמות ל-SJS-TEN. ALDEN score להערכת סיבתיות תרופה. תרופות שכיחות: Allopurinol, Carbamazepine, Lamotrigine, Phenytoin, Sulfonamides, Nevirapine, NSAIDs (Piroxicam). סיווג: SJS <10% BSA detachment, SJS/TEN overlap 10-30%, TEN >30%. SCORTEN להערכת תמותה: גיל >40, ממאירות, HR >120, BUN >28, סוכר >252, ביקרבונט >20, BSA >10%. SCORTEN ≥ 3 = תמותה >35%.

- הפניה דחופה לאשפוז.

- מעבדה: ס"ד, כימיה מלאה עם תפקודי כבד, תפקודי כליות, תרביות. ביופסיה לפרוזן ופראפין. ייעוצי עיניים, אא"ג, נשים/אורולוג.

- SCORTEN prognostic score (day 1+3): גיל >40, malignancy, HR >120, BSA detached >10%, BUN >28 מ"ג/ד"ל, bicarb <20, glucose >252 מ"ג/ד"ל. SCORTEN 0-1: mortality 3%, SCORTEN ≥5: mortality >90%. ⚠️ הפניה ליחידת כוויות/ICU אם BSA detachment >10%.

- Cyclosporine 3-5 מ"ג/ק"ג/יום — evidence הטוב ביותר לירידה ב-mortality ו-progression. IVIG — שנוי במחלוקת (anti-FasL mechanism), 2-4 ג/ק"ג total dose. Etanercept 25-50 מ"ג SC — promising data ב-RCTs. Wound care כמו כוויות: non-adhesive dressings, temperature control, nutritional support. ⚠️ Long-term sequelae: dry eye/symblepharon (90%), mucosal strictures, dyspigmentation, nail dystrophy, PTSD.

⚛ מרשם

PO CYCLOSPORINE 3-5 mg/kg/d in 2 divided doses (most evidence-based for SJS-TEN) - 1OP

SC ETANERCEPT 25 mg x2 (days 0, 3, 7 — anti-TNF rescue) - 1OP

Eye: MOXIFLOXACIN 0.5% drops x4/d + preservative-free lubricant drops q1-2h - 1OP

Topical Wound care: petrolatum gauze + non-adhesive dressings to denuded areas - 1OP

📷 תמונה קלינית

תסמונת סטיבנס-ג'ונסון – שחיקות מוקוזליות ונתקות אפידרמליות מפושטות

Credit: Dr. Thomas Habif | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

📊 סולמות דירוג

SCORTEN (סולם פרוגנוסטי ל-SJS/TEN): 7 פרמטרים (גיל >40, דופק >120, ממאירות, BSA נשל >10%, אוריאה >10, ביקרבונט <20, גלוקוז >14). ציון 0-1: תמותה 3%, ציון 2: 12%, ציון 3: 35%, ציון 4: 58%, ציון ≥5: >90%.

131Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)

▲

DRESS - תגובה חמורה לתרופה המאופיינת בתפרחת מפושטת, חום, לימפאדנופתיה, אאוזינופיליה ומעורבות איברים פנימיים (בעיקר כבד). מופיעה 2-8 שבועות מהתחלת התרופה. טריגרים שכיחים: אנטי-קונבולסנטים ארומטיים, אלופורינול, סולפונאמידים, מינוציקלין.

📝 אנמנזה

רשימת תרופות מלאה כולל תזמון (2-8 שבועות מהתחלת התרופה). חום גבוה. בצקת פנים. כאב בטן (מעורבות כבד). כאבי פרקים. לימפאדנופתיה.

🔍 בדיקה

חום ≥38.5°C. בצקת פנים. לימפאדנופתיה (≥2 אזורים, >1 ס"מ). תפרחת מקולופפולרית מפושטת (>50% BSA), לעיתים עם בצקה, אינפילטרציה, פורפורה או קשקוש. ללא נשל עורי. ללא ניקולסקי.

📋 סיכום

חשד ל-DRESS כאשר התרופה החשודה הינה ___.

💊 המלצות

- הפסקה מיידית של התרופה החשודה! מעבדה מיידית: ס"ד עם דיפרנציאל (אאוזינופיליה, לימפוציטים אטיפיים), כימיה מלאה כולל תפקודי כבד וכליות, ליפאז, CPK, טרופונין, תפקודי קרישה, תפקודי תריס.

- הפניה לאשפוז במעורבות סיסטמית.

- מעקב הדוק של תפקודי כבד (מעורבות שכיחה ביותר). RegiSCAR scoring לאישור אבחנה (definite/probable/possible). בדיקת HHV-6 reactivation (PCR) — חיובית לאבחנה ולמהלך.

- ביקורת בעוד 48-72 שעות עם תוצאות מעבדה.

- טיפול: Prednisone 1-2 מג/קג/יום עם ירידה איטית לאורך 6-8 שבועות (ירידה מהירה = הישנות!). Cyclosporine במקרים עמידים.

- מעקב ארוך טווח: תפקודי תריס (TSH) כל 3 חודשים למשך שנה (תירואידיטיס אוטואימונית מאוחרת). תפקודי כליות כל 3-6 חודשים. גלוקוזה (סכרת מאוחרת ל-DRESS).

⚛ מרשם

PO PREDNISONE 1 mg/kg/d with slow taper over 6-8 weeks - 1OP

PO CYCLOSPORINE 3-5 mg/kg/d (steroid-refractory) - 1OP

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d to affected areas - 1OP

📷 תמונה קלינית

תסמונת DRESS – פריחה מפושטת עם חום, לימפאדנופתיה ומעורבות איברים פנימיים

DermNet NZ - DRESS Syndrome (CC BY-NC-ND 4.0 © DermNet New Zealand)

132Photo-Dermatosis

▲

תפרחת בפיזור פוטו - מגוון מחלות המחמירות או נגרמות מחשיפה לאור. כולל PMLE (השכיח ביותר), solar urticaria, phototoxicity, photoallergy, chronic actinic dermatitis ומחלות נדירות יותר כגון פורפיריות.

📝 אנמנזה

גיל הופעה. מועד הופעה והעלמות ביחס לחשיפה לאור: תגובה מיידית (<שעה) - solar urticaria, phototoxicity; תגובה מאוחרת (>שעה) - PMLE ומרבית השאר. מהלך - קבוע או התקפי, החרפה עונתית. שימוש בקרם הגנה - מקל? תרופות כולל OTC ותוספים טבעיים פוטוסנסיטיביים. מחלות רקע: AI-CTD, דיאטזה אטופית, HIV.

🔍 בדיקה

פיזור באזורים חשופים לשמש: פנים, בסיס הצוואר, מפתח החזה, גפיים אקסטנסוריות, גב ידיים. Sparing של אזורי קפלים, מתחת לסנטר, קפלים נאזולביאלים, פריאורביטלי. מורפולוגיה: פפולות, ווזיקולות, פלאקים, אריתמה, ליכניפיקציה.

📋 סיכום

תפרחת בפיזור פוטו - בירור.

💊 המלצות

- ביופסיה + DIF.

- בירור מעבדתי: ס"ד וכימיה כולל CPK, ANA, ENA (anti-Ro, anti-La), פורפירינים בשתן 24 שעות.

- בהתאם לקליניקה: פרוטופורפירין אריתרוציטרי (EPP), HIV.

- הגנה מפני שמש מקיפה (קרם הגנה רחב ספקטרום, לבוש מגן, הימנעות מחשיפה בשיא).

- PLE (השכיחה ביותר): טיפול בסטרואידים טופיקליים + הגנה משמש. Hardening therapy — פוטותרפיה NB-UVB מונעת באביב (15-20 sessions, 4-6 שבועות לפני הקיץ) — מפחיתה eruptions ב-70-80%. Afamelanotide (Scenesse) — α-MSH analogue, implant SC כל חודשיים, מגביר מלנוגנזה + tolerance לאור — אושר ל-EPP, במחקר ל-PLE. Solar urticaria: אנטיהיסטמינים במינון גבוה + הגנה משמש רחבת ספקטרום (UVA+UVB). Omalizumab במקרים עמידים. הפניה לבדיקת פוטו (phototesting) במרפאות חוץ. PLE — action spectrum: UVA > UVB (לכן קרם הגנה חייב להיות broad-spectrum UVA+UVB). DDx חשוב מ-lupus: ANA, anti-Ro/La, ביופסיה (PLE: spongiosis + perivascular lymphocytes, lupus: interface dermatitis + mucin).

- ביקורת עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d to affected areas for 1-2 weeks - 1OP

PO DESLORATADINE (AERIUS) 5 mg x1/d (solar urticaria / pruritus) - 1OP

PO HYDROXYCHLOROQUINE 200 mg x2/d (severe PLE / chronic actinic dermatitis) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פוטודרמטוזיס (PLE) – פריחה פאפולווזיקולרית באזורים חשופים לשמש

Credit: DermNetNZ | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

133Porphyria Cutanea Tarda (PCT)

▲

Porphyria Cutanea Tarda - הפורפיריה השכיחה ביותר. נגרמת מחסר ב-uroporphyrinogen decarboxylase (UROD). גורמי סיכון: אלכוהול, HCV, HIV, אסטרוגנים, עמסת ברזל (hemochromatosis). מתבטאת בשבריריות עור ושלפוחיות באזורים חשופים לשמש.

📝 אנמנזה

שבריריות עור (טראומה מינימלית גורמת לשלפוחיות). מיקום - אזורים חשופים לשמש (גב ידיים, פנים). שתייה מופרזת. תרופות (אסטרוגנים). מחלות כבד. היסטוריה משפחתית.

🔍 בדיקה

גב ידיים ופנים: שלפוחיות, ארוזיות, קראסטות, מיליה, צלקות. היפרטריכוזיס (פנים). שינויים סקלרודרמיפורמיים (ייתכנו). בדיקת כבד (הגדלה).

📋 סיכום

מתאים ל-Porphyria Cutanea Tarda.

💊 המלצות

- ביופסיה + DIF.

- בירור מעבדתי: פורפירינים בשתן 24 שעות (uroporphyrin מוגבר), פורפירינים בצואה, תפקודי כבד, מעגל ברזל (ferritin, iron, TIBC), HFE gene (hemochromatosis), HCV, HBV, HIV. הפסקת אלכוהול. הפסקת אסטרוגנים. הגנה מפני שמש מקיפה.

- טיפול קו 1: הקזות דם (phlebotomy) סדרתיות — 500 מל כל 2 שבועות עד יעד ferritin <20 ng/ml או Hydroxychloroquine במינון נמוך (200 מ"ג פעמיים בשבוע).

- הפניה להפטולוג.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

PO HYDROXYCHLOROQUINE (PLAQUENIL) 200mg x2/week (low-dose protocol) - 1OP

📷 תמונה קלינית

פורפיריה קוטנאה טרדה – בועות ושבריריות עור על גב כפות הידיים

Credit: SciELO | Wikimedia Commons

134Phytophotodermatitis

▲

Phytophotodermatitis - תגובה פוטוטוקסית הנגרמת ממגע עם חומרים צמחיים (פורנוקומרינים/פסורלנים) ולאחריה חשיפה לקרינת UVA. אינה תגובה אלרגית אלא פוטוטוקסית ישירה. מתבטאת באריתמה, בועות ולאחר מכן היפרפיגמנטציה בצורת הנגע. שכיחה בקיץ.

📝 אנמנזה

מועד הופעה ביחס לחשיפה לשמש (12-72 שעות). עיסוק בגינון, בישול, או פעילות חוץ. מגע עם צמחים או פירות: לימון, ליים, פטרוזיליה, סלרי, גזר בר, שמיר, כוסברה, תאנה, פסטינק, ענק הוגוויד (Giant Hogweed), שמן ברגמוט. פיזור הנגעים - פסים, טפטופים, או טביעת אצבע (pattern of contact). תרופות פסורלן (PUVA). משלח יד - ברמנים (Margarita dermatitis), טבחים, גננים, חקלאים.

🔍 בדיקה

נגעים באזורי מגע עם החומר הצמחי: בשלב חריף - אריתמה ובועות בפיזור ליניארי, א-סימטרי, לעתים בצורת טפטוף או טביעת אצבע. בשלב תת-חריף/כרוני - היפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית בולטת בצורת הנגע. ייתכנו פסים של היפרפיגמנטציה (מגע עם גבעולים). שוליים חדים וברורים. אין מעורבות של אזורים לא חשופים.

📋 סיכום

Phytophotodermatitis - תגובה פוטוטוקסית ממגע עם חומרים צמחיים וחשיפה לשמש.

💊 המלצות

- הימנעות מהחשיפה הצמחית הרלוונטית (או שטיפה יסודית מיד לאחר מגע ולפני חשיפה לשמש).

- חשיפות נפוצות הגורמות לפיטופוטודרמטיטיס: ליים ולימון (Margarita dermatitis), פטרוזיליה, סלרי, גזר בר, שמיר, כוסברה, תאנה (עלים ופרי), פסטינק, ענק הוגוויד (Giant Hogweed), שמן ברגמוט (Berloque dermatitis), פרח הגינה Rue (Common Rue).

- בשלב חריף (אריתמה/בועות): קומפרסים קרים, סטרואיד טופיקלי חזק (Clobetasol / Betamethasone) לאזורי דלקת פעילה.

- בועות גדולות - ניתן לנקז בסטריליות ללא הסרת הגג.

- בשלב היפרפיגמנטציה: הגנה מפני שמש (קרם הגנה רחב ספקטרום SPF50+, לבוש מגן). ההיפרפיגמנטציה יכולה להימשך שבועות עד חודשים ונעלמת ספונטנית.

- ביקורת בעוד שבועיים להערכת תגובה.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL PROPIONATE 0.05% Crm x2/d for affected areas - 1OP

Topical FUSIDIC ACID (FUCIDIN) Crm x2/d if erosions - 1OP

📷 תמונה קלינית

פיטופוטודרמטיטיס – אריתמה והיפרפיגמנטציה ממגע עם מיץ ליים וחשיפה לשמש

Credit: Katykidk | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

135Pregnancy Dermatoses

▲

דרמטוזות ההריון - קבוצת מחלות עור ספציפיות להריון. גישה לפי אלגוריתם - פפולרי vs וזיקולרי/בולוזי, גרד כללי vs תפרחת מוגדרת.

📝 אנמנזה

שבוע הריון. תלונה עיקרית - גרד, תפרחת, שלפוחיות. מיקום ההופעה הראשונית (סטריאה, סביב הטבור, גפיים, גו). אטופיה ידועה. הריונות קודמים - תפרחת דומה? תסמינים סיסטמיים. תרופות.

🔍 בדיקה

מורפולוגיה - פפולות, פלאקים, ווזיקולות, שלפוחיות, אורטיקריה. פיזור - סטריאה, פריאומביליקלי, גפיים, גו. AEP: אקזמטי, פרוריגו, פוליקולרי. PEP: פלאקים אורטיקריאליים בסטריאה עם sparing אומביליקלי. PG: ווזיקולות/בולות פריאומביליקליות. ICP: ללא תפרחת ראשונית, סימני גרד בלבד.

📋 סיכום

תפרחת בהריון בשבוע ___, מתאימה ל-___.

💊 המלצות

- הפניה למעקב הריון בסיכון גבוה (במיוחד PG ו-ICP). אבחנה מבדלת: PEP (PUPPP) — פרימיפרות, לא חוזר בהריונות הבאים; PG (פמפיגואיד הריון) — DIF חיובי (C3 linear ב-BMZ), חוזר בהריונות, סיכון לילוד קטן לגיל. ICP — ניטור חומצות מרה (bile acids >40 = סיכון מוגבר; >100 = סיכון גבוה), LFT. מעקב bile acids שבועי.

- ביקורת בעוד שבוע-שבועיים.

- PEP/PUPPP: Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy — טרימסטר 3, פרימיפרות (80%), striae distensae, periumbilical sparing (vs PG — periumbilical involvement). AEP (Atopic Eruption of Pregnancy) — הנפוצה ביותר (50%), כוללת eczema flare + prurigo + pruritic folliculitis, טרימסטר 2-3, מגיבה ל-emollients + TCS.

- PG (Pemphigoid Gestationis): anti-BP180 NC16A antibodies, DIF linear C3 ± IgG ב-BMZ — gold standard. סיכונים: SGA, preterm delivery, neonatal PG (5-10%). חוזר בהריונות הבאים ובנטילת OCP. ICP: ⚠️ bile acids >40 μmol/L — סיכון stillbirth, הפניה דחופה ל-delivery planning (induction 37-38 שבועות). Ursodeoxycholic acid 10-15 מ"ג/ק"ג/יום — first-line, מפחית גרד ו-bile acids.

⚛ מרשם

Topical ELOCON (Mometasone Furoate) 0.1% Cream x1/d to affected areas (AEP) - 1OP

Topical DERMOVATE (Clobetasol) 0.05% Ointment x2/d to affected areas (PEP/PG) - 1OP

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d to affected areas (PEP) - 1OP

PO CETIRIZINE 10mg x1/d (safe in pregnancy) - 1OP

PO PREDNISONE 20-40mg/d taper over 2 weeks (severe PEP/PG) - 1OP

PO URSODEOXYCHOLIC ACID (URSOFALK) 250mg x3/d with meals (ICP) - 1OP

📷 תמונה קלינית

דרמטוזה של הריון (PUPPP) – פפולות ופלאקים אורטיקריאליים פרוריטיים על הבטן

Credit: Heykerriann | Public Domain | Wikimedia Commons

📑 טיפול לפי מצב

Atopic Eruption of Pregnancy (AEP)

מאפיינים: השכיחה ביותר (50%). מופיעה לרוב בטרימסטר 1-2. תפרחת אקזמטית, פפולות פרוריגו או פוליקולרית.

טיפול: סטרואידים טופיקלים בעוצמה בינונית (Elocon), שימוני עור (קרם לחות נדיב). אנטיהיסטמינים מותרים בהריון (Cetirizine, Loratadine).

פרוגנוזה: חולף לרוב לאחר הלידה. אין סיכון עוברי.

Polymorphic Eruption of Pregnancy (PEP/PUPPP)

מאפיינים: שכיחה בטרימסטר 3, בעיקר בהריון ראשון ובהריון מרובה עוברים. פלאקים אורטיקריאליים בסטריאה עם sparing אומביליקלי אופייני.

טיפול: סטרואידים טופיקלים חזקים (Betamethasone, Clobetasol) לסטריאה ולאזורים הנגועים. אנטיהיסטמינים (Cetirizine, Loratadine). במקרים קשים - Prednisone 0.5 מ"ג/ק"ג לקורס קצר.

פרוגנוזה: חולף תוך ימים-שבועות לאחר הלידה. אין סיכון עוברי. לרוב לא חוזר בהריונות הבאים.

Pemphigoid Gestationis (PG)

מאפיינים: נדירה. טרימסטר 2-3. ווזיקולות ובולות פריאומביליקליות על רקע פלאקים אורטיקריאליים.

בירור: ביופסיה + DIF מעור פריאלזיונלי - linear C3 ± IgG לאורך ה-BMZ.

טיפול: סטרואידים טופיקלים חזקים. במקרים נרחבים - Prednisone 0.5 מ"ג/ק"ג.

סיכון: סיכון מוגבר ללידה מוקדמת ו-SGA. נדרש מעקב עוברי הדוק. עלול לחזור בהריונות הבאים ובשימוש ב-OCP.

Intrahepatic Cholestasis of Pregnancy (ICP)

מאפיינים: טרימסטר 3. גרד עז ללא תפרחת ראשונית, בעיקר בכפות ידיים ורגליים ובלילה. סימני גרד בלבד (אקסקוריאציות).

בירור: חומצות מרה בסרום (מעל 10 µmol/L), תפקודי כבד (ALT/AST מוגברים).

טיפול: Ursodeoxycholic acid (UDCA) 10-15 מ"ג/ק"ג/יום. אנטיהיסטמינים לגרד.

סיכון: סיכון מוגבר ללידה מוקדמת, מצוקה עוברית ולידת מת (בחומצות מרה מעל 40). נדרש מעקב עוברי הדוק - שקילת זירוז לידה בשבוע 37.

136Actinic Keratosis - Cryotherapy

▲

טרום-סרטניים הנובעים מחשיפה כרונית לקרינת UV, המתייצגים כפפולות קרטוטיות על רקע אריתמי. שכיחים בעיקר באזורים חשופים לשמש - פנים, קרקפת, גבות ידיים ואמות. ללא טיפול, קיים סיכון להתקדמות ל-SCC. טיפול נקודתי בחנקן נוזלי מתאים לנגעים בודדים.

📝 אנמנזה

פניה בשל הופעת נגע מחוספס בפנים/קרקפת/גבות הידיים שהתפתח בהדרגה מזה מספר שבועות עד חודשים. הנגע אינו כואב, ללא דמם או התכייבות. מדווח על רקע של חשיפה כרונית וממושכת לשמש לאורך שנים (עבודה בחוץ / פעילות ספורטיבית). ללא רקע אישי של ממאירות עור. ללא רקע משפחתי לסרטן עור.

🔍 בדיקה

על פני הפנים/קרקפת/גבות הידיים - פפולה קרטוטית על רקע אריתמי, קשה למישוש. בדרמוסקופיה - strawberry pattern עם כלי דם דוטים/קואילים ופיגמנטציה פריפוליקולרית. הנגע מתאים ל-Actinic Keratosis.

📋 סיכום

Actinic Keratosis. מדובר בנגע טרום סרטני. לאחר הסבר על יעילות הטיפול, סיבוכים אפשריים (גירוי מקומי, שלפוחית, שינוי פיגמנטציה, צלקת) וקבלת הסכמה בע"פ - בוצעה צריבה בחנקן נוזלי.

💊 המלצות

- באם הופעת שלפוחית - יש לחטא את האזור ולנקר את הנוזל עם מחט סטרילית.

- מקומית לאזור הצריבה - מריחת Fucidin או Mupirocin פעמיים ביום למשך 10 ימים או עד להחלמת הפצע. בדיקת רופא עור לסקר נקודות חן אחת לחצי שנה.

- בדיקה עצמית תקופתית תוך תשומת לב לנגעים חדשים ושינויים בנגעים קיימים וכן פצעים שלא נרפאים מעל שישה שבועות. Field cancerization — באזורים עם AK מרובים שקילת טיפול שטח (ראה t137). במדוכאי חיסון — מעקב צמוד כל 3-6 חודשים, סף נמוך לביופסיה.

- הקפדה על כללי הגנה משמש - שימוש תדיר בתכשיר הגנה SPF 30 לפחות ובטווח רחב, חבישת כובע, משקפי שמש וביגוד מגן. צמצום חשיפה לשמש בין 10:00-16:00.

- סיווג חומרה: Grade I (slightly palpable), Grade II (visible, palpable), Grade III (hyperkeratotic, thick). Grade III — שקילת ביופסיה לשלילת SCC. PDT עם ALA (aminolevulinic acid) או MAL (methyl aminolevulinate) — יעיל במיוחד ב-field cancerization עם AK מרובים. טיפול טופיקלי חדש: Tirbanibulin 1% (Klisyri) ointment — x1/d למשך 5 ימים, מנגנון: Src kinase + tubulin inhibition. אסטרטגיית טיפול סדרתי (sequential therapy): שלב 1 — cryotherapy/PDT לנגעים בולטים, שלב 2 — field therapy (5-FU/imiquimod/tirbanibulin) לאזור כולו.

⚛ מרשם

Topical FUCIDIN (Fusidic Acid) 2% Crm x2/d for 10 days (post-cryo) - 1OP

Topical TIRBANIBULIN 1% (KLISYRI) Oint x1/d for 5 days (AK field therapy) - 1OP

📷 תמונה קלינית

קרטוזיס אקטינית – נגעים קשקשיים מחוספסים על עור חשוף לשמש

Credit: Future FamDoc | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

137Actinic Keratosis - Field Therapy (Efudex)

▲

כשישנם נגעי AK מרובים באזור רחב, מומלץ טיפול שטח (field therapy) הפועל גם על נגעים סאב-קליניים. Efudex (5-FU 5%) הינו הטיפול היעיל ביותר עם clearance של כ-75% בשנה הראשונה.

📝 אנמנזה

פניה בשל ריבוי נגעים מחוספסים על פני הפנים, הקרקפת והאמות, שהתרבו בהדרגה לאורך השנים. מדווח על חשיפה כרונית וממושכת לשמש. רקע של נגעי AK קודמים שטופלו בצריבות חנקן עם הישנויות. ללא רגישות ידועה ל-5FU או לפראבנים. ללא הריון או הנקה. ללא חסר ידוע באנזים DPD.

🔍 בדיקה

על פני הפנים/המצח/הקרקפת/גבות הידיים - ריבוי פפולות קרטוטיות על רקע אריתמי ונזקי שמש נרחבים (solar elastosis, דיסכרומיה). מתאים לריבוי Actinic Keratoses.

📋 סיכום

ריבוי נגעים טרום סרטניים מסוג Actinic Keratosis על רקע field cancerization. מומלץ על טיפול שטח.

💊 המלצות

- הוחלט על טיפול שטח בקרם Efudex 5%. הטיפול גורם לחשיפה של נזקי שמש נסתרים ומפחית את הסבירות להתפתחות נגעים סרטניים. הטיפול גורם לתגובה עורית דלקתית (אודם, בצקת, דהסקוומציה, ארוזיות) באופן צפוי, עם החלמה תוך כשבועיים מסיום הטיפול.

- יש למרוח קרם Efudex 5% פעמיים ביום למשך 4 שבועות (לקרקפת ואמות - 6 שבועות).

- יש למרוח שכבה דקה על עור נקי ויבש, להימנע ממגע עם עיניים ופה, ולשטוף ידיים לאחר מריחה. יש להימנע מחשיפה לשמש, איפור ומוצרי קוסמטיקה בזמן הטיפול.

- בסיום הטיפול - מריחת קרם Betacorten G פעמיים ביום למשך שבועיים.

- ביקורת 3 חודשים לאחר סיום הטיפול.

- הגנה משמש - SPF 30 לפחות, כובע, משקפי שמש וביגוד מגן. חלופות טיפול שטח: Tirbanibulin (Klisyri) 1% — משחה פעם ביום למשך 5 ימים (מנגנון כפול: src kinase + tubulin). Daylight PDT — יעילות דומה ל-conventional PDT עם פחות כאב. Imiquimod 3.75% — למשך 2 שבועות (פנים/קרקפת).

⚛ מרשם

Topical EFUDEX (5-FU) 5% Crm x2/d for 4 weeks (face) / 6 weeks (scalp/arms) - 1OP

Topical BETACORTEN G Crm x2/d for 14 days (post-treatment) - 1OP

Topical TIRBANIBULIN (KLISYRI) 1% Ointment x1/d for 5 days (face/scalp) - 1OP

Topical IMIQUIMOD 3.75% Crm x1/d for 2 weeks (face/scalp) - 1OP

📷 תמונה קלינית

קרטוזות אקטיניות מרובות – field cancerization בקרקפת המתאים לטיפול שדה

Credit: Morice C. et al. | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

138Basal Cell Carcinoma (BCC)

▲

גדל לאט מקומית, שכיח באזורים חשופים לשמש במיוחד בפנים. גורמי סיכון עיקריים: חשיפה לשמש, עור בהיר, גיל מבוגר, היסטוריה של כוויות שמש. סוגים עיקריים: נודולרי (הנפוץ ביותר), שטחי, מורפיאפורמי/סקלרוזינג. שיעור גרורות נמוך מאד אך בעל פוטנציאל הרסני מקומי.

📝 אנמנזה

פניה בשל נגע בעור שאינו מחלים, הקיים מזה מספר חודשים. ההתפתחות: הנגע הופיע כגוש או פפולה קטנה שגדלה באיטיות באזור חשוף לשמש. לעיתים מדמם ונרפא חלקית, אך חוזר ומדמם. תסמינים נלווים: ללא כאב, ללא גרד משמעותי. תלונות מערכתיות: ללא ירידה במשקל או תלונות מערכתיות. חשיפות וגורמים: רקע של חשיפה ממושכת לשמש לאורך השנים, היסטוריה של כוויות שמש בילדות. ללא דיכוי חיסוני, ללא חשיפה לקרינה מייננת. רקע משפחתי: ללא היסטוריה אישית או משפחתית ידועה של ממאירות עורית.

🔍 בדיקה

באזור הפנים/גו - נגע נודולרי/רובד בצבע פנינה/skin-colored עם טלאנגיאקטזיות על פניו וגבולות מגולגלים (rolled borders). בדרמטוסקופ - arborizing vessels, blue-gray ovoid nests, leaf-like areas. קוטר כ-X ס"מ.

📋 סיכום

נגע חשוד ל-Basal Cell Carcinoma. מופנה לביופסיה ובהתאם השלמת אקסיזיה או ניתוח מוהז.

💊 המלצות

- השלמת ביופסיה של הנגע.

- בהתאם לתוצאה ההיסטופתולוגית - השלמת אקסיזיה או ניתוח מוהז (Mohs Micrographic Surgery) כאשר באינדיקציה (מיקום בפנים, תת-סוג אגרסיבי, גבולות לא-ברורים, הישנות, גודל).

- ל-BCC שטחי - ניתן לשקול טיפולים חלופיים: קרם Imiquimod 5% (Aldara) - 5 פעמים בשבוע למשך 6 שבועות, או 5-FU (Efudex) פעמיים ביום למשך 6 שבועות, או PDT.

- לאחר אקסיזיה - ביקורת לקבלת תוצאות פתולוגיה בעוד 4-6 שבועות.

- הגנה מהשמש - קרם הגנה SPF 50 ומעלה, ביגוד מגן, כובע רחב שוליים. הימנעות מחשיפה ממושכת לשמש.

- מעקב דרמטולוגי שנתי - סיכון מוגבר ל-BCC נוסף (30-50% תוך 5 שנים). High-risk features: morpheaform/infiltrative/micronodular subtypes, perineural invasion, >2 ס"מ. Gorlin syndrome (PTCH1): ריבוי BCCs + odontogenic keratocysts + calcified falx — הפניה לייעוץ גנטי. BCC מתקדם/גרורתי: Hedgehog pathway inhibitors — Vismodegib 150 מג/יום או Sonidegib 200 מג/יום. Cemiplimab (anti-PD1) ב-BCC עמיד ל-hedgehog inhibitors.

⚛ מרשם

Topical IMIQUIMOD 5% Crm (ALDARA) x5/w for 6 weeks - 1OP

Topical 5-FU Crm (Efudex) x2/d for 6 weeks - 1OP

📷 תמונה קלינית

קרצינומה בזאלית (BCC) – נגע פרלי עם טלאנגיאקטזיות וגבולות מגולגלים

Credit: Nakayama M. et al. | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

139Squamous Cell Carcinoma (SCC)

▲

בשכיחותו. מתפתח לרוב על רקע נזקי שמש כרוניים (Actinic Keratosis). גורמי סיכון: חשיפה כרונית לשמש, עור בהיר, דיכוי חיסוני (פי 65-250 במושתלים), קרינה מייננת. יכול לשלוח גרורות, בעיקר מנגעים בשפתיים, אוזניים, על רקע כיב כרוני, ובמדוכאי חיסון.

📝 אנמנזה

פניה בשל נגע בעור שגדל בשבועות עד חודשים האחרונים. ההתפתחות: הנגע הופיע באזור חשוף לשמש, גדל בקצב מהיר יחסית, ומקושקש או מכוסה בשכבה קשה. לעיתים מדמם בטראומה קלה. תסמינים נלווים: ללא כאב משמעותי. תלונות מערכתיות: ללא ירידה במשקל, ללא תלונות מערכתיות אחרות. חשיפות וגורמים: רקע של חשיפה כרונית וממושכת לשמש (עבודה בחוץ / פעילות חוץ). ללא דיכוי חיסוני, ללא השתלת איברים. ללא חשיפה לקרינה מייננת באזור. רקע משפחתי: ללא היסטוריה אישית קודמת של ממאירות עורית.

🔍 בדיקה

באזור חשוף לשמש - נגע נודולרי/רובד אריתמי עם קשקש או קראטוזיס על פניו, גבולות לא-מוגדרים. בדרמטוסקופ - white structureless areas, polymorphous vessels, ulceration. קוטר כ-X ס"מ. ללא לימפדנופתיה אזורית.

📋 סיכום

נגע חשוד ל-Squamous Cell Carcinoma. מופנה לביופסיה ובהתאם השלמת אקסיזיה או ניתוח מוהז.

💊 המלצות

- השלמת ביופסיה של הנגע.

- בהתאם לתוצאה ההיסטופתולוגית - השלמת אקסיזיה עם שוליים של 4-6 מ"מ, או ניתוח מוהז (Mohs Micrographic Surgery) כאשר באינדיקציה (מיקום בפנים/אוזניים/שפתיים, high-risk, הישנות, מושתל).

- ביקורת לקבלת תוצאות פתולוגיה בעוד 4-6 שבועות.

- הגנה מהשמש - קרם הגנה SPF 50 ומעלה, ביגוד מגן, כובע. הימנעות מחשיפה ממושכת.

- מעקב דרמטולוגי - כל 6 חודשים בשנתיים הראשונות, לאחר מכן שנתי. AJCC 8th edition staging. SCC מתקדם/גרורתי שאינו ניתן לניתוח: Cemiplimab (Libtayo) 350 מג IV כל 3 שבועות (anti-PD1, שיעור תגובה ~47%). מדוכאי חיסון (transplant recipients): סיכון פי 65-250 ל-SCC, מעקב כל 3-6 חודשים, סף נמוך לביופסיה, שקילת הפחתת דיכוי חיסוני + Acitretin 25 מג/יום כפרופילקסיס.

- בנגע high-risk (>2 ס"מ, עובי >6 מ"מ, perineural invasion, poorly differentiated, מיקום אוזן/שפתיים, מושתל) - שקילת US בלוטות לימפה אזוריות והפניה לדיון רב-תחומי.

⚛ מרשם

IV CEMIPLIMAB (LIBTAYO) 350 mg q3w (advanced/metastatic SCC) - 1OP

PO ACITRETIN 25 mg x1/d (chemoprevention in immunosuppressed) - 1OP

📷 תמונה קלינית

קרצינומה של תאי קשקש (SCC) – נגע קרטוטי כיבי על עור חשוף לשמש

Credit: Mikael Haggstrom, MD | CC0 | Wikimedia Commons

140Mole Screening / Dysplastic Nevi

▲

בדיקת שומות (Mole check) היא סקירה שיטתית של כל שטח העור לאיתור שומות חשודות למלנומה. מלנומה היא הגידול הממאיר הקטלני ביותר בעור. כללי ABCDE: Asymmetry, Border irregularity, Color variation, Diameter >6mm, Evolution. "Ugly duckling sign" - שומה שונה מכל השומות האחרות. שומות דיספלסטיות (atypical nevi) מהוות גורם סיכון למלנומה.

📝 אנמנזה

פניה לסקירת שומות שגרתית. ללא שומה חדשה או שומה שהשתנתה לאחרונה בצורה, בצבע או בגודל. ללא שומה שמדממת, מגרדת או כואבת. חשיפות וגורמים: מדווח על חשיפה ממושכת לשמש ו/או כוויות שמש בילדות. ללא שימוש במיטות שיזוף. רקע משפחתי: ללא היסטוריה אישית או משפחתית של מלנומה או ממאירות עורית אחרת.

🔍 בדיקה

בוצעה סקירת עור מלאה כולל קרקפת, רירית פה, גניטליה וציפורניים. סה"כ נמצאו שומות מלנוציטיות שטוחות/מורמות בפיזור דיפוזי. בבדיקת דרמטוסקופ - שומות עם דפוס סימטרי וצבע אחיד, ללא מאפייני סיכון. ללא ugly duckling.

📋 סיכום

סקירת שומות תקינה ללא נגעים חשודים.

💊 המלצות

- הגנה מהשמש - קרם הגנה SPF 50 ומעלה, ביגוד מגן, כובע. הימנעות מחשיפה בשעות השיא (10:00-16:00). הימנעות ממיטות שיזוף.

- מעקב עצמי חודשי - לפנות לבדיקה במקרה של שומה חדשה, שינוי בצורה/צבע/גודל של שומה קיימת, שומה שמדממת או מגרדת.

- סקירה שנתית מומלצת - בפרט בגורמי סיכון (עור בהיר, ריבוי שומות, היסטוריה משפחתית). ABCDE: Asymmetry, Border irregularity, Color variation, Diameter >6mm, Evolving. דרמוסקופיה: atypical network, blue-white structures, regression structures — חשודים. >50 שומות או >5 שומות אטיפיות: שקילת ייעוץ גנטי (CDKN2A, CDK4). צילום Total Body Photography לבסיס השוואתי. Ugly Duckling Sign — שומה שנראית שונה מכל שאר השומות של המטופל, גם אם לא עונה על קריטריוני ABCDE. Digital dermoscopy — מעקב דיגיטלי בהפרשים של 3-6 חודשים לזיהוי שינויים מינימליים. Familial Atypical Multiple Mole Melanoma (FAMMM) syndrome — CDKN2A mutation, סיכון לכל החיים למלנומה 60-90%, מעקב כל 3-6 חודשים מגיל 10.

📷 תמונה קלינית

שומות דיספלסטיות – נבי מלנוציטיים אטיפיים עם גבולות לא סדירים ושונות בצבע

Credit: 0x6adb015 | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

141Mycosis Fungoides (Early)

▲

⚠ הערות לרופא - לא להעתקה לסיכום ביקור

- מומלצת ביופסיה.

מתבטא בטלאים ורבדים אריתמיים קבועים, לרוב באזורים לא חשופים לשמש (bathing suit distribution). פרוגנוזה טובה בשלבים מוקדמים (5Y survival >95% בשלב IA).

📝 אנמנזה

פניה בשל כתמים אדומים קבועים עם קשקש בגו ובירכיים, הקיימים מזה מספר שנים. ההתפתחות: הנגעים הופיעו בהדרגה, באזורים שאינם חשופים לשמש (עכוז, ירכיים פנימיות, גו), ואינם מגיבים לטיפולים קונבנציונליים (סטרואידים מקומיים, אנטי-פטרייתיים). ניסיון טיפולי בעבר בתכשירים שונים ללא שיפור ממשי. תסמינים נלווים: גרד משתנה בעוצמתו. תלונות מערכתיות: ללא ירידה במשקל, ללא הזעות לילה, ללא חום (לשלילת תסמיני B של לימפומה).

🔍 בדיקה

טלאים ורבדים אריתמיים עם קשקש עדין, בגדלים שונים, בפיזור של אזורים לא חשופים לשמש (עכוז, ירכיים פנימיות, גו). גבולות מוגדרים. ללא נודולים. ללא לימפדנופתיה.

📋 סיכום

טלאים/רבדים כרוניים שלא מגיבים לטיפול - חשד ל-Mycosis Fungoides.

💊 המלצות

- ביופסיה/ות (עדיף מספר ביופסיות ממקומות שונים) להיסטופתולוגיה + אימונוהיסטוכימיה + TCR clonality.

- בירור בסיסי: ס"ד עם דיפרנשיאל, LDH, כימיה, Flow cytometry מדם פריפרי.

- בשלב מוקדם (IA-IIA) - טיפול skin-directed: סטרואידים טופיקלים פוטנטיים (Clobetasol) או פוטותרפיה NBUVB / PUVA.

- מעקב קליני צמוד כל 3-6 חודשים.

- הפניה להמטואונקולוגיה לשקילת טיפולים סיסטמיים בשלבים מתקדמים. TNMB staging (Tumor, Node, Metastasis, Blood). טיפולים skin-directed נוספים: Mechlorethamine gel (Valchlor) — nitrogen mustard טופיקלי לשלבים מוקדמים. Bexarotene (Targretin) — retinoid סיסטמי, תופעות: היפרליפידמיה, היפותירואידיזם. שלבים מתקדמים (IIB+): Mogamulizumab (anti-CCR4), Brentuximab vedotin (anti-CD30), ECP (extracorporeal photopheresis). Sézary syndrome (leukemic variant): erythroderma + lymphadenopathy + Sézary cells בדם פריפרי (CD4/CD8 ratio >10). ECP + low-dose IFN-α ± HDAC inhibitors (romidepsin/vorinostat). Total Skin Electron Beam Therapy (TSEBT) — 12-36 Gy, לשלבים מתקדמים עם plaques/tumors נרחבים.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% Crm (Dermovate) x2/d - 1OP

Topical MECHLORETHAMINE 0.016% Gel (VALCHLOR) x1/d to lesions - 1OP

📷 תמונה קלינית

מיקוזיס פונגואידס (שלב מוקדם) – פלאקים אריתמטוטיים קבועים עם קשקשים עדינים

Credit: Bobjgalindo | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

142Pyogenic Granuloma

▲

גידול וסקולרי שפיר הגדל מהר ומדמם בקלות. שכיח באצבעות, שפתיים, חניכיים, פנים. שכיח יותר בילדים, בהריון, ובמשתמשי retinoids. למרות השם - אינו מוגלתי ואינו גרנולומה אמיתית. אבחנה מבדלת חשובה: מלנומה אמלנוטית, SCC, BCC, Kaposi.

📝 אנמנזה

פניה בשל נגע אדום שגדל במהירות ומדמם בקלות. ההתפתחות: הנגע הופיע לפני מספר שבועות ובתוך זמן קצר גדל לגודלו הנוכחי. לדברי המטופל/ת, הנגע הופיע לאחר טראומה קלה באזור (חתך / שריטה). תסמינים נלווים: דימומים חוזרים מהנגע בנגיעה קלה, קשים לעצירה. ללא כאב משמעותי. חשיפות וגורמים: ללא שימוש בתכשירי retinoids (Isotretinoin), ללא הריון נוכחי.

🔍 בדיקה

פפולה/נודול אדום, ניד, על גבעול, בקוטר 5-15 מ"מ. מדמם בקלות למגע. לעיתים עם collarette אפיתליאלי בבסיס. בדרמטוסקופ - homogeneous red structureless area, white rail lines.

📋 סיכום

מתאים ל-Pyogenic Granuloma.

💊 המלצות

- מומלצת הסרה - curettage + electrocautery (שיטה מועדפת, שיעור הישנות נמוך) או shave excision.

- יש לשלוח את הנגע לבדיקה היסטולוגית (לשלילת מלנומה אמלנוטית ושאר א"מ). עד ההסרה - חבישה בלחץ בדימום.

- בילדים/בהריון - שקילת טיפול מקומי ב-Timolol 0.5% (טיפות עיניים) מריחה פעמיים ביום. שיעור הישנות לאחר curettage: 15-40% — ביופסי אקסיזיונלי מפחית הישנות. Silver nitrate (AgNO3) cauterization לנגעים קטנים. Granuloma gravidarum — נגעים בהריון, רוב נעלמים post-partum. שם היסטופתולוגי מדויק: Lobular Capillary Hemangioma (לא גרנולומה ולא פיוגני). DDx חשוב: amelanotic melanoma, SCC, bacillary angiomatosis (HIV) — ⚠️ תמיד לשלוח להיסטולוגיה!

- ביקורת לקבלת תוצאת פתולוגיה.

📷 תמונה קלינית

גרנולומה פיוגנית – נודולה וסקולרית אדומה בולטת שמדממת בקלות

Credit: kilbad | CC BY 3.0 | Wikimedia Commons

143Melanoma - Screening and Suspicion

▲

מלנומה - גידול ממאיר של מלנוציטים. סוגים עיקריים: SSM (70%), Nodular (15-30%), Lentigo Maligna (4-15%), Acral Lentiginous (2-8%). גורמי סיכון: כוויות שמש, פוטוטיפ בהיר, מספר רב של שומות, שומות אטיפיות, היסטוריה משפחתית. ABCDE לזיהוי: Asymmetry, Border, Color, Diameter, Evolution.

📝 אנמנזה

שינוי בנגע קיים או הופעת נגע חדש. ABCDE - אסימטריה, גבולות לא-סדירים, צבע לא-אחיד, קוטר >6 מ"מ, אבולוציה (שינוי). "ugly duckling sign" - נגע שונה מכלל שומותיו. גרד, דימום, כיב. היסטוריה משפחתית של מלנומה. כוויות שמש, שימוש במיטות שיזוף. שומות אטיפיות.

🔍 בדיקה

בדיקת עור מלאה כולל קרקפת, ציפורניים, כפות רגליים וריריות. דרמוסקופיה של הנגע החשוד. הערכת גורמי סיכון: פוטוטיפ (Fitzpatrick), מספר שומות, שומות אטיפיות. בדיקת בלוטות לימפה אזוריות.

📋 סיכום

נגע חשוד למלנומה.

💊 המלצות

- הפניה דחופה לאקסיזיה מלאה (excisional biopsy) עם שוליים של 1-3 מ"מ. אין לבצע shave biopsy! אין לבצע incisional biopsy אלא אם הנגע גדול מאד (lentigo maligna).

- בנגע מאושר היסטולוגית — הרחבת שוליים ע"פ Breslow: in situ 0.5-1 ס"מ, ≤1mm שוליים 1 ס"מ, 1.01-2mm שוליים 1-2 ס"מ, >2mm שוליים 2 ס"מ. SLNB: בעובי >0.8mm או בנוכחות ulceration/mitoses גם בעובי <0.8mm. בדיקת BRAF V600E mutation (חיובי ב-~50%). טיפול אדג'וונטי (stage III+): Nivolumab/Pembrolizumab (anti-PD1), BRAF+: Dabrafenib+Trametinib. Stage IV: אימונותרפיה משולבת (Nivo+Ipi) או targeted therapy. הגנה מפני שמש. מעקב: כל 3-6 חודשים בשנתיים הראשונות. דרמוסקופיה — 7-Point Checklist (revised): atypical network, blue-white veil, atypical vascular pattern, irregular streaks, irregular dots/globules, regression structures, irregular blotches (score ≥3 = excise). Nodular melanoma — ⚠️ עלול להיות סימטרי ובצבע אחיד, EFG rule: Elevated, Firm, Growing >1 month. Amelanotic melanoma — חשד בנגע ורוד/אריתמטי עם vascular pattern בדרמוסקופיה. Adjuvant immunotherapy: Pembrolizumab/Nivolumab למשך 12 חודשים (Stage IIB-IV).

📷 תמונה קלינית

מלנומה – נגע פיגמנטרי א-סימטרי עם גבולות לא סדירים ושונות בצבע (ABCDE)

Credit: NCI | Public Domain | Wikimedia Commons

144Actinic Cheilitis

▲

כיאליטיס אקטינית - שינויים פרהמליגניים בשפתיים (בעיקר שפה תחתונה) כתוצאה מחשיפה כרונית לשמש. מקבילה לקרטוזיס אקטינית של השפתיים. סיכון לממאירות (SCC). חשוב להבדיל מאטיולוגיות אחרות לכיאליטיס.

📝 אנמנזה

משך השינויים. חשיפה כרונית לשמש (תעסוקתית/פנאי). היסטוריה של קרטוזיס אקטינית, BCC או SCC. עישון. שימוש בשפתון/קרם הגנה. כאב, צריבה, חוסר הרגשה.

🔍 בדיקה

שפה תחתונה - יובש, קשקוש, אובדן גבול ברור בין vermilion לעור. היפרקרטוזיס מפושט ו/או קרטוזות מתוחמות. ליקוכיה, ארוזיות. שינויים חשודים: אינדורציה, כיב, צמיחה מהירה.

📋 סיכום

מתאים לכיאליטיס אקטינית.

💊 המלצות

- ביופסיה ממוקמת מאזור חשוד (שלילת SCC). הגנה קפדנית מפני שמש - שפתון עם SPF 30+.

- טיפול: 5-FU (Efudex) טופיקלי לשפתיים, Imiquimod, או טיפול באדום-אור (PDT). במחלה מוגבלת: קריותרפיה לנגעים בודדים. בשינויים חשודים לממאירות: השלמת אקסיזיה. Vermilionectomy (lip shave) — במחלה מפושטת או dysplasia חמורה. CO2 laser ablation — חלופה ל-vermilionectomy, תוצאות קוסמטיות טובות. שיעור טרנספורמציה ממאירה גבוה יותר מ-AK עורי — עד 10-20% (לעומת 1-5% ב-AK). מעקב: כל 6 חודשים, סף נמוך לביופסיה חוזרת.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical 5-FLUOROURACIL (EFUDEX) 5% Cream x2/d to lower lip for 2-4 weeks - 1OP OR

Topical IMIQUIMOD (ALDARA) 5% Cream x3/week to lower lip for 4-6 weeks - 1OP

📷 תמונה קלינית

כייליטיס אקטינית – יובש וקשקשים כרוניים על השפה התחתונה עם אובדן גבול הוורמיליון

Credit: Beardfiercely | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

145Keratoacanthoma

▲

Keratoacanthoma - גידול עורי מהיר-צמיחה (שבועות) בצורת כיפה עם פקק קרני מרכזי. נחשב לנאופלזמה בספקטרום של SCC. ייתכנה רגרסיה ספונטנית אך מומלצת אקסיזיה מלאה בשל הקושי להבדיל מ-SCC. סוגים מיוחדים: Giant KA, Subungual KA, Multiple KA (Muir-Torre, Ferguson-Smith, Grzybowski).

📝 אנמנזה

מהלך מהיר (הופעה וצמיחה תוך שבועות). אזור חשוף לשמש. גיל (>50). דיכוי חיסוני. היסטוריה משפחתית (Muir-Torre - שלילת ממאירויות פנימיות).

🔍 בדיקה

נודול בצורת כיפה, צבע עור, עם פקק קרני מרכזי (crateriform). שוליים סימטריים ומורמים. קוטר 1-2 ס"מ (לרוב). מיקום שכיח: פנים, ידיים, זרועות. בדיקת בלוטות לימפה אזוריות.

📋 סיכום

נגע עורי מהיר-צמיחה - חשד ל-Keratoacanthoma/SCC.

💊 המלצות

- השלמת אקסיזיה מלאה (excisional biopsy) - אין להסתפק ב-shave biopsy בשל הצורך בהערכת עומק ובאבחנה מבדלת מ-SCC.

- בנגעים מרובים: שלילת Muir-Torre syndrome (בירור גנטי, סקר ממאירויות פנימיות). חלופה לניתוח (בנגעים גדולים/קוסמטיים): IL-Methotrexate 12.5-25 מג (הזרקה לנגע, 2-3 טיפולים כל 2-3 שבועות) או IL-5-FU 50 מג/מל. KA נוטה לרגרסיה ספונטנית תוך 4-6 חודשים, אך קיים סיכון ל-SCC ולכן מומלץ טיפול. הנחיות להגנה מפני שמש.

- ביקורת עם תוצאה היסטולוגית.

📷 תמונה קלינית

קרטואקנתומה – נודולה כיפתית עם פקק קרטיני מרכזי, צומחת במהירות

Credit: Jmarchn | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

146Cutaneous B-Cell Lymphoma

▲

Primary Cutaneous B-Cell Lymphoma (PCBCL) - קבוצה של לימפומות B המתחילות בעור. סוגים עיקריים: Primary Cutaneous Follicle Center Lymphoma (PCFCL - פרוגנוזה מצוינת), Primary Cutaneous Marginal Zone Lymphoma (PCMZL - פרוגנוזה מצוינת), Primary Cutaneous Diffuse Large B-Cell Lymphoma Leg Type (PCDLBCL-LT - פרוגנוזה גרועה יותר).

📝 אנמנזה

משך הנגעים. צמיחה. תסמיני B (חום, ירידה במשקל, הזעות לילה). גרד. עקיצות קרציות (PCMZL קשורה ל-Borrelia באירופה).

🔍 בדיקה

PCFCL - פפולות/נודולים/פלאקים ורודים-אדמדמים על הגו, ראש וצוואר. PCMZL - פפולות/נודולים אדמדמים-סגלגלים על הגו וגפיים. PCDLBCL-LT - נודולים/גידולים אדמדמים-כחלחלים, בעיקר ברגליים. בדיקת בלוטות לימפה. הפטוספלנומגליה.

📋 סיכום

נגע/ים עורי/ים חשוד/ים ללימפומה עורית.

💊 המלצות

- ביופסיה עמוקה (punch או incisional) עם אימונוהיסטוכימיה (CD20, CD79a, BCL-2, BCL-6, MUM-1, Ki-67).

- מעבדה: ס"ד, כימיה מלאה, LDH, β2-microglobulin, SPEP, UPEP. הדמיה: CT חזה-בטן-אגן (staging). שקילת ביופסיית מח עצם.

- הפניה לאונקולוגיה/המטולוגיה. סווג: PCMZL (Primary Cutaneous Marginal Zone Lymphoma) — פרוגנוזה מעולה, 5-year OS >95%. PCFCL (Primary Cutaneous Follicle Center Lymphoma) — פרוגנוזה טובה. PCDLBCL-LT (Leg Type) — אגרסיבי, פרוגנוזה גרועה. טיפול: נגע בודד — Radiotherapy 24-30 Gy. מחלה מפושטת — Rituximab (anti-CD20) IV/SC או intralesional.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

📷 תמונה קלינית

לימפומה עורית מסוג B – נודולות אדומות-סגולות על העור

Credit: Maelle Dumont | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

147Kaposi Sarcoma

▲

Kaposi Sarcoma - נאופלזמה וסקולרית הקשורה ל-HHV-8. ארבעה סוגים: Classic (קשישים ממוצא ים-תיכוני), Endemic (אפריקה), AIDS-related, Iatrogenic (דיכוי חיסוני). מתבטא בטלאים, פפולות, פלאקים ונודולים סגלגלים.

📝 אנמנזה

משך הנגעים. מספר ומיקום. מהלך (התקדמות). HIV status. דיכוי חיסוני (השתלות, תרופות). מוצא אתני. תסמיני GI (דימום, חסימה). בצקת בגפיים (לימפאדמה).

🔍 בדיקה

טלאים, פפולות, פלאקים ונודולים בגוון סגול-חום (violaceous). מיקום שכיח: גפיים תחתונות (classic), פנים וגו (AIDS-related). בצקת (לימפאדמה) בגפה מעורבת. מעורבות ריריות (חיך). בדיקת בלוטות לימפה.

📋 סיכום

נגעים עוריים החשודים ל-Kaposi Sarcoma.

💊 המלצות

- ביופסיה עם צביעת HHV-8. בירור: HIV, ס"ד, כימיה. CT חזה-בטן-אגן (staging). גסטרוסקופיה/קולונוסקופיה בחשד למעורבות GI.

- Classic KS מוגבל: מעקב, קריותרפיה, הקרנות מקומיות, Imiquimod. AIDS-related: התחלת/אופטימיזציה של ART. Iatrogenic: הפחתת דיכוי חיסוני. מחלה מפושטת: Pegylated Liposomal Doxorubicin (Doxil/Caelyx) — first-line כימותרפיה. Paclitaxel — second-line. AIDS-KS: ART הוא הטיפול העיקרי והחשוב ביותר — שיפור משמעותי עם שחזור חיסוני. Endemic (African) KS — שכיח באפריקה שמדרום לסהרה, מהלך אגרסיבי יותר. Pomalidomide 5 מג/יום — אושר ל-KS עמיד, immunomodulatory + anti-angiogenic. Bevacizumab (anti-VEGF) — בשלבי מחקר.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

📷 תמונה קלינית

סרקומה של קפוסי – פלאקים ונודולות סגולות-חומות על העור

Credit: Public Domain | Wikimedia Commons

148Paraneoplastic Dermatoses

▲

תסמונות פרהנאופלסטיות עוריות - ביטויים עוריים המלווים ממאירות פנימית. חשוב לזיהוי כסימן מתריע! כולל: Acanthosis Nigricans (ממאירה), Bazex Syndrome, Leser-Trélat Sign, Necrolytic Migratory Erythema (גלוקגונומה), Tripe Palms, Paraneoplastic Pemphigus, Hypertrichosis Lanuginosa Acquisita, Erythema Gyratum Repens.

📝 אנמנזה

הופעה פתאומית ומהירה של תפרחת עורית. תסמיני B (ירידה במשקל, הזעות לילה, חום, עייפות). ממאירות ידועה. תסמיני GI (שלשולים, סוכרת חדשה - גלוקגונומה). דיספאגיה (paraneoplastic pemphigus).

🔍 בדיקה

Acanthosis Nigricans ממאירה - עיבוי קטיפתי מפושט בבתי שחי, מפשעות, צוואר, ידיים (tripe palms). Bazex - פסוריאזיפורמי באוזניים, אף, אצבעות. Leser-Trélat - הופעה פתאומית של קרטוזות סבוראיות מרובות. Necrolytic Migratory Erythema - ארוזיות ופלאקים מיגרטוריים בקפלים.

📋 סיכום

חשד לדרמטוזה פרהנאופלסטית מסוג ___.

💊 המלצות

- ביופסיה מנגע עורי.

- בירור מלא לממאירות: ס"ד, כימיה מלאה, LDH, SPEP, UPEP. CT חזה-בטן-אגן. גסטרו/קולונוסקופיה (בהתאם לחשד). ממוגרפיה (נשים). PSA (גברים).

- בירור ספציפי ע"פ הדרמטוזה: גלוקגון בדם (NME), anti-envoplakin/periplakin (PNP). התאמות ידועות: Acanthosis nigricans maligna → gastric Ca. Bazex (acrokeratosis paraneoplastica) → SCC upper aerodigestive. Erythema gyratum repens → lung Ca. NME → glucagonoma. Sweet syndrome → AML. DM — סקר ממאירויות: CT חזה-בטן-אגן, ממוגרפיה, בדיקת סמנים (CA-125, CA-19.9, CEA), קולונוסקופיה — בתוך 3 שנים מהאבחנה. Trousseau sign (migratory superficial thrombophlebitis) — ממאירות visceral, בעיקר pancreas. Hypertrichosis lanuginosa acquisita — שיער lanugo מפושט, ממאירות GI/lung. Paraneoplastic pemphigus (PNP) — stomatitis חמורה + polymorphous skin, anti-envoplakin/periplakin, שכיח עם lymphoproliferative disorders.

- הפניה לאונקולוגיה.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

📷 תמונה קלינית

אקנתוזיס ניגריקנס (דרמטוזה פאראניאופלסטית) – עיבוי והיפרפיגמנטציה קטיפתיים בקפלים

Credit: Madhero88 | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

149Seborrheic Keratosis

▲

קרטוזות סבוראיות הן הגידולים השפירים השכיחים ביותר בעור. מופיעות לרוב מגיל 40 ומעלה. נגעים חומים-שחורים "מודבקים" על פני העור (stuck-on appearance). אין סיכון לממאירות. הופעה פתאומית של נגעים מרובים (sign of Leser-Trelat) - נדיר, קשור לממאירות פנימית.

📝 אנמנזה

פניה בשל נגעים חומים עד שחורים בולטים בגו ובפנים שהופיעו בהדרגה והולכים וגדלים לאט מזה מספר שנים. ללא כאב. לעיתים מגרדים או נתפסים בביגוד ומדממים. לדברי המטופל/ת, ללא שינוי מהיר בנגע בודד (גדילה פתאומית, שינוי צבע, דמם ספונטני). ללא הופעה פתאומית של נגעים מרובים. ללא ירידה במשקל או תסמינים מערכתיים.

🔍 בדיקה

בגו, פנים - רבדים חומים-שחורים בולטים מפני העור (stuck-on appearance), עם פני שטח ורוקוזיים ושקעים קראטוטיים (horn cysts). בדרמטוסקופ - comedo-like openings, milia-like cysts, fissures and ridges. גבולות מוגדרים.

📋 סיכום

מתאים לקרטוזות סבוראיות. נגעים שפירים. מדובר בנגעים שפירים שאינם מצריכים טיפול.

💊 המלצות

- במקרה של גרד או הפרעה אסתטית - ניתן להסיר באמצעות קריותרפיה או קורטאז' במרפאה.

- בנגע שמסתפק לגביו - ביופסיה/אקסיזיה לאישור היסטולוגי.

- יש לפנות בשינוי מהיר בנגע (גדילה, שינוי צבע, דימום) לשלילת ממאירות. Sign of Leser-Trélat: הופעה פתאומית של ריבוי SKs — סקר ממאירויות פנימיות (בעיקר קיבה, לימפומה). דרמוסקופיה: milia-like cysts, comedo-like openings, fissures/ridges, sharp demarcation. Molecular: FGFR3 mutations (שכיח ב-SK, מבדיל ממלנומה). Stucco keratosis — וריאנט בגפיים תחתונות, קטן ולבנבן. Dermatosis papulosa nigra — וריאנט ב-Fitzpatrick IV-VI, פנים. Hydrogen peroxide 40% (Eskata) — טיפול טופיקלי FDA-approved.

- ביקורת לפי הצורך.

📷 תמונה קלינית

קרטוזיס סבוראית – נגע שטוח-בולט בצבע חום עם מראה "מודבק" ומשטח שעוותי

Credit: James Heilman, MD | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

150Granuloma Annulare

▲

שפיר. מתבטא ברבדים אנולריים (טבעתיים) בצבע העור או ורדרד, בעיקר בגב כפות ידיים ורגליים, מרפקים וברכיים. לרוב חולף ספונטנית תוך 2 שנים. הצורה המפושטת (>10 נגעים) קשורה לסכרת.

📝 אנמנזה

פניה בשל נגעים טבעתיים בגב כפות הידיים ו/או הרגליים, הקיימים מזה מספר חודשים. ההתפתחות: הנגעים הופיעו בהדרגה כגושים קטנים שהתאחדו לצורה טבעתית. ללא שינוי משמעותי בגודל לאחרונה. תסמינים נלווים: ללא גרד, ללא כאב. הנגעים מפריעים מבחינה קוסמטית בלבד. תלונות מערכתיות: ללא תלונות מערכתיות. חשיפות ורקע: ללא סכרת ידועה, ללא מחלות תירואיד. ללא טראומה מקומית קודמת.

🔍 בדיקה

בגב כפות ידיים/רגליים/מרפקים - רבדים אנולריים בצבע העור או ורדרד, עם גבול מורם ומרכז שטוח או מעט שקוע. ללא קשקש (להבדיל מטיניאה). ללא אטרופיה.

📋 סיכום

מתאים ל-Granuloma Annulare. מדובר בממצא שפיר שחולף ספונטנית לרוב תוך שנתיים.

💊 המלצות

- בירור: HbA1c (שלילת סכרת, במיוחד בצורה מפושטת).

- אם מעוניין בטיפול - קרם Clobetasol 0.05% (Dermovate) תחת חסימה פעם ביום למשך 4-6 שבועות. לחלופין - הזרקות Triamcinolone IL לגבול הנגע. בצורה מפושטת - שקילת פוטותרפיה NBUVB.

- ביקורת לפי הצורך.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% Crm (Dermovate) x1/d under occlusion for 4-6 weeks - 1OP

PO DAPSONE 100 mg x1/d (generalized GA) - 1OP

IL TRIAMCINOLONE 5 mg/ml to lesion (localized GA) - 1OP

📷 תמונה קלינית

גרנולומה אנולרה – פלאק טבעתי עם מרכז שקוע וגבול פפולרי מוגבה

Credit: Mierlo | Copyrighted free use | Wikimedia Commons

151Dermatofibroma

▲

נגע שפיר שכיח, נודול נוקשה בדרמיס, בד"כ בשוקיים. "Dimple sign" חיובי (שקיעת הנגע בלחיצה לטרלית). צבע חום-ורדרד. לרוב נשים צעירות. ייתכן לאחר טראומה/עקיצה. אבחנה קלינית, ללא צורך בהסרה אלא אם מפריע.

📝 אנמנזה

פניה בשל נגע קשיח בשוק, הקיים מזה מספר חודשים. ההתפתחות: הנגע הופיע בהדרגה ונשאר יציב בגודלו ללא שינוי משמעותי. ייתכן שהופיע לאחר עקיצת חרק או טראומה קלה. תסמינים נלווים: לעיתים מגרד מעט, ללא כאב. הנגע מפריע מבחינה קוסמטית.

🔍 בדיקה

בשוק - נודול דרמלי נוקשה, בקוטר 5-10 מ"מ, בצבע חום-ורדרד. Dimple sign חיובי (שקיעה בלחיצה לטרלית). בדרמטוסקופ - central white scar-like patch עם peripheral pigment network.

📋 סיכום

מתאים לדרמטופיברומה. נגע שפיר. מדובר בנגע שפיר שאינו מצריך טיפול.

💊 המלצות

- הסרה רק אם מפריע - אקסיזיה כירורגית. צלקת האקסיזיה עשויה להיות גדולה יותר מהנגע.

- בנגע אטיפי (>1 ס"מ, גדל, כואב) - ביופסיה לשלילת dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP). Dimple sign (Fitzpatrick sign) — לחיצה לטרלית גורמת לשקע מרכזי (פתוגנומוני ל-DF). וריאנטים: cellular DF (פוטנציאל הישנות), aneurysmal DF (דימומי, כחלחל), atypical DF (מיטוזות, גרעינים אטיפיים — DDx מ-DFSP). ריבוי DFs (>15) — חשוד ל-SLE, immunosuppression, HIV. דרמוסקופיה: central white scar-like patch + peripheral delicate pigment network.

📷 תמונה קלינית

דרמטופיברומה – נודולה קשה בצבע חום עם סימן dimple sign חיובי

Credit: Jmarchn | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

152Xanthelasma

▲

רבדים צהבהבים שטוחים סביב העפעפיים, הנגרמים מהצטברות שומנים (foam cells) בדרמיס. ב-50% קשורים לדיסליפידמיה. שכיח יותר בנשים מגיל העמידה. שפירים לחלוטין אך מהווים סמן למחלה קרדיווסקולארית.

📝 אנמנזה

פניה בשל כתמים צהבהבים סביב העיניים שגדלים באיטיות. ההתפתחות: הנגעים הופיעו בהדרגה לפני מספר חודשים עד שנים סביב העפעפיים, וגדלים לאט. תסמינים נלווים: ללא כאב, ללא גרד, ללא הפרעה בראייה. הנגעים מפריעים מבחינה קוסמטית. חשיפות ורקע: יש לברר דיסליפידמיה ידועה, מחלות לב וכלי דם, סכרת, השמנה, ותפקוד תירואיד. רקע משפחתי: יש לברר היסטוריה משפחתית של דיסליפידמיה ומחלות קרדיווסקולאריות.

🔍 בדיקה

סביב העפעפיים (בעיקר מדיאלי) - רבדים/פפולות צהבהבות שטוחות, רכות, סימטריות.

📋 סיכום

מתאים ל-Xanthelasma.

💊 המלצות

- בירור: פרופיל שומנים (כולסטרול, LDL, HDL, TG), HbA1c, TSH.

- טיפול בדיסליפידמיה בהתאם לתוצאות - הפניה לרופא מטפל.

- הסרה - TCA 50-70% נקודתי, קריותרפיה, לייזר CO2, או אקסיזיה כירורגית. שיעור הישנות 40%.

- ביקורת לפי הצורך.

📷 תמונה קלינית

קסנתלזמה – פלאקים צהובים שטוחים על עפעפיים, מרבצי שומן תת-עוריים

Credit: Bobtheowl2 | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

153Epidermal Inclusion Cyst

▲

ציסטה שפירה נפוצה מאוד, נגרמת מהכנסת אפידרמיס לדרמיס. מתבטאת בנודול תת-עורי עם punctum מרכזי. שכיחה בפנים, צוואר, גו. בדלקת - כואבת, אריתמית, ייתכן ניקוז ספונטני של חומר גבינתי מסריח (קראטין). להבדיל מ-lipoma (עמוק יותר, ללא punctum).

📝 אנמנזה

פניה בשל גוש תת-עורי הקיים מזה זמן רב. ההתפתחות: הגוש היה קיים ויציב במשך תקופה ארוכה. לאחרונה חלה החמרה - הגוש הפך כואב, אדום וגדל (סימני דלקת). ייתכן ניקוז ספונטני של חומר גבינתי מסריח. תסמינים נלווים: כאב מקומי ורגישות במגע. תלונות מערכתיות: ללא חום, ללא תחושת חולי כללית. חשיפות: ללא טראומה ישירה לאזור לאחרונה.

🔍 בדיקה

נודול תת-עורי ניד, בקוטר X ס"מ, עם punctum (נקודה שחורה) מרכזי. בדלקת - אריתמי, רגיש, פלוקטואנטי.

📋 סיכום

ציסטה אפידרמלית (Epidermal Inclusion Cyst), כעת דלקתית/לא דלקתית.

💊 המלצות

- בציסטה לא דלקתית - ניתן להמתין.

- אם מפריעה - אקסיזיה אלקטיבית (יש להוציא את דופן הציסטה לחלוטין למניעת הישנות).

- בציסטה דלקתית - אין לבצע אקסיזיה! טיפול בהזרקת Triamcinolone IL, או incision and drainage אם מוגלתית. אנטיביוטיקה פומית לא נדרשת בד"כ (דלקת סטרילית).

- בחשד לזיהום - Cephalexin 500 מ"ג 4 פעמים ביום למשך 7 ימים.

- לאחר שקיעת הדלקת (6-8 שבועות) - אקסיזיה אלקטיבית למניעת הישנות. Minimal excision technique (punch biopsy method) — punch 3-4 מ"מ מעל פונקטום, הוצאת תוכן וחילוץ דופן, צלקת מינימלית. ריבוי ציסטות — Gardner syndrome (FAP variant): multiple epidermal cysts + intestinal polyposis + osteomas + desmoid tumors — ⚠️ הפניה לגסטרואנטרולוגיה וייעוץ גנטי! Milia en plaque — וריאנט נדיר של ציסטות אפידרמליות קטנות מרובות.

⚛ מרשם

PO CEPHALEXIN 500 mg x4/d for 7 days - 1OP

IL TRIAMCINOLONE 10 mg/ml to inflamed cyst (reduce inflammation) - 1OP

📷 תמונה קלינית

ציסטה אפידרמלית – נודולה תת-עורית עם punctum מרכזי

Credit: Dermanonymous | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

154Lipoma

▲

גידול שפיר של רקמת שומן, השכיח ביותר מבין גידולי רקמות רכות. נודול תת-עורי רך, ניד, ללא כאב, בד"כ בגוד ובגפיים. ריבוי ליפומות - לשקול תסמונות (Familial Multiple Lipomatosis, Dercum disease, Gardner syndrome).

📝 אנמנזה

פניה בשל גוש רך תת-עורי שגדל באיטיות. ההתפתחות: הגוש הורגש לראשונה לפני מספר חודשים עד שנים, וגדל בהדרגה איטית. תסמינים נלווים: ללא כאב, ללא רגישות במגע, ללא שינויים בעור שמעליו. ללא גדילה מהירה. תלונות מערכתיות: ללא ירידה במשקל או תלונות מערכתיות. רקע משפחתי: ללא ריבוי ליפומות ידוע במשפחה (לשלילת תסמונות תורשתיות).

🔍 בדיקה

נודול תת-עורי רך, ניד, ללא רגישות, בקוטר X ס"מ. גבולות מוגדרים. ללא punctum (להבדיל מציסטה).

📋 סיכום

מתאים לליפומה. מדובר בגידול שפיר שאינו מצריך טיפול.

💊 המלצות

- באם מפריע - אקסיזיה כירורגית.

- דגלי אזהרה: גדילה מהירה, גודל >5 ס"מ, עמוק לפשיה, כאב - שקילת הדמיה (US / MRI) לשלילת ליפוסרקומה. Familial multiple lipomatosis — AD, עשרות ליפומות, לרוב שפיר. Dercum disease (adiposis dolorosa) — ליפומות כואבות + השמנה + עייפות + דיכאון, שכיח בנשים post-menopause. Angiolipoma — ליפומה כואבת עם מרכיב וסקולרי, שכיח בזרועות, ריבוי ב-30%. Liposarcoma DDx: גידול >5 ס"מ, עמוק לפשיה, גדילה מהירה, irregular margins, MRI עם contrast — ⚠️ הפניה דחופה.

📷 תמונה קלינית

ליפומה – גוש תת-עורי רך וניתן להזזה, ללא כאב

Credit: Sikander Iqbal | CC BY 3.0 | Wikimedia Commons

155Xanthoma / Xanthelasma

▲

Xanthomas - שקיעה של שומנים בעור הקשורה לרוב להיפרליפידמיה. סוגים: Eruptive (טריגליצרידים), Tuberous, Tendinous (כולסטרול), Plane (xanthelasma), Verruciform. Xanthelasma - הסוג השכיח ביותר, נמצא סביב העיניים, ~50% קשור להיפרליפידמיה.

📝 אנמנזה

משך הנגעים. מחלות רקע: היפרליפידמיה, סוכרת, תת-תירואידיזם, מחלת כבד, תסמונת נפרוטית. היסטוריה משפחתית של מחלת לב או היפרליפידמיה. תרופות (סטרואידים, רטינואידים, ציקלוספורין, אסטרוגנים).

🔍 בדיקה

Xanthelasma - פפולות/פלאקים צהבהבים סימטריים סביב העיניים. Eruptive - פפולות צהבהבות קטנות בגלוטאוס, מרפקים, ברכיים. Tendinous - נודולים על גידי אכילס ומרפקים. Tuberous - נודולים צהבהבים על מרפקים וברכיים.

📋 סיכום

ממצא המתאים ל-Xanthoma / Xanthelasma מסוג ___.

💊 המלצות

- בירור מעבדתי: פרופיל שומנים מלא (כולסטרול, LDL, HDL, טריגליצרידים), גלוקוז בצום, תפקודי תריס, תפקודי כבד, חלבון בשתן (שלילת תסמונת נפרוטית), PEP (שלילת גמופתיה). טיפול בהיפרליפידמיה בסיסית (הפניה למרפאת שומנים).

- Xanthelasma - הפניה לטיפול אסתטי (TCA 70% — cauterization מבוקרת, לייזר CO2/erbium, כריתה) אם מפריע קוסמטית. ~50% מהמטופלים עם xanthelasma הם נורמוליפידמיים. התאמות: eruptive xanthomas → hypertriglyceridemia (type I/V), tuberous/tendon → familial hypercholesterolemia (type IIa), xanthoma striatum palmare → dysbetalipoproteinemia (type III). סטטינים first-line בהיפרליפידמיה.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

📷 תמונה קלינית

קסנתומה – נודולות צהובות המייצגות מרבצי שומן, מופיעות על גידים או עור

Credit: Min.neel | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

156Mastocytosis

▲

Mastocytosis - ספקטרום של מחלות פרוליפרטיביות מתאי מאסט. Cutaneous mastocytosis (בעיקר ילדים) כולל: Urticaria Pigmentosa (מקולופפולרית), Mastocytoma (בודד), Diffuse Cutaneous Mastocytosis. Systemic mastocytosis (בעיקר מבוגרים) - מעורבות מח עצם ואיברים פנימיים. סימן Darier חיובי.

📝 אנמנזה

גיל הופעה (ילדות vs בגרות). משך ומהלך הנגעים. גרד, flushing. תסמיני B (חום, ירידה במשקל). תסמיני GI (כאבי בטן, שלשולים). כאבי עצמות. אנפילקסיס. טריגרים מחמירים: חום, חיכוך, פעילות גופנית, אלכוהול, תרופות (NSAIDs, אופייטים).

🔍 בדיקה

נגעים עוריים: מקולות/פפולות חומות-אדמדמות מפושטות (Urticaria Pigmentosa), או נודול בודד צהבהב-חום (Mastocytoma). סימן Darier חיובי (אורטיקה בשפשוף נגע). דרמוגרפיזם. בדיקת בלוטות לימפה. הפטוספלנומגליה.

📋 סיכום

מתאים ל-Mastocytosis (___).

💊 המלצות

- ביופסיה עם צביעות ל-CD117 (KIT), tryptase, toluidine blue. מעבדה: ס"ד עם מבדלת, תפקודי כבד, רמת טריפטאז בדם.

- הימנעות מטריגרים: פעילות גופנית קיצונית, חום, מאכלים חריפים, אלכוהול.

- הימנעות מתרופות מסוכנות: NSAIDs, אופייטים, אספירין. טיפול באנטיהיסטמינים. הדמיה: סונר בטן ובלוטות לימפה.

- שקילת ביופסיית מח עצם במבוגרים (בטריפטאז מוגבר או ציטופניות). בדיקת KIT D816V mutation (חיובי ב-~90% מ-systemic mastocytosis). Darier sign: שפשוף נגע → אורטיקריה מקומית (פתוגנומוני).

- ביקורת עם תוצאות בירור. פרוטוקול אנפילקסיס: נשיאת EpiPen, המנעות מטריגרים. שקילת Midostaurin (PKC412) ב-advanced systemic mastocytosis.

📷 תמונה קלינית

מסטוציטוזיס עורית – מאקולות ופפולות חומות-אדמדמות עם סימן דרייר חיובי

Credit: Doc James | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

157Neurofibromatosis Type 1 (NF1)

▲

Neurofibromatosis Type 1 (NF1, von Recklinghausen) - תסמונת גנטית AD (מוטציה ב-NF1, כרומוזום 17). שכיחות 1:3000. קריטריונים לאבחנה: CALM ≥6 (>5 מ"מ ילדים, >15 מ"מ מבוגרים), Axillary/inguinal freckling, Neurofibromas (≥2 או 1 plexiform), Lisch nodules, Optic glioma, Sphenoid/tibial dysplasia, קרוב משפחה מדרגה 1 עם NF1.

📝 אנמנזה

גיל הופעה של כתמי קפה בחלב (CALM). היסטוריה משפחתית (AD, ~50% de novo). הופעת נוירופיברומות (גיל ההתבגרות). כאבי ראש, הפרעות ראיה (optic glioma). קשיי למידה, הפרעת קשב (30-50%). כאבי עצמות (סקוליוזיס). שינוי בנוירופיברומה קיימת (גדילה מהירה, כאב - חשד ל-MPNST).

🔍 בדיקה

עור: CALM (>90%, גבולות חלקים, ovoid, צבע אחיד). Axillary/inguinal freckling (~80%). נוירופיברומות עוריות (cutaneous - רכות, sessile/pedunculated). Plexiform neurofibromas (25% - bag of worms). Nevus anemicus. בדיקת עיניים: Lisch nodules (slit-lamp). בדיקה אורתופדית: סקוליוזיס. מדידת ל"ד.

📋 סיכום

מתאים ל-Neurofibromatosis Type 1.

💊 המלצות

- השלמת קריטריונים לאבחנה. שקילת בירור גנטי (חיובי ב->95%).

- הפניה למרכז NF ייעודי (למשל מרכז NF ו-TS בבי"ח דנה).

- מעקב שנתי הכולל: בדיקת עור (איתור PNF חדשות), בדיקת עיניים וחדות ראיה (עד גיל 8 - שלילת optic glioma), הערכה אורתופדית (סקוליוזיס), הערכה נוירולוגית והתפתחותית, מדידת ל"ד. בנשים מגיל 40 - סקר שד (ממוגרפיה ±MRI).

- בשינוי בנוירופיברומה (גדילה מהירה, נוקשות, כאב) - PET-CT דחוף לשלילת MPNST (סיכון לכל החיים 8-13%). ייעוץ גנטי למשפחה.

- Selumetinib (Koselugo, FDA 2020) — MEK inhibitor לטיפול ב-plexiform neurofibromas סימפטומטיים/לא-ניתנים-לכריתה בילדים (≥2 שנים). קריטריונים ל-NF1 (≥2): ≥6 café-au-lait (>5mm ילדים / >15mm מבוגרים), ≥2 neurofibromas או plexiform NF אחד, freckling בבתי שחי/מפשעות, optic glioma, ≥2 Lisch nodules, dysplasia עצמית, קרוב משפחה.

- ביקורת שנתית.

📷 תמונה קלינית

נוירופיברומטוזיס סוג 1 – נוירופיברומות עוריות רבות וכתמי café-au-lait

Credit: Haymanj | Public Domain | Wikimedia Commons

158Leg Ulcers - Venous

▲

כיבים ורידיים הם הסוג השכיח ביותר של כיבי רגליים (70%). מיקום אופייני: מעל המלאולוס המדיאלי. נגרמים מאי-ספיקה ורידית כרונית. ממצאים נלווים: דרמטיטיס סטטית, lipodermatosclerosis, atrophie blanche, בצקת. חשוב לשלול אטיולוגיה עורקית (ABI) לפני התחלת compression therapy.

📝 אנמנזה

פניה בשל כיב בשוק שאינו מחלים מזה מספר שבועות עד חודשים. ההתפתחות: הכיב הופיע באזור מעל הקרסול המדיאלי, לאחר טראומה קלה או ספונטנית, ואינו מגיב לטיפול מקומי. רקע ידוע של אי-ספיקה ורידית כרונית, דליות ו/או DVT בעבר. תסמינים נלווים: מדווח על בצקות כרוניות ברגליים, המחמירות לקראת סוף היום. כאב מתון בכיב, המוקל בהרמת הרגליים. תלונות מערכתיות: ללא חום. חשיפות ורקע: ללא סכרת ידועה, ללא מחלת עורקים פריפרית (ללא claudication), ללא RA. ללא דיכוי חיסוני.

🔍 בדיקה

מעל המלאולוס המדיאלי - כיב שטוח עם גרנולציות, גבולות לא-מוגדרים, הפרשה סרוזית. מסביב - דרמטיטיס סטטית, פיגמנטציה חומה (המוזידרין), lipodermatosclerosis. בצקת. דפקים פריפריים +++.

📋 סיכום

כיב ורידי כרוני על רקע אי-ספיקה ורידית.

💊 המלצות

- בירור: ABI (Ankle-Brachial Index) לשלילת מרכיב עורקי (יש לוודא ABI ≥0.8 לפני compression). US דופלר ורידי.

- Compression therapy (יסוד הטיפול) - חבישות אלסטיות או גרביי לחץ 30-40 mmHg.

- טיפול מקומי בכיב - חבישות לחות: Hydrocolloid (Granuflex) או Foam (Mepilex). החלפה כל 2-3 ימים. בזיהום מקומי - קרם Mupirocin / Cadexomer Iodine. הרמת רגליים, הליכה יומית.

- הפניה לכירורג כלי דם. Pentoxifylline 400 מג x3/d — adjunct לטיפול לחץ, משפר ריפוי. בכיב >6 חודשים ללא הטבה — שקילת split-thickness skin graft. 4-layer compression bandaging — שיטה יעילה ביותר.

- ביקורת בעוד שבועיים להחלפת חבישה והערכת התקדמות.

⚛ מרשם

Topical HYDROCOLLOID Dressing (Granuflex) change every 2-3 days - 2OP

Topical FOAM Dressing (Mepilex) change every 2-3 days - 2OP

Topical MUPIROCIN 2% Crm for infected areas - 1OP

PO PENTOXIFYLLINE 400 mg x3/d (adjunct to compression, improves healing) - 1OP

📷 תמונה קלינית

כיב ורידי ברגל – כיב כרוני באזור המלאולוס המדיאלי עם שינויים סטזיים מסביב

Credit: Jonathan Moore | CC BY 3.0 | Wikimedia Commons

159Aphthous Stomatitis

▲

כיבים כואבים ברירית הפה, שכיחים מאוד (20% מהאוכלוסיה). סוגים: Minor (הנפוץ, 1 ס"מ, עמוק, נרפא תוך 6 שבועות עם צלקת), Herpetiform (רבים וקטנים). אפתות חוזרות - לשלול: Behcet, IBD, צליאק, חסרים תזונתיים.>

📝 אנמנזה

פניה בשל כיבים כואבים חוזרים ברירית הפה, הקיימים מזה חודשים עד שנים. ההתפתחות: האפתות מופיעות בתדירות של X אפיזודות בשנה, כל פעם במיקום שונה ברירית הפה. כל אפיזודה נמשכת כשבוע עד שבועיים ונרפאת ספונטנית. תסמינים נלווים: כאב מקומי המפריע לאכילה ולדיבור. תלונות מערכתיות: ללא כיבים בגניטליה, ללא בעיות עיניים (לשלילת Behcet). ללא כאבי בטן או שלשולים (לשלילת IBD). ללא ירידה במשקל. חשיפות וגורמים: ללא חשד לחסרים תזונתיים (תזונה מגוונת). ללא שינוי תרופתי. ללא מתח נפשי חריג לאחרונה. רקע משפחתי: ללא רקע ידוע של מחלת Behcet או IBD במשפחה.

🔍 בדיקה

ברירית הפה - כיב/ים עגולים עם בסיס צהבהב-אפרפר והילה אריתמית. קוטר

📋 סיכום

אפתות חוזרות מסוג Minor.

💊 המלצות

- טיפול מקומי - משחת Triamcinolone (Orocort E) 3 פעמים ביום על הכיב. שטיפות פה עם Chlorhexidine 0.2% (Tarodent). בכאב חמור - ג'ל Lidocaine 2% למריחה לפני ארוחות.

- באפתות חוזרות תכופות - בירור: ס"ד, ברזל, פריטין, B12, חומצה פולית, אבץ, סרולוגיות צליאק (Anti-tTG + IgA). · באפתות Major עמידות - שקילת Colchicine 0.5 מ"ג פעמיים ביום או Dapsone. · ביקורת לפי הצורך.

- סיווג: Minor (<1 ס"מ, 80%, מחלים ב-7-14 ימים ללא צלקת), Major (>1 ס"מ, 10%, מחלים 2-6 שבועות עם צלקת), Herpetiform (1-3 מ"מ, clusters, DDx HSV — Tzanck/PCR negative). מיקום: non-keratinized mucosa (labial, buccal, floor of mouth, ventral tongue). Keratinized involvement → DDx HSV, pemphigus.

- ⚠️ Behçet screening: אפתות חוזרות + ≥2 מתוך: ulcers גניטליים, uveitis/retinal vasculitis, skin lesions (erythema nodosum, pseudofolliculitis, papulopustular), pathergy test positive. HLA-B51 association. שכיח ב-Silk Road populations. Thalidomide 100-200 מ"ג/יום — יעיל מאוד ל-aphthae of Behçet (⚠️ teratogenic! contraception מוחלטת). Apremilast 30 מ"ג x2/d — FDA-approved for Behçet oral ulcers.

⚛ מרשם

Topical TRIAMCINOLONE Paste (Orocort E) x3/d - 1OP

Topical CHLORHEXIDINE 0.2% Mouthwash (Tarodent) x2/d - 1OP

Topical LIDOCAINE 2% Gel before meals - 1OP

PO COLCHICINE 0.5 mg x2/d - 1OP

PO APREMILAST 30 mg x2/d (Behcet/severe recurrent aphthae) - 1OP

📷 תמונה קלינית

אפתות – כיבים כואבים ברירית הפה עם הילה אריתמטוטית

Credit: DermNetNZ | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

160Burns (Superficial)

▲

כוויות - סיווג לפי עומק: Grade I (superficial - אריתמה בלבד), Grade IIa (superficial partial - שלפוחיות, כואב), Grade IIb (deep partial - שלפוחיות, פחות כואב), Grade III (full thickness - לבן/שחור, חסר תחושה). הערכת BSA ע"פ כלל 9. כוויות >10% BSA, פנים, ידיים, גניטליה או מעגליות - מחייבות הפניה לאשפוז.

📝 אנמנזה

מנגנון הכוויה (תרמית, כימית, חשמלית, קרינה). משך חשיפה. זמן מאירוע. טיפול ראשוני שבוצע. כאב. תרופות ומחלות רקע. חיסון טטנוס.

🔍 בדיקה

הערכת עומק הכוויה: Grade I - אריתמה בלבד. Grade IIa - שלפוחיות עם בסיס ורוד, כואב. Grade IIb - שלפוחיות עם בסיס חיוור, רגישות מופחתת. הערכת BSA (כלל 9 או כף יד = 1%). מיקום (פנים, ידיים, גניטליה, מעגלית).

📋 סיכום

כוויה בדרגה ___ בהיקף של כ-___% BSA.

💊 המלצות

- Grade I: טיפול בקרם לחות ומשככי כאבים.

- Grade IIa: ניקוי עדין, שלפוחיות שלמות - לא לנקר, חבישה עם Silverol או Flaminal, החלפת חבישות כל 1-2 ימים.

- כוויות >10% BSA, פנים, ידיים, כפות רגליים, גניטליה, מעגליות או Grade IIb/III - הפניה דחופה לאשפוז/מרכז כוויות. עדכון חיסון טטנוס. משככי כאבים. Parkland formula (כוויות >20% BSA): 4 מל x kg x %BSA Lactated Ringer's ב-24 שעות (50% ב-8 שעות ראשונות). Silver sulfadiazine — מגביל שימוש בפנים ובגישה לפצע (שקילת חלופות: Silverol, Mepilex Ag). Skin substitutes (Biobrane, Integra) — לכוויות עמוקות נרחבות.

- ביקורת בעוד 48-72 שעות.

- הערכת שטח: Rule of 9s (מבוגרים) — ראש 9%, כל גפה עליונה 9%, גפה תחתונה 18%, גו קדמי 18%, גב 18%, perineum 1%. בילדים — Lund-Browder chart (ראש גדול יותר יחסית). כף יד המטופל (palm+fingers) ≈ 1% TBSA — שימושי להערכה מהירה.

- Silver sulfadiazine (SSD) 1%: שימוש נרחב אך ⚠️ עדויות מוגבלות ליעילות, עלול לעכב epithelialization, pseudoeschar → מקשה הערכה. חלופות מודרניות: biosynthetic dressings (Biobrane), silver-containing dressings (Aquacel Ag, Mepilex Ag), honey-based dressings. Mafenide acetate — חודר eschar, ל-deep burns.

- ⚠️ קריטריונים להפניה למרכז כוויות: >10% TBSA partial-thickness, כל full-thickness, פנים/ידיים/רגליים/גניטליה/מפרקים, chemical/electrical burns, inhalation injury, circumferential burns (סיכון compartment syndrome — escharotomy). ב-suspected inhalation injury — intubation מוקדמת, 100% O2, COHb levels.

📷 תמונה קלינית

כוויה שטחית (דרגה 2) – בועות ואריתמה על כף היד

Credit: Kronoman | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

161Isotretinoin - Pre-Treatment Instructions

▲

הנחיות לפני ובמהלך טיפול באיזוטרטינואין (Roaccutane). התרופה טרטוגנית ודורשת מעקב מעבדתי הדוק. יש להתחיל במינון נמוך (0.25-0.5 מ"ג/ק"ג) ולהעלות בהדרגה.

📝 אנמנזה

חומרת האקנה ומשך ההתמודדות. טיפולים קודמים (טופיקלים, אנטיביוטיקות). מחלות רקע: מחלת כבד, היפרליפידמיה, מחלות מעי דלקתיות, דיכאון ומצב נפשי. תרופות נוכחיות (בפרט טטרציקלינים - יש להפסיק). הריון/הנקה/תכנון הריון. אמצעי מניעה.

🔍 בדיקה

הערכת חומרת האקנה (comedonal, papulopustular, nodulocystic). בדיקה לאחר שמצב גופני כללי תקין.

📋 סיכום

אקנה ___ - מתאים לטיפול באיזוטרטינואין.

💊 המלצות

- בדיקות מעבדה בסיסיות לפני התחלת טיפול: ס"ד, כימיה מלאה כולל תפקודי כבד, פרופיל שומנים (כולסטרול, טריגליצרידים, LDL, HDL), CPK. לנשים בגיל הפריון - bHCG שלילי מדם.

- חובת אמצעי מניעה אפקטיבי (רצוי כפול) החל מחודש לפני הטיפול ועד חודש אחרי סיום. Low-dose protocol (20 מג/יום): יעילות דומה עם פחות תופעות לוואי, שיעור הישנות נמוך יותר. מעקב נפשי: שאלון PHQ-9 baseline ובכל ביקורת — עדויות לקשר ישיר עם דיכאון חלשות אך חובה להיות ערניים.

- מעקב מעבדתי: חזרה על בדיקות דם לאחר חודש, ואז כל 2-3 חודשים. bHCG כל חודש בנשים.

- תופעות לוואי שכיחות: יובש עור ושפתיים (חובה שימון יומיומי), יובש עיניים, כאבי שרירים, שינויים במצב הרוח. יש להימנע מתרומת דם במהלך הטיפול ועד חודש לאחר סיום. יש להימנע מוואקסינג, דרמאברזיה או פילינג כימי עד 6 חודשים לאחר סיום. יש להימנע מחשיפה ממושכת לשמש ולהשתמש בקרם הגנה. אין לשלב עם טטרציקלינים (סיכון ליתר לחץ תוך-גולגולתי).

- ביקורת לאחר חודש עם תוצאות מעבדה.

⚛ מרשם

PO ISOTRETINOIN (ROACCUTANE) ___mg x1/d with fatty meal - 1OP

PO ISOTRETINOIN (ROACCUTANE) 20mg x1/d with fatty meal (low-dose protocol) - 1OP

📷 תמונה קלינית

איזוטרטינואין (רואקוטן) – תכשיר מערכתי לטיפול באקנה קשה

Credit: Jpogi e Andre Teixeira Lima | CC BY 3.0 | Wikimedia Commons

162Methotrexate - Pre-Treatment Instructions

▲

הנחיות לפני ובמהלך טיפול במתוטרקסט לאינדיקציות דרמטולוגיות (פסוריאזיס, אטופיק דרמטיטיס, מורפיאה ועוד). מינון שבועי (לא יומי!). דורש מעקב מעבדתי הדוק.

📝 אנמנזה

אינדיקציה לטיפול. מחלות רקע: מחלת כבד, כליות, ריאות (פיברוזיס), דיכוי חיסוני, זיהומים פעילים (כולל TB לטנטי, HBV, HCV). שימוש באלכוהול. תרופות (NSAIDs, TMP-SMX - אינטראקציות מסוכנות). הריון/הנקה/תכנון הריון. חיסונים חיים אחרונים.

🔍 בדיקה

בדיקה גופנית כללית. הערכת מצב עור.

📋 סיכום

___ - הוחלט על התחלת טיפול ב-Methotrexate.

💊 המלצות

- בדיקות מעבדה בסיסיות לפני התחלת טיפול: ס"ד כולל דיפרנציאל, כימיה מלאה כולל תפקודי כבד וכליות, אלבומין, פרופיל שומנים, סרולוגיות (HBV, HCV, HIV, TB - קוונטיפרון), bHCG בנשים בגיל הפריון. צילום חזה.

- מתן חומצה פולית 5 מ"ג ביום למעט ביום נטילת המתוטרקסט.

- מינון התחלתי: 7.5-10 מ"ג פעם בשבוע (מנה שבועית אחת - לא יומית!). Weinblatt dosing: test dose 5 מג, העלאה ב-2.5-5 מג כל 2-4 שבועות עד מינון יעד (15-25 מג/שבוע). SC מועדף ב-biodisponibilty טובה יותר (>15 מג). פולית — לדלג ביום MTX בלבד, לא יומיים. Pneumonitis — תופעה נדירה אך חמורה: שיעול יבש + קוצר נשימה → הפסקה מיידית + CT חזה.

- מעקב מעבדתי: ס"ד וכימיה כולל תפקודי כבד - לאחר שבוע, חודש, ואז כל 1-3 חודשים. יש להימנע מהריון במהלך הטיפול ו-3 חודשים לאחר סיום (גברים ונשים). יש להימנע מאלכוהול. יש להימנע מחיסונים חיים.

- יש להפסיק טיפול ולפנות לרופא בכל סימן של זיהום, חום, שיעול, קוצר נשימה, שלשולים, דימום, או כיבים בפה.

- ביקורת לאחר שבוע עם בדיקות דם ראשונות.

⚛ מרשם

PO METHOTREXATE ___mg once weekly on ___ (day) - 1OP

PO FOLIC ACID 5mg x1/d (skip MTX day) - 1OP

SC METHOTREXATE ___mg once weekly (better bioavailability if PO intolerant) - 1OP

📷 תמונה קלינית

מתוטרקסט – תרופה אימונוסופרסיבית בשימוש נרחב בדרמטולוגיה

Credit: NCI | Public Domain | Wikimedia Commons

163Hydroxychloroquine - Pre-Treatment Instructions

▲

הנחיות לפני ובמהלך טיפול בהידרוקסיכלורוקווין (Plaquenil) לאינדיקציות דרמטולוגיות: DLE, LPP/FFA, סרקואידוזיס, דרמטומיוזיטיס ועוד. מינון: עד 5 מ"ג/ק"ג/יום (משקל אמיתי). דורש מעקב עיניים בשל סיכון לרטינופתיה.

📝 אנמנזה

אינדיקציה לטיפול. מחלות רקע: מחלת רשתית, מחלה מאקולרית, רגישות לכינין. תרופות: דיגוקסין, אינסולין (מוריד סוכר), אנטיאפילפטיות. רמת G6PD (חסר - סיכון להמוליזיס). תפקודי כבד וכליות.

🔍 בדיקה

בדיקה גופנית כללית. הערכת מצב עור.

📋 סיכום

___ - הוחלט על התחלת טיפול ב-Hydroxychloroquine.

💊 המלצות

- בדיקות לפני התחלת טיפול: רמת G6PD, ס"ד, כימיה כולל תפקודי כבד וכליות.

- בדיקת רופא עיניים בסיסית (baseline) כולל OCT ושדות ראיה (10-2). 2020 AAO guidelines: מינון מקסימלי 5 מג/קג/יום (משקל אמיתי, לא אידיאלי). סקר עיניים שנתי מגיל 5 שנות שימוש (או מגיל שנה אם סיכון גבוה: מחלת כליות, Tamoxifen, מינון גבוה). OCT — הבדיקה הרגישה ביותר לגילוי מוקדם של retinopathy. סיכון ל-QT prolongation — ECG baseline בחולים עם גורמי סיכון.

- מינון: עד 5 מ"ג/ק"ג/יום לפי משקל אמיתי (לרוב 200 מ"ג פעמיים ביום). התחלה אפקטיבית: 4-8 שבועות. תגובה מלאה: 3-6 חודשים.

- מעקב עיניים שנתי לאחר 5 שנות טיפול (או מוקדם יותר בגורמי סיכון: מחלת כליות, Tamoxifen, מינון גבוה).

- מעקב מעבדתי: ס"ד ותפקודי כבד כל 6 חודשים. יש ליטול עם ארוחה.

- ביקורת לאחר חודשיים-שלושה.

⚛ מרשם

PO HYDROXYCHLOROQUINE (PLAQUENIL) 200mg x2/d with food (max 5 mg/kg/d per 2020 AAO guidelines) - 1OP

📷 תמונה קלינית

הידרוקסיכלורוקין (פלקניל) – תרופה לטיפול בלופוס ודרמטוזות שונות

Credit: Whispyhistory | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

164Dapsone - Pre-Treatment Instructions

▲

הנחיות לפני ובמהלך טיפול ב-Dapsone (דיאמינודיפנילסולפון) לאינדיקציות דרמטולוגיות: DH, Linear IgA, לופוס בולוזי, Sweet syndrome, וסקוליטיס ועוד. דורש בדיקת G6PD חובה לפני התחלה (סיכון לאנמיה המוליטית חמורה).

📝 אנמנזה

אינדיקציה לטיפול. מחלות רקע: אנמיה, מחלת כבד, מחלת ריאות, מחלת לב. רמת G6PD (חסר - אסור לתת!). תרופות: Trimethoprim, Rifampicin. אלרגיה לסולפונאמידים.

🔍 בדיקה

בדיקה גופנית כללית. הערכת מצב עור.

📋 סיכום

___ - הוחלט על התחלת טיפול ב-Dapsone.

💊 המלצות

- בדיקות חובה לפני התחלת טיפול: G6PD (אם חסר - אסור לתת!), ס"ד כולל רטיקולוציטים, כימיה מלאה כולל תפקודי כבד, שתן כללית.

- מינון התחלתי: 25-50 מ"ג ליום, העלאה הדרגתית עד 100-150 מ"ג ליום.

- מעקב מעבדתי: ס"ד - שבועי בחודש הראשון, כל שבועיים בחודש השני, ואז חודשי. תפקודי כבד כל 3 חודשים.

- תופעות לוואי שכיחות: אנמיה המוליטית (מינון-תלויה), מתמוגלובינמיה, נוירופתיה פריפרית, תסמונת הרגישות ל-Dapsone (DRESS-like).

- יש להפסיק ולפנות לרופא בכל סימן של חום, כאב גרון, חיוורון, קוצר נשימה, ציאנוזה.

- ביקורת לאחר שבוע עם תוצאות מעבדה.

⚛ מרשם

PO DAPSONE ___mg x1/d (start 25-50mg, titrate to 100-200mg) - 1OP

📷 תמונה קלינית

דפסון – תרופה אנטי-דלקתית לטיפול בדרמטיטיס הרפטיפורמיס ומחלות שלפוחית

Credit: Wozel G., Blasum C. | CC BY 4.0 | Wikimedia Commons

165Phototherapy - NB-UVB Instructions

▲

הנחיות לפוטותרפיה NB-UVB (311nm). אינדיקציות: פסוריאזיס, ויטיליגו, אטופיק דרמטיטיס, פרוריגו נודולריס, MF, PLEVA ועוד. טיפול 2-3 פעמים בשבוע, 20-30 טיפולים בממוצע. הפניה למרפאת פוטותרפיה בבית חולים.

📝 אנמנזה

אינדיקציה לטיפול. מחלות רקע: לופוס, דרמטומיוזיטיס, פורפיריות (התווית נגד). תרופות פוטוסנסיטיביות (טטרציקלינים, תיאזידים, NSAIDs ועוד). היסטוריה של סרטן עור. פוטוטיפ (Fitzpatrick).

🔍 בדיקה

בדיקת עור מלאה כולל בדיקת שומות (baseline). הערכת חומרת המחלה.

📋 סיכום

___ - הופנה לפוטותרפיה NB-UVB.

💊 המלצות

- הפניה למרפאת פוטותרפיה בבית חולים.

- משטר טיפולי: 2-3 פעמים בשבוע, לא ברצף (מרווח מינימלי 24 שעות).

- יש להגיע עם מינימום בגדים ולהסיר קוסמטיקה וקרמים לפני הטיפול.

- חובה להגן על העיניים במשקפי UV במהלך הטיפול. הגנה על אזור הפנים והגניטליה אם לא נדרש טיפול. יש להימנע מתרופות פוטוסנסיטיביות: טטרציקלינים, תיאזידים (יש להחליף לתרופה חלופית). יש להודיע על כל שינוי תרופתי.

- תופעות לוואי: אריתמה (כמו כוויית שמש), גרד, יובש עור.

- במקרה של אריתמה חמורה - לא להגיע לטיפול הבא ולהתקשר למרפאה. שימון העור לאחר כל טיפול.

📷 תמונה קלינית

תא פוטותרפיה NB-UVB – טיפול באור אולטרה-סגול לפסוריאזיס ומחלות עור נוספות

Credit: Cid yazigi sabbag | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

166Field Therapy - 5-FU / Imiquimod / Sunactic Instructions

▲

הנחיות לטיפול שדה (Field Therapy) בקרטוזיס אקטינית. תכשירים: 5-FU (Efudex) - ציטוטוקסי, Imiquimod 5% (Aldara) - אימונומודולטור, Diclofenac 3% (Sunactic) - מעכב COX-2. 5-FU ואימיקווימוד גורמים לתגובה דלקתית צפויה באזור הטיפול. Sunactic נסבל היטב עם מינימום תופעות לוואי.

📝 אנמנזה

אינדיקציה לטיפול. היקף האזור לטיפול. טיפולים קודמים בקרטוזיס אקטינית. דיכוי חיסוני. רגישות עורית.

🔍 בדיקה

מיפוי אזורי הטיפול. הערכת חומרת הנזק האקטיני.

📋 סיכום

קרטוזיס אקטינית - הוחלט על טיפול שדה ב-___.

💊 המלצות

- 5-FU (Efudex 5% cream): מריחה דקה על האזור המיועד פעמיים ביום למשך 2-4 שבועות (פנים) או 3-4 שבועות (קרקפת/ידיים).

- Imiquimod 5% (Aldara): מריחה לפני השינה 3 פעמים בשבוע (ימים לא רצופים) למשך 4-6 שבועות. שטיפה לאחר 8 שעות.

- Diclofenac 3% gel (Sunactic): מריחה פעמיים ביום למשך 60-90 יום. יעיל בנגעים שטוחים לא היפרקרטוטיים.

- נסבל היטב - תופעות לוואי מינימליות (אדמומיות קלה, קילוף, צריבה). ללא צורך במעקב מעבדתי. לא לשימוש בחולים עם אי-ספיקת כליות מתקדמת.

- תגובה צפויה ל-5-FU/Imiquimod (סימן ליעילות): אודם, קשקוש, ארוזיות, גלידה - זו תגובה תקינה ואין להפסיק! אם התגובה חמורה מדי (כאב חזק, שלפוחיות, דימום) - הפסקת טיפול ל-2-3 ימים ולאחר מכן חידוש. הגנה מפני שמש באזור הטיפול.

- מריחת קרם לחות או וזלין בין אזורי הטיפול להגנה על עור בריא.

- אחרי סיום 5-FU/Imiquimod - מריחת קרם Betacorten פעמיים ביום למשך שבוע להרגעה.

- ביקורת לאחר חודש מסיום הטיפול.

⚛ מרשם

Topical 5-FLUOROURACIL (EFUDEX) 5% Cream x2/d for 2-4 weeks - 1OP OR

Topical IMIQUIMOD (ALDARA) 5% Cream x3/week for 4-6 weeks - 1OP OR

Topical DICLOFENAC 3% Gel (SUNACTIC) x2/d for 60-90 days - 1OP

Topical TIRBANIBULIN (KLISYRI) 1% Ointment x1/d for 5 days (face/scalp AK) - 1OP

Topical BETACORTEN (Betamethasone Valerate) 0.1% Cream x2/d after completion for 1 week (post 5-FU/Imiquimod) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תגובה עורית לאחר טיפול שדה עם 5-FU (Efudex) – אריתמה ושחיקות צפויות

Credit: Rocknrollmancer | CC BY-SA 4.0 | Wikimedia Commons

167Cryotherapy - Post-Procedure Instructions

▲

הנחיות לאחר טיפול בקריותרפיה (הקפאה בחנקן נוזלי). אינדיקציות: יבלות, קרטוזיס אקטינית, קרטוזיס סבוראית, מולוסקום ועוד. אזור הטיפול עובר תהליך ריפוי של 1-3 שבועות.

📝 אנמנזה

אינדיקציה לטיפול. מספר נגעים שטופלו. מיקום. מחלות רקע (סוכרת, תופעת ריינו, אי ספיקה עורקית - התווית נגד יחסית).

🔍 בדיקה

תיעוד הנגעים שטופלו ומיקומם.

📋 סיכום

בוצע טיפול קריותרפיה ל-___ נגע/ים באזור ___.

💊 המלצות

- לאחר הטיפול צפוי: אודם מקומי, נפיחות קלה, ייתכנה שלפוחית (בולה) תוך שעות-יממה.

- אין לנקר את השלפוחית! אם נפתחה מעצמה - לנקות עם מים וסבון ולמרוח Bactroban. לכסות בפלסטר נקי. רחצה רגילה מותרת.

- תהליך ריפוי: גלידה תיווצר ותיפול מעצמה תוך 1-3 שבועות.

- ייתכן שינוי צבע (היפו/היפרפיגמנטציה) - חולף לרוב תוך חודשים.

- סיבות לפניה: כאב חמור, הפרשה מוגלתית, אודם מתפשט, חום.

- ביבלות - ייתכן צורך בטיפולים חוזרים כל 2-3 שבועות עד החלמה מלאה.

- ביקורת לפי הצורך.

📷 תמונה קלינית

מכשיר קריותרפיה – הקפאה בחנקן נוזלי לטיפול בנגעים שפירים ו-pre-malignant

Credit: Warfieldian | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

168Biologic Therapy - Pre-Treatment Instructions

▲

הנחיות לפני ובמהלך טיפול ביולוגי לאינדיקציות דרמטולוגיות. דורש בירור מקדים לשלילת זיהומים לטנטיים וממאירויות.

📝 אנמנזה

אינדיקציה לטיפול. טיפולים קודמים ותגובתם. מחלות רקע: זיהומים פעילים או לטנטיים (TB, HBV, HCV, HIV), ממאירויות, אי ספיקת לב (TNF inhibitors), מחלת מעי דלקתית (IL-17 inhibitors), מחלות דה-מיאלינטיביות (TNF inhibitors). חיסונים חיים אחרונים. הריון/הנקה/תכנון הריון. היסטוריה של תגובות אנפילקטיות.

🔍 בדיקה

בדיקה גופנית כללית. הערכת חומרת המחלה ותיעוד היקף המעורבות. בדיקת בלוטות לימפה.

📋 סיכום

הוחלט על התחלת טיפול ביולוגי לאינדיקציה של ___.

💊 המלצות

- בירור מקדים חובה: ס"ד כולל דיפרנציאל, כימיה מלאה כולל תפקודי כבד וכליות, סרולוגיות (HBV כולל HBsAg + anti-HBc + anti-HBs, HCV, HIV), קוונטיפרון או PPD (שלילת TB לטנטי), צילום חזה. בנשים בגיל הפריון - bHCG.

- עדכון חיסונים לפני תחילת הטיפול: שפעת שנתית, פנאומוקוק, חיסוני חי (MMR, VZV) - לפחות חודש לפני תחילת טיפול! לא לתת חיסונים חיים במהלך הטיפול.

- הנחיות כלליות לכל הטיפולים הביולוגיים: יש להפסיק טיפול ולפנות לרופא בכל סימן של זיהום חמור, חום, שיעול ממושך, ירידה במשקל לא מוסברת.

- ההזרקות ניתנות SC באזור הבטן, הירך או הזרוע (לסרוגין בין אתרי הזרקה).

- יש לאחסן את התרופה במקרר (2-8 מעלות) ולהוציא 30 דקות לפני ההזרקה.

- ביקורת לאחר חודש-חודשיים מתחילת הטיפול, ולאחר מכן כל 3-6 חודשים. TB screening: Quantiferon/PPD לפני כל ביולוגי. TB לטנטי — טיפול INH 9 חודשים לפני תחילת ביולוגי (לפחות חודש לפני). HBV: anti-HBc חיובי → prophylaxis (Entecavir) בזמן טיפול. חיסון HBV אם לא מחוסן. Vaccination timing: חיסונים חיים ≥4 שבועות לפני; חיסונים מומתים ≥2 שבועות לפני.

📷 תמונה קלינית

עט הזרקה לטיפול ביולוגי (אדלימומאב/הומירה) – טיפול ביולוגי לפסוריאזיס ו-HS

Credit: Black Stripe | CC BY-SA 3.0 | Wikimedia Commons

📚 פרוטוקולי טיפול

Dupilumab (Dupixent)

אינדיקציות: אטופיק דרמטיטיס, פרוריגו נודולריס.

העמסה: 600 מ"ג SC (שתי זריקות של 300 מ"ג) ביום 0.

אחזקה: 300 מ"ג SC כל שבועיים.

ילדים (6-17, משקל 15-59 ק"ג): העמסה 400 מ"ג (שתי זריקות של 200 מ"ג), אחזקה 200 מ"ג SC כל שבועיים.

תופעות לוואי: קונג'ונקטיביטיס (עד 30% - הפניה לרופא עיניים), תגובה באתר הזריקה.

מעקב: אין צורך במעקב מעבדתי שוטף.

Adalimumab (Humira)

פסוריאזיס:

העמסה: 80 מ"ג SC ביום 0.

אחזקה: 40 מ"ג SC כל שבועיים החל משבוע 1.

הידראדניטיס סופורטיבה:

העמסה: 160 מ"ג SC ביום 0 (ארבע זריקות של 40 מ"ג), 80 מ"ג SC בשבוע 2.

אחזקה: 40 מ"ג SC כל שבוע החל משבוע 4.

מעקב: ס"ד, תפקודי כבד כל 3-6 חודשים. סיכון מוגבר לזיהומים - פנייה מיידית בחום. שלילת TB שנתית.

Secukinumab (Cosentyx)

אינדיקציה: פסוריאזיס.

העמסה: 300 מ"ג SC בשבועות 0, 1, 2, 3, 4.

אחזקה: 300 מ"ג SC כל 4 שבועות.

במשקל מתחת ל-90 ק"ג ניתן לשקול 150 מ"ג.

מעקב: דומה ל-anti-TNF.

תופעות לוואי: סיכון לקנדידיאזיס (עד 4% - לרוב עורית-רירית, מגיבה לטיפול סטנדרטי).

Ixekizumab (Taltz)

אינדיקציה: פסוריאזיס.

העמסה: 160 מ"ג SC (שתי זריקות של 80 מ"ג) ביום 0.

שבועות 2-12: 80 מ"ג SC כל שבועיים.

אחזקה: 80 מ"ג SC כל 4 שבועות.

תופעות לוואי: סיכון לקנדידיאזיס דומה ל-Secukinumab.

Ustekinumab (Stelara)

אינדיקציה: פסוריאזיס.

משקל עד 100 ק"ג:

העמסה: 45 מ"ג SC בשבוע 0, 45 מ"ג SC בשבוע 4.

אחזקה: 45 מ"ג SC כל 12 שבועות.

משקל מעל 100 ק"ג:

העמסה: 90 מ"ג SC בשבוע 0, 90 מ"ג SC בשבוע 4.

אחזקה: 90 מ"ג SC כל 12 שבועות.

מעקב מעבדתי כל 6 חודשים.

Risankizumab (Skyrizi)

אינדיקציה: פסוריאזיס.

העמסה: 150 מ"ג SC בשבוע 0 ובשבוע 4.

אחזקה: 150 מ"ג SC כל 12 שבועות.

פרופיל בטיחות טוב. מעקב מעבדתי כל 6-12 חודשים.

Guselkumab (Tremfya)

אינדיקציה: פסוריאזיס.

העמסה: 100 מ"ג SC בשבוע 0 ובשבוע 4.

אחזקה: 100 מ"ג SC כל 8 שבועות.

פרופיל בטיחות טוב. מעקב מעבדתי כל 6-12 חודשים.

📊 סולמות דירוג

EASI (Eczema Area and Severity Index): סולם 0-72 לאטופיק דרמטיטיס. קל <7, בינוני 7-21, קשה 21-50, קשה מאד >50.

SCORAD: סולם 0-103 לאטופיק דרמטיטיס המשלב BSA (20%), עוצמת נגעים (60%) וסימפטומים סובייקטיביים (20%). קל <25, בינוני 25-50, קשה >50.

PASI (Psoriasis Area and Severity Index): סולם 0-72 לפסוריאזיס. קל <10, בינוני 10-20, קשה >20.

IGA (Investigator Global Assessment): 0=נקי, 1=כמעט נקי, 2=קל, 3=בינוני, 4=חמור.

IHS4 (HS severity): ספירת נודולים×1 + אבצסים×2 + סינוסים מתנקזים×4. קל ≤3, בינוני 4-10, קשה ≥11.

169Furuncle / Carbuncle

▲

Furuncle (מורסה) — זיהום עמוק של זקיק שיער, לרוב S. aureus (כולל MRSA). Carbuncle — מספר furuncles שהתמזגו עם התנקזות ממספר פתחים. שכיח בחיכוך, לחות, והשמנה.

📝 אנמנזה

מיקום המורסה, משך, כאב, חום, אירועים חוזרים. גורמי סיכון: סוכרת, השמנה, אימונוסופרסיה, נשאות MRSA. מגע עם נשאים. טיפולים קודמים.

🔍 בדיקה

נודולה אריתמטית, חמה, כואבה, מתנודדת (fluctuant), עם או בלי דרנאז' מוגלתי. Carbuncle — נגע גדול עם מספר פתחי התנקזות. לימפאדנופתיה אזורית.

📋 סיכום

Furuncle / Carbuncle.

💊 המלצות

- Furuncle קטן (<2 ס"מ) ללא cellulitis — חום לח (warm compresses) בלבד.

- Furuncle מתנודד (fluctuant) — I&D (Incision & Drainage) במרפאה. ⚠️ I&D הוא הטיפול העיקרי!

- אנטיביוטיקה סיסטמית — נדרשת ב: cellulitis נלווית, חום, אימונוסופרסיה, furuncle בפנים, carbuncle, מורסות חוזרות.

- MRSA coverage: TMP-SMX 160/800 מ"ג x2/d × 7-10 ימים, או Doxycycline 100 מ"ג x2/d × 7-10 ימים.

- מורסות חוזרות — Decolonization: Mupirocin 2% intranasal x2/d × 5 ימים + Chlorhexidine 4% body wash × 5 ימים. מדי חודש × 3.

- תרבית מוגלה מומלצת. בירור סוכרת (HbA1c) במורסות חוזרות.

- ביקורת לפי הצורך.

⚛ מרשם

PO TMP-SMX (Bactrim Forte) 160/800 mg x2/d for 7-10 days - 1OP

PO DOXYCYCLINE 100 mg x2/d for 7-10 days (alternative) - 1OP

Topical MUPIROCIN 2% (Bactroban) Oint intranasal x2/d for 5 days (decolonization) - 1OP

Topical CHLORHEXIDINE 4% (Septal Scrub) Wash x1/d for 5 days (decolonization) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

170Ecthyma

▲

Ecthyma — זיהום חיידקי עמוק מ-Impetigo, חודר לדרמיס. GAS או S. aureus. כיב עם קרום עבה, לרוב ברגליים. מותיר צלקת.

📝 אנמנזה

התחלה כוויזיקולה/פוסטולה שהתפתחה לכיב. משך, מיקום (רגליים). כאב, חום. גורמי סיכון: היגיינה לקויה, סוכרת, אימונוסופרסיה. עקיצות חרקים קודמות.

🔍 בדיקה

כיב/ים עם קרום עבה שחור-חום (thick adherent crust/eschar), punch-out ulcer עם שוליים מוגבהים. בסיס אריתמטי. בד"כ ברגליים. לימפאדנופתיה אזורית.

📋 סיכום

Ecthyma — כיב/ים עוריים עם קרום עבה, זיהום חיידקי עמוק.

💊 המלצות

- טיפול אנטיביוטי סיסטמי — נדרש (טופיקלי לבדו לא מספיק).

- Cephalexin 500 מ"ג x3/d × 10 ימים (first-line). בחשד MRSA: TMP-SMX או Doxycycline.

- טיפול מקומי: הסרת קרומים (soaking), Mupirocin 2% x3/d, ניקוי עם Chlorhexidine.

- סיבוכים אפשריים: Cellulitis, Lymphangitis, Post-streptococcal GN.

- ביקורת בעוד שבוע.

⚛ מרשם

PO CEPHALEXIN 500 mg x3/d for 10 days - 1OP

Topical MUPIROCIN 2% (Bactroban) Oint x3/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

171SSSS (Staphylococcal Scalded Skin Syndrome)

▲

SSSS — תסמונת העור השרוף הסטפילוקוקלית. טוקסינים (exfoliative toxins A/B) של S. aureus. שכיחה בתינוקות וילדים. Cleavage בשכבה הגרנולרית. מצב חירום.

📝 אנמנזה

גיל הילד, חום, עצבנות, כאב עור. רגישות עורית. התפרצות פתאומית. זיהום מוקדי (אוזניים, חתך). מצב חיסוני.

🔍 בדיקה

אריתמה מפושטת, רגישות עור ניכרת. Nikolsky sign חיובי. התקלפות שטחית. Perioral/periorbital crusting. ⚠️ בניגוד מ-TEN — אין מעורבות ריריות!

📋 סיכום

SSSS — תסמונת העור השרוף הסטפילוקוקלית.

💊 המלצות

- ⚠️ מצב חירום! הפניה מיידית לאשפוז ילדים.

- אנטיביוטיקה IV anti-staphylococcal: Cloxacillin / Cefazolin. ב-MRSA: Vancomycin.

- טיפול תומך: כאב (paracetamol), נוזלים, טמפרטורה, חבישות רכות.

- הבחנה מ-TEN: SSSS = ללא ריריות, cleavage שטחי, ילדים. TEN = ריריות, full-thickness, drug-induced.

- Frozen section ביופסיה מבדיל SSSS מ-TEN בזמן אמת.

- פרוגנוזה מצוינת בילדים עם טיפול (<5% תמותה). עד 60% במבוגרים.

⚛ מרשם

IV CLOXACILLIN 50 mg/kg/d divided q6h (first-line) - 1OP

IV CEFAZOLIN 50 mg/kg/d divided q8h (alternative) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

172Hand, Foot and Mouth Disease (HFMD)

▲

HFMD — מחלת יד-רגל-פה. Coxsackievirus A16 / Enterovirus 71. שכיח מאוד בילדים. וזיקולות בפה, כפות ידיים ורגליים. Self-limited תוך 7-10 ימים.

📝 אנמנזה

גיל, חום, סירוב אכילה (כאב בפה), ריור. פריחה בכפות ידיים/רגליים/ישבן. מגע עם ילדים חולים. סיבוכים: עצבנות יתר, הקאות (EV71).

🔍 בדיקה

וזיקולות קטנות (2-5 מ"מ) עם הילה אריתמטית על כפות ידיים, רגליים, ישבן. Enanthem — שחיקות על לשון, חך, רירית פה. חום. Onychomadesis אפשרי שבועות אחרי.

📋 סיכום

HFMD — מחלת יד-רגל-פה ויראלית.

💊 המלצות

- מחלה ויראלית self-limited. ריפוי ספונטני תוך 7-10 ימים.

- טיפול תומך: שתייה קרה, מזון רך. Paracetamol/Ibuprofen לכאב.

- דבקנות 7 ימים. החזרה לגן לאחר ירידת חום. שטיפת ידיים קפדנית.

- Onychomadesis (התנתקות ציפורניים) — שפיר, 1-2 חודשים אחרי, חולף ספונטנית.

- ⚠️ פנייה דחופה ב: חום גבוה מתמשך, הקאות, אטקסיה — חשד ל-EV71 CNS.

⚛ מרשם

PO PARACETAMOL (Acamol) 15 mg/kg q4-6h PRN - 1OP

PO IBUPROFEN (Nurofen) 10 mg/kg q6-8h PRN (>6 months) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

173Cutaneous Candidiasis

▲

Candidiasis עורית — C. albicans. Intertriginous: תת-שדיים, מפשעות, בתי שחי. כולל oral thrush ו-angular cheilitis. גורמי סיכון: סוכרת, אנטיביוטיקה, אימונוסופרסיה, השמנה.

📝 אנמנזה

מיקום (קפלים, פה, גניטלי), גרד/כאב/צריבה. סוכרת, אנטיביוטיקה לאחרונה, אימונוסופרסיה, סטרואידים (שאיפה — thrush). זיהומים חוזרים.

🔍 בדיקה

Intertrigo: אריתמה אדומה עם שוליים מוגדרים, satellite papules/pustules. Oral thrush: פלאקים לבנים ניתנים לגרידה. Angular cheilitis: סדיקות בזוויות הפה.

📋 סיכום

Candidiasis עורית / Oral thrush / Angular cheilitis.

💊 המלצות

- KOH — pseudohyphae ו-budding yeast cells.

- טופיקלי: Clotrimazole 1% cream x2/d או Miconazole 2% cream x2/d × 2-4 שבועות.

- Oral thrush: Nystatin suspension 4-6 מ"ל x4/d × 7-14 ימים. או Fluconazole 100-200 מ"ג x1/d.

- Angular cheilitis: Miconazole + Hydrocortisone (שילוב).

- שמירה על יובש בקפלים. בזיהומים חוזרים — בירור סוכרת, HIV.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

Topical CLOTRIMAZOLE 1% Crm x2/d for 2-4 weeks - 1OP

Topical NYSTATIN Crm x2-3/d (alternative) - 1OP

PO NYSTATIN Oral Suspension 4-6 ml x4/d for 7-14 days (oral thrush) - 1OP

PO FLUCONAZOLE 100-200 mg x1/d for 7-14 days (severe) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

174Post-Inflammatory Hyperpigmentation (PIH)

▲

PIH — היפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית. מופיע לאחר כל תהליך דלקתי/טראומטי (אקנה, דרמטיטיס, פרוצדורות). שכיח בעור כהה (Fitzpatrick IV-VI). Epidermal (חום) — מגיב טוב. Dermal (אפור-כחול) — עמיד.

📝 אנמנזה

גורם הדלקת המקורי (אקנה, דרמטיטיס, פרוצדורה). משך. סוג עור (Fitzpatrick). טיפולים קודמים. הגנה מהשמש.

🔍 בדיקה

כתמים היפרפיגמנטריים (macules/patches) במיקום דלקת קודמת. חום (epidermal) או אפור-כחול (dermal). שוליים מוגדרים.

📋 סיכום

PIH — היפרפיגמנטציה פוסט-דלקתית.

💊 המלצות

- Wood's lamp — epidermal (enhancement) vs dermal (no enhancement).

- ⚠️ הגנה מהשמש — SPF 50+ מדי יום. ללא הגנה — כל טיפול ייכשל.

- טיפול ב-underlying condition (אקנה, דרמטיטיס) — מניעת PIH חדש.

- Hydroquinone 4% x1/d בערב × 3-4 חודשים. אסור >5 חודשים רציפים.

- חלופות: Azelaic acid 15-20% x2/d, Tretinoin 0.05% x1/d, Vitamin C 10-20%, Niacinamide 4%. Tranexamic acid — topical 3-5% x2/d (off-label) או microinjection 4 מג/מ"ל intradermal כל 2-4 שבועות — מעכב plasminogen→melanogenesis pathway, יעיל ב-PIH ו-melasma. Cysteamine 5% cream — חלופה ל-HQ ללא מגבלת זמן שימוש.

- Epidermal PIH חולף תוך 6-12 חודשים. Dermal PIH עלול להימשך שנים. פילינגים כימיים שטחיים (glycolic acid 20-50%, salicylic acid 20-30%) יעילים ב-epidermal PIH. זהירות רבה בטיפולי לייזר ב-Fitzpatrick IV-VI — סיכון גבוה להחמרת PIH! יש להעדיף Q-switched Nd:YAG 1064nm ולהימנע מלייזרים אבלטיביים.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical HYDROQUINONE 4% Crm x1/d at bedtime for 3-4 months - 1OP

Topical AZELAIC ACID 20% (Skinoderm) Crm x2/d (alternative) - 1OP

Topical TRETINOIN 0.05% Gel x1/d at bedtime (combination) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

175Drug-Induced Pigmentation

▲

פיגמנטציה עורית תרופתית. Minocycline (blue-gray), Amiodarone (blue-gray, photodistributed), Hydroxychloroquine (blue-black), Chloroquine, Clofazimine. לרוב הפיך לאחר הפסקה.

📝 אנמנזה

תרופות נוכחיות ומשכן. התחלת פיגמנטציה ביחס לתרופה. מיקום. חשיפה לשמש. Minocycline, Amiodarone, HCQ — הכי שכיחים.

🔍 בדיקה

Minocycline: Type I — blue-black at scars; Type II — blue-gray on shins; Type III — brown diffuse. Amiodarone: blue-gray sun-exposed. HCQ: blue-gray shins, hard palate, nails.

📋 סיכום

Drug-induced pigmentation — פיגמנטציה תרופתית.

💊 המלצות

- תרופות שכיחות הגורמות לפיגמנטציה: Minocycline (blue-gray, teeth, nails, scars), Amiodarone (slate-gray, sun-exposed), Hydroxychloroquine (blue-black, shins), Clofazimine (red-brown), Bleomycin (flagellate), Chemotherapy agents, Phenothiazines, Heavy metals (silver-argyria, gold-chrysiasis). הערכת הצורך בהמשך התרופה. שקילת חלופה בתיאום עם המטפל.

- הפסקת התרופה — הפיגמנטציה חולפת באיטיות (חודשים-שנים).

- הגנה מהשמש — SPF 50+ (במיוחד Amiodarone — photosensitizer).

- Q-switched laser יכול להאיץ הבהרה בחלק מהמקרים.

- ביופסיה בספק — Fontana-Masson (melanin), Perls (iron/hemosiderin) stains. DDx: hypopigmentation/depigmentation — OCA (oculocutaneous albinism, 7 types, AR), piebaldism (KIT mutation, AD, white forelock), Hermansky-Pudlak syndrome (OCA + bleeding tendency + pulmonary fibrosis, שכיח ב-Puerto Rico) — ⚠️ הפניה להמטולוגיה.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical HYDROQUINONE 4% Crm x1/d at bedtime (adjunct) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

176Telogen Effluvium

▲

Telogen Effluvium — נשירת שיער דיפוזית 2-3 חודשים לאחר טריגר: לידה, חום גבוה, ניתוח, סטרס, דיאטה, מחסורים, תרופות, thyroid, COVID-19. Self-limited תוך 6-9 חודשים.

📝 אנמנזה

נשירה דיפוזית, כמות (>100/יום). טריגר לפני 2-3 חודשים: לידה, מחלה, ניתוח, סטרס, דיאטה, תרופות. תסמיני thyroid. מחזור (מנורגיה → אנמיה). היסטוריה AGA.

🔍 בדיקה

שיער דליל דיפוזית, ללא טלאים קרחים. Pull test חיובי (>6 שערות). שערות telogen (club hair — bulb לבן). ללא scarring, ללא שבירה.

📋 סיכום

Telogen Effluvium — נשירת שיער דיפוזית.

💊 המלצות

- בירור: ס"ד, ברזל, פריטין (target >40), TSH, FT4, ויטמין D, B12, חומצה פולית, אבץ.

- זיהוי וטיפול בגורם: תיקון מחסורים, החלפת תרופה, איזון thyroid.

- הרגעה — self-limited, חזרה לצמיחה תוך 6-9 חודשים לאחר טיפול בגורם.

- Chronic TE (>6 חודשים): לשלול AGA חופפת, thyroid כרוני, מחסורים מתמשכים.

- תוספים: ברזל (ferritin <40), ויטמין D (<30), B12 (אם נמוך).

- ביקורת בעוד 3 חודשים עם תוצאות.

⚛ מרשם

PO IRON (Ferrous Fumarate) 100 mg x1/d (if ferritin <40) - 1OP

PO VITAMIN D3 2000 IU x1/d (if <30 ng/ml) - 1OP

PO VITAMIN B12 1000 mcg x1/d (if deficient) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

177Traction Alopecia

▲

Traction Alopecia — נשירת שיער ממתיחה מכנית כרונית: צמות הדוקות, קוקו, extensions. שלבים מוקדמים — הפיכים. שלבים מאוחרים — scarring בלתי הפיכה.

📝 אנמנזה

סגנון שיער (צמות, קוקו, extensions, כיסוי ראש). כאב/רגישות בקרקפת. משך הנשירה.

🔍 בדיקה

דילול באזורי מתיחה: temporal, frontal hairline. Fringe sign — שערות קצרות בקו השיער (שלב מוקדם, הפיך). שלב מאוחר — scarring, loss of follicular openings.

📋 סיכום

Traction Alopecia.

💊 המלצות

- ⚠️ הפסקת מתיחה — חיונית! שינוי סגנון שיער ל-loose. הפסקת extensions/tight braids.

- שלב מוקדם (fringe sign+) — הפיך! Minoxidil 5% x2/d.

- שלב מאוחר (scarring) — בלתי הפיך. שקילת transplantation.

- IL Triamcinolone 5-10 מ"ג/מ"ל לאזורים עם דלקת.

- חינוך: natural hair care, gentle brushing.

- ביקורת בעוד 6 חודשים.

⚛ מרשם

Topical MINOXIDIL 5% Sol x2/d to affected areas - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

178Trichotillomania

▲

Trichotillomania — הפרעת משיכת שיער חוזרת (OCD spectrum). שכיח בילדים (9-13) ומבוגרים. דורש גישה מולטי-דיסציפלינרית (דרמטולוגיה + פסיכולוגיה).

📝 אנמנזה

משיכת/עקירת שיער — מודעת או לא. משך, סטרס/חרדה. הפרעות נלוות: OCD, חרדה, דיכאון. Trichophagia (אכילת שיער — trichobezoar risk). טיפולים קודמים.

🔍 בדיקה

טלאים לא-סדירים של שיער שבור באורכים שונים. ללא scarring, ללא erythema. Pull test שלילי. Trichoscopy: broken hairs, flame hairs, V-sign, tulip hairs.

📋 סיכום

Trichotillomania — אלופציה לא-צלקתית על רקע משיכת שיער.

💊 המלצות

- הבחנה מ-AA: AA = smooth patches, exclamation point hairs. Trichotillomania = irregular, broken at different lengths.

- הפניה לפסיכולוגיה — CBT + HRT (Habit Reversal Training) — טיפול הבחירה.

- בילדים צעירים — לרוב self-limited. הדרכת הורים.

- במבוגרים/חמור — NAC 1200-2400 מ"ג/יום (off-label). SSRIs. Clomipramine.

- לשלול Trichophagia → trichobezoar — כאבי בטן, הקאות → US/CT בטן.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

PO N-ACETYLCYSTEINE (NAC) 600 mg x2-4/d (off-label) - 1OP

Topical MINOXIDIL 5% Sol x2/d to affected areas - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

179Linear IgA Bullous Dermatosis

▲

Linear IgA Bullous Dermatosis — DIF: linear IgA at BMZ. Drug-induced (Vancomycin #1) או אידיופתית. בילדים — Chronic Bullous Disease of Childhood. "String of pearls" pattern.

📝 אנמנזה

שלפוחיות/בולות. תרופות חדשות — Vancomycin (#1), NSAIDs, ACEi. משך, גרד, כאב. מעורבות ריריות (פה, עיניים).

🔍 בדיקה

וזיקולות ובולות מתוחות על בסיס אריתמטי. "String of pearls" — וזיקולות חדשות סביב נגע מרכזי (annular). מעורבות ריריות ב-50%.

📋 סיכום

Linear IgA Bullous Dermatosis.

💊 המלצות

- ביופסיה + DIF perilesional: Linear IgA at BMZ (pathognomonic).

- ⚠️ Drug-induced — Vancomycin #1! הפסקת תרופה → ריפוי תוך שבועות.

- טיפול (אידיופתי): Dapsone 50-150 מ"ג/יום. ⚠️ G6PD חובה לפני התחלה!

- חלופות: Colchicine 0.5 מ"ג x2/d. Sulfapyridine. Refractory — MMF, IVIG.

- בילדים — לרוב self-limited, חולף עד גיל 6-8.

- מעקב עיניים במעורבות conjunctival.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

PO DAPSONE 50-150 mg x1/d (check G6PD first!) - 1OP

PO COLCHICINE 0.5 mg x2/d (alternative) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

180Mucous Membrane Pemphigoid (MMP)

▲

MMP (Cicatricial Pemphigoid) — בולוזית אוטואימונית של ריריות. עיניים (70%) — symblepharon, עיוורון! פה (85%) — desquamative gingivitis. DIF: linear IgG/IgA/C3 at BMZ.

📝 אנמנזה

כאבי פה כרוניים, שחיקות חוזרות. עיניים: אדמומיות, דמעות, blurred vision. סימפטומים נאזלים, גניטליים. משך.

🔍 בדיקה

פה: desquamative gingivitis, Nikolsky+, שחיקות. עיניים: conjunctival injection, symblepharon, forniceal shortening. אף: epistaxis. עור ב-25-30% בלבד.

📋 סיכום

Mucous Membrane Pemphigoid.

💊 המלצות

- ⚠️ הפניה דחופה לרופא עיניים — symblepharon → עיוורון! מעקב כל 1-3 חודשים.

- ביופסיה + DIF perilesional. סרולוגיה: Anti-BP180, Anti-Laminin 332.

- ⚠️ Anti-Laminin 332 → סקר ממאירות!

- Low-risk (oral): Dapsone 50-200 מ"ג/יום (G6PD!) ± topical steroids.

- High-risk (ocular/laryngeal): Rituximab / Cyclophosphamide + Prednisone.

- מקומי פה: Clobetasol 0.05% oral gel, Tacrolimus 0.1%.

- הפניות: עיניים (חובה), אא"ג, גינקולוגיה לפי מעורבות.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

PO DAPSONE 50-200 mg x1/d (check G6PD!) - 1OP

Topical CLOBETASOL 0.05% Oral Gel x2/d - 1OP

PO PREDNISONE 0.5-1 mg/kg/d (high-risk) - 1OP

PO MYCOPHENOLATE MOFETIL 1 g x2/d (steroid-sparing) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

181Granulomatosis with Polyangiitis (GPA)

▲

GPA (Wegener's) — ANCA-associated vasculitis (c-ANCA/anti-PR3). טריאדה: ENT + Lungs + Kidneys. מעורבות עורית ב-40-50%. מצב חירום רפואי.

📝 אנמנזה

ENT: sinusitis עמידה, epistaxis, otitis. ריאות: שיעול, hemoptysis. כליות: hematuria. פריחה. כאבי פרקים. חום, ירידה במשקל.

🔍 בדיקה

עור: palpable purpura, ulcers, nodules. אף: crusting, saddle nose deformity. פה: strawberry gingivitis. עיניים: scleritis, proptosis.

📋 סיכום

GPA — vasculitis מערכתית, ANCA-associated.

💊 המלצות

- בירור דחוף: c-ANCA/anti-PR3, ס"ד, כימיה, שתן + משקע. CT חזה + sinuses.

- ביופסיה — granulomatous vasculitis, necrosis.

- ⚠️ הפניה דחופה לראומטולוגיה + נפרולוגיה!

- Induction: Rituximab 375 מ"ג/מ² weekly × 4 + Prednisone 1 מ"ג/ק"ג/יום. או Cyclophosphamide.

- Maintenance: Rituximab q6m × 2+ שנים, או Azathioprine/MTX.

- TMP-SMX 160/800 x2/d — PJP prophylaxis + adjunct for limited disease.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

PO PREDNISONE 1 mg/kg/d with taper (induction) - 1OP

PO TMP-SMX (Bactrim Forte) 160/800 mg x2/d (PJP prophylaxis) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

182Polyarteritis Nodosa - Cutaneous (PAN)

▲

Cutaneous PAN — vasculitis כלי דם בינוניים, מוגבלת לעור. Livedo racemosa + nodules + ulcers. אסוציאציה: Strep, HBV, HCV. אין progression ל-systemic PAN.

📝 אנמנזה

נודולים כואבים (רגליים). כאבי פרקים. Livedo. כיבים. חום. HBV. דלקת גרון לאחרונה (Strep).

🔍 בדיקה

Livedo racemosa (רשת ויולטית fixed). Subcutaneous tender nodules לאורך כלי דם, רגליים. Stellate ulcers (star-shaped). ANCA usually negative.

📋 סיכום

Cutaneous Polyarteritis Nodosa.

💊 המלצות

- ביופסיה deep incisional: necrotizing vasculitis at dermal-subcutaneous junction.

- שלילת systemic PAN: שתן, creatinine, BP, CT angiography.

- אטיולוגיה: ASLO (Strep), HBV, HCV.

- טיפול: NSAIDs (mild). Colchicine 0.5 מ"ג x2/d. חמור — Prednisone 0.5 מ"ג/ק"ג/יום.

- Strep-associated — Penicillin V prophylaxis 250 מ"ג x2/d.

- מהלך כרוני-חוזר, פרוגנוזה טובה.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

PO COLCHICINE 0.5 mg x2/d - 1OP

PO PREDNISONE 0.5 mg/kg/d with taper (severe) - 1OP

PO IBUPROFEN 400 mg x3/d (mild) - 1OP

PO PENICILLIN V 250 mg x2/d (Strep-associated prophylaxis) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

183Calciphylaxis

▲

Calciphylaxis — מסכן חיים! הסתיידות כלי דם קטנים → thrombosis → skin necrosis. ESRD/דיאליזה, גם non-uremic (obesity, warfarin). תמותה 60-80% תוך שנה.

📝 אנמנזה

CKD/ESRD/דיאליזה. כאב עור עז. Warfarin use. השמנה. סוכרת. Hyperparathyroidism. אלבומין נמוך.

🔍 בדיקה

Retiform purpura → indurated plaques → necrotic eschars. כואב מאוד. מיקום: ירכיים, בטן, ישבן (proximal = worse prognosis). Livedo racemosa. Subcutaneous induration.

📋 סיכום

Calciphylaxis — ⚠️ מצב מסכן חיים.

💊 המלצות

- ⚠️ מצב חירום! הפניה דחופה לנפרולוגיה + wound care.

- בירור: Ca, P, Ca×P product, PTH, albumin, creatinine, INR.

- הפסקת Warfarin! מעבר ל-DOAC/Heparin. הפסקת Ca supplements.

- Sodium Thiosulfate IV 25 גרם × 3/שבוע (during/after dialysis) — first-line.

- אופטימיזציה דיאליזה. Cinacalcet ל-secondary hyperparathyroidism.

- ⚠️ אסור debridement כירורגי של רקמה חיה! wound care שמרני בלבד.

- Pain management — opioids לרוב נדרשים.

- ביקורת תכופה — פרוגנוזה חמורה.

⚛ מרשם

IV SODIUM THIOSULFATE 25 g x3/w (during/after dialysis) - 1OP

PO CINACALCET 30 mg x1/d (secondary hyperparathyroidism) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

184IgA Vasculitis (Henoch-Schönlein Purpura)

▲

IgA Vasculitis (HSP) — vasculitis כלי דם קטנים, שכיח בילדים (3-10). Palpable purpura + כאבי בטן/פרקים + nephritis. לרוב לאחר URI. Self-limited אך סיכון לnephritis כרונית.

📝 אנמנזה

גיל. URI לאחרונה. פריחה (רגליים, ישבן). כאבי בטן (קוליקיים, intussusception). כאבי פרקים. דם בשתן. חום.

🔍 בדיקה

Palpable purpura — רגליים וישבן, סימטרית, לא נעלמת בלחיצה. Arthritis ברכיים, קרסוליים. רגישות בטנית. בצקות באשכים (בילדים).

📋 סיכום

IgA Vasculitis (Henoch-Schönlein Purpura).

💊 המלצות

- בירור: ס"ד, שקיעת דם, CRP, כימיה, C3, C4, IgA levels.

- ⚠️ שתן כללית חובה! מעקב שתן שבועי × 3 חודשים, אח"כ כל 1-2 חודשים × 6 חודשים. Nephritis ב-30%.

- טיפול תומך: מנוחה, הרמת רגליים, NSAIDs לכאבי פרקים. Self-limited תוך 4-6 שבועות.

- Prednisone 1-2 מ"ג/ק"ג/יום — ב-GI חמור, nephritis, scrotal involvement.

- Nephritis חמורה — הפניה לנפרולוגיה. ACE-i ל-proteinuria.

- רצידיב ב-25%. ביקורת בעוד שבועיים עם תוצאות שתן.

⚛ מרשם

PO IBUPROFEN 400 mg x3/d (joint pain) - 1OP

PO PREDNISONE 1-2 mg/kg/d (severe GI/renal/scrotal) - 1OP

📷 תמונה קלינית

תמונה תתווסף בעדכונים עתידיים

185Bowen Disease (SCC in situ)

▲

Bowen disease — SCC in situ. פלאק אריתמטוטי קשקשי מוגדר היטב, שכיח באזורים חשופים לשמש. סיכון של 3-5% להתקדמות ל-SCC פולשני. גורמי סיכון: שמש, ארסן, HPV (בנגעים גניטליים — erythroplasia of Queyrat / bowenoid papulosis), דיכוי חיסוני.

📝 אנמנזה

משך הנגע. שינויים לאחרונה (גדילה, עיבוי, כיב). חשיפה כרונית לשמש. חשיפה לארסן. תרופות מדכאות חיסון. היסטוריה של ממאירות עור. מיקום (גניטלי → HPV). נגעים נוספים.

🔍 בדיקה

פלאק אריתמטוטי קשקשי מוגדר היטב, צורה לא סדירה, שטוח, גודל 1-3 ס"מ. דרמוסקופיה: glomerular vessels (dotted vessels), surface scale. שלילת סימנים של פלישה (אינדורציה, כיב, נודול). בדיקת אזורים חשופים לשמש ובלוטות לימפה אזוריות.

📋 סיכום

Bowen disease (SCC in situ) ב-___.

💊 המלצות

- ביופסיה לאישור אבחנה (punch biopsy) — שלילת SCC פולשני.

- טיפול: נגע בודד — אקסיזיה עם שוליים 4-6 מ"מ (מועדף), curettage + electrocautery, או קריותרפיה. נגעים מרובים/גדולים/מיקום קשה — טיפול טופיקלי: 5-FU (Efudex) 5% x2/d למשך 4-6 שבועות, או Imiquimod 5% x5/w למשך 6-8 שבועות, או PDT.

- הגנה מפני שמש. מעקב קליני כל 6-12 חודשים.

- סיכון להתקדמות ל-SCC פולשני: 3-5%. HPV association — שכיח ב-Bowen's periungual ו-genital (HPV-16, 18). Bowenoid papulosis — פפולות מרובות באזור אנוגניטלי, HPV-driven, פרוגנוזה טובה יותר בצעירים. Erythroplasia of Queyrat — Bowen's disease של הגלנס/פרפוציום, ממאירות in-situ, שקילת טיפול ב-5-FU/imiquimod/Mohs.

- ביקורת עם תוצאת פתולוגיה.

⚛ מרשם

Topical 5-FLUOROURACIL (EFUDEX) 5% Cream x2/d for 4-6 weeks - 1OP

Topical IMIQUIMOD (ALDARA) 5% Cream x5/week for 6-8 weeks - 1OP

📷 תמונה קלינית

Bowen Disease — פלאק אריתמטוטי קשקשי מוגדר היטב

186Merkel Cell Carcinoma (MCC)

▲

Merkel Cell Carcinoma — גידול נוירואנדוקריני אגרסיבי של העור. שכיח באזורים חשופים לשמש בקשישים ומדוכאי חיסון. אטיולוגיה: Merkel Cell Polyomavirus (MCPyV) ב-80% או מוטציות UV. AEIOU: Asymptomatic, Expanding rapidly, Immunosuppression, Older, UV-exposed. שיעור גרורות גבוה — דורש בירור וטיפול דחוף.

📝 אנמנזה

משך ומהלך (גדילה מהירה אופיינית). חשיפה כרונית לשמש. דיכוי חיסוני (HIV, מושתלים, CLL). גיל (שכיח >65). ממאירויות קודמות. תסמינים סיסטמיים.

🔍 בדיקה

נודול סגול-אדמדם, יציב, לא כואב, גדל מהר. גודל 0.5-5 ס"מ. שכיח בראש וצוואר (50%). דרמוסקופיה: כלי דם לינאריים לא סדירים, חסר מבנה. בדיקת בלוטות לימפה אזוריות.

📋 סיכום

חשד ל-Merkel Cell Carcinoma ב-___.

💊 המלצות

- ביופסיה דחופה (punch/incisional) עם אימונוהיסטוכימיה: CK20 (dot-like perinuclear +), synaptophysin, chromogranin A. שלילת מטסטזה: TTF-1 (שלילי ב-MCC, חיובי ב-SCLC).

- Staging: US/CT בלוטות לימפה אזוריות. CT/PET-CT חזה-בטן-אגן. SLNB (מומלץ מאוד — שיעור מעורבות 25-35%).

- טיפול: Wide local excision עם שוליים 1-2 ס"מ + הקרנות adjuvant (מומלץ). מחלה מתקדמת/גרורתית: Avelumab (anti-PD-L1, FDA approved) או Pembrolizumab. הפניה דחופה לאונקולוגיה.

- מעקב צמוד: כל 3-6 חודשים כולל הדמיות. שיעור הישנות גבוה (35-40%).

📷 תמונה קלינית

Merkel Cell Carcinoma — נודול סגלגל-אדמדם בגדילה מהירה

187Dermatofibrosarcoma Protuberans (DFSP)

▲

DFSP — סרקומה של רקמות רכות בעלת גרייד נמוך. שכיח בגו ובגפיים. מאופיין בגדילה איטית ושיעור הישנות מקומית גבוה (20-50% עם אקסיזיה רגילה). גרורות נדירות (<5%). מיוחד: translocation t(17;22) — COL1A1-PDGFB fusion, מסמן CD34. אבחנה מבדלת חשובה מ-dermatofibroma.

📝 אנמנזה

משך הנגע (לעיתים שנים). גדילה איטית אך מתמשכת. מיקום (גו שכיח ביותר, גפיים). גיל (שכיח 20-50). טראומה מקומית קודמת (נדיר). הישנות לאחר ניתוח קודם. תסמינים (בדרך כלל אסימפטומטי).

🔍 בדיקה

פלאק או נודול אינדורטיבי, בצבע עור-חום-אדמדם, מוגבה, אטי גדילה. Protuberant phase: נודולים מרובים על גבי פלאק. Dimple sign שלילי (בניגוד ל-dermatofibroma). גודל משתנה (1-5+ ס"מ). רגיש לעור — כמעט ללא מוביליות על הרקמות העמוקות.

📋 סיכום

חשד ל-DFSP ב-___.

💊 המלצות

- ביופסיה עמוקה (punch עמוק או incisional) עם אימונוהיסטוכימיה: CD34 (+), Factor XIIIa (-), Storiform pattern. FISH ל-COL1A1-PDGFB fusion.

- טיפול: Mohs Micrographic Surgery (Gold standard, שיעור הישנות <1%). חלופה: Wide local excision עם שוליים 2-3 ס"מ עד לפסציה (שיעור הישנות 5-10%). הדמיית MRI טרום-ניתוחית לנגעים גדולים/עמוקים.

- DFSP לא ניתנת לכריתה או גרורתי: Imatinib (Gleevec) 400-800 מג/יום — פועל נגד PDGFR המופעל ע"י ה-fusion. שיעור תגובה ~50%.

- מעקב ארוך טווח: כל 6-12 חודשים למשך 10 שנים לפחות. הישנות אפשרית גם אחרי שנים.

📷 תמונה קלינית

DFSP — פלאק אינדורטיבי עם נודולים על גבי הגו

188Infantile Hemangioma

▲

Infantile Hemangioma (IH) — גידול וסקולרי שפיר שכיח ביותר בינקות (4-5% מהתינוקות). GLUT-1 חיובי (מבדיל מ-vascular malformations). מהלך טבעי: גדילה (0-12 חודשים), יציבות, ואינבולוציה הדרגתית (1-7 שנים). רוב אינם דורשים טיפול. Propranolol — טיפול סיסטמי first-line בהמנגיומות מסכנות.

📝 אנמנזה

גיל הופעה (בדרך כלל שבועות 2-4). קצב גדילה. מיקום ומספר נגעים. סימפטומים: כיב, דימום, הפרעה בראייה/נשימה/האכלה. רקע: פגות, משקל לידה נמוך, מין נקבה (3:1). היסטוריה משפחתית.

🔍 בדיקה

גוש אדום-בהיר מוגבה, גמיש, גבולות ברורים. סוג: superficial (אדום), deep (כחלחל, תת-עורי), mixed. גודל ומיקום מדויקים. שלילת סיבוכים: כיב, דימום, חסימת שדה ראייה, חסימה נשימתית. בנוכחות >5 IH cutaneous — US כבד לשלילת hepatic hemangiomas. Segmental IH בפנים — שלילת PHACE syndrome (MRI מוח + echo לב).

📋 סיכום

Infantile Hemangioma ב-___, בשלב ___.

💊 המלצות

- Low-risk IH (קטן, לא מסבך, לא באזור מסכן): מעקב בלבד + תיעוד צילומי. הסבר להורים על מהלך טבעי (אינבולוציה ספונטנית).

- High-risk IH (מסכן ראייה/נשימה/האכלה, כיבי, גדול בפנים, segmental, כבדי): טיפול ב-Propranolol PO 1-3 מג/קג/יום מחולק ל-2-3 מנות, מגיל 5 שבועות ומשקל >2 קג. תחילת טיפול באשפוז/מעקב צמוד (HR, BP, glucose). משך טיפול: 6-12 חודשים (עד גיל 12-18 חודשים).

- IH כיבי: טיפול מקומי — Timolol 0.5% gel x2/d + חבישות לחות. כאב — אנלגזיה מקומית. PHACE syndrome screening (ב-segmental facial IH >5 ס"מ): MRI/MRA מוח, Echo לב, בדיקת עיניים, TSH. P=posterior fossa, H=hemangioma, A=arterial, C=cardiac, E=eye. אינדיקציות לטיפול סיסטמי: IH מסכן life/function (periorbital, airway, lip), IH כיבי לא מגיב, IH גדול בפנים, ≥5 cutaneous IH (שלילת hepatic IH ב-US).

- ביקורת בעוד חודש (בשלב גדילה) או 3 חודשים (בשלב יציב).

⚛ מרשם

PO PROPRANOLOL 1-3 mg/kg/d in 2-3 divided doses (high-risk IH) - 1OP

Topical TIMOLOL 0.5% Gel-Forming Solution x2/d to superficial IH - 1OP

📷 תמונה קלינית

Infantile Hemangioma — גוש אדום מוגבה אופייני בינקות

189Pressure Ulcers (Decubitus)

▲

כיב לחץ — פגיעה רקמתית מקומית כתוצאה מלחץ ממושך על בליטות עצמיות. NPUAP staging: Stage I — אודם שאינו מתבהר, Stage II — שפשוף/שלפוחית, Stage III — אובדן עובי מלא ללא חשיפת עצם/שריר, Stage IV — חשיפת עצם/גיד/שריר. Unstageable — מכוסה בנמק. מיקומים שכיחים: עצם הזנב, עקב, ישיאל, trochanter.

📝 אנמנזה

גורמי סיכון: חוסר ניידות, אי-שליטה על סוגרים, תזונה לקויה, סכרת, מחלה כלי-דם היקפית. משך הכיב. טיפולים קודמים. מצב תזונתי (אלבומין, pre-albumin). כאב.

🔍 בדיקה

מיקום מדויק. גודל (אורך x רוחב x עומק). Stage (I-IV / unstageable). בסיס הכיב: גרנולציה (אדום), slough (צהוב), נמק (שחור). שוליים: undermining, tunneling. סימני זיהום: אודם, חום, הפרשה מוגלתית, ריח. בדיקת pulses לשלילת מרכיב עורקי.

📋 סיכום

כיב לחץ Stage ___ ב-___.

💊 המלצות

- הפחתת לחץ: מזרון מיוחד (alternating pressure), שינוי תנוחה כל 2 שעות, כריות הפחתת לחץ. הימנעות משכיבה על הכיב.

- טיפול בפצע: Stage I-II — חבישות לחות (hydrocolloid/foam). Stage III-IV — debridement (שכבת נמק ו-slough), חבישות מתקדמות (alginate לכיבים מפרישים, hydrogel לכיבים יבשים). Negative Pressure Wound Therapy (NPWT) לכיבים גדולים/עמוקים.

- תזונה: חלבון 1.25-1.5 גרם/קג/יום, ויטמין C 500 מג x2/d, אבץ 220 מג/יום. אלבומין נמוך (<3) — תיקון תזונתי.

- זיהום: תרבית רק בחשד לזיהום קליני (לא תרבית שגרתית). אנטיביוטיקה סיסטמית רק בזיהום סיסטמי/צלוליטיס. שלילת אוסטאומיאליטיס בכיב Stage IV (MRI/ESR/CRP).

- ביקורת בעוד שבוע-שבועיים.

⚛ מרשם

Topical HYDROCOLLOID Dressing (Granuflex) change every 2-3 days - 2OP

Topical ALGINATE Dressing (Kaltostat) for exudative wounds - 2OP

Topical HYDROGEL (IntraSite) for dry/necrotic wounds - 1OP

PO VITAMIN C 500 mg x2/d + PO ZINC 220 mg x1/d - 1OP

📷 תמונה קלינית

כיב לחץ — staging ופיזור אנטומי אופייני

190Arterial Ulcers

▲

כיבים עורקיים — נגרמים מאיסכמיה על רקע מחלת כלי דם היקפית (PAD). מיקום אופייני: קצוות אצבעות, עקב, קרסול צדדי, אזורים חשופים ללחץ. מאפיינים: כאב חמור (בעיקר בלילה ובהרמת הרגל), בסיס חיוור/נמקי, שוליים חדים „punched-out“. ABI (Ankle-Brachial Index) <0.5 — איסכמיה קריטית.

📝 אנמנזה

גורמי סיכון ל-PAD: עישון, סכרת, יתר לחץ דם, דיסליפידמיה. תלונת כאב: claudication, rest pain. משך הכיב. טיפולים קודמים. היסטוריה של bypass/stenting. תרופות (anticoagulants, antiplatelets).

🔍 בדיקה

כיב עם בסיס חיוור/נמקי, שוליים חדים, עמוק. מיקום: קצוות אצבעות, עקב, malleolus lateralis. עור סביב: חיוור, קר, דליל שיער, ציפורניים דיסטרופיות. Pulses: dorsalis pedis, posterior tibial — מוחלשים/נעדרים. Capillary refill >>3 sec. Buerger test: הרמת רגל → חיוורון, הורדה → אודם תלוי (dependent rubor).

📋 סיכום

כיב עורקי ב-___.

💊 המלצות

- בירור: ABI (Ankle-Brachial Index). ABI <0.9 = PAD, ABI <0.5 = איסכמיה קריטית. US Duplex עורקי. הפניה לכירורגיה וסקולרית/אנגיולוגיה.

- טיפול בכיב: חבישות לחות שאינן לוחצות (אסורה חבישת לחץ ב-ABI <0.5!). Debridement זהיר של נמק (autolytic/enzymatic). שמירה על חום הרגל. הגבהת ראש המיטה.

- טיפול סיסטמי: ניהול גורמי סיכון (הפסקת עישון!, סטטינים, אנטי-אגרגנטים). Revascularization (angioplasty/bypass) — הטיפול היעיל ביותר לכיבים עורקיים.

- ביקורת בעוד שבוע-שבועיים.

- ABI (Ankle-Brachial Index): <0.9 = PAD, <0.5 = critical limb ischemia. ⚠️ ABI >1.3 — false elevation ממדיאל סקלרוזיס (סוכרתיים, CKD) → TBI (Toe-Brachial Index) <0.7 אמין יותר. Duplex US — first-line imaging. CTA/MRA — לפני revascularization.

- אינדיקציות ל-revascularization: rest pain, non-healing ulcers, gangrene. Endovascular (PTA±stent) — preferred ב-iliac/femoral. Surgical bypass — ב-long-segment occlusion. Fontaine staging: I=asymptomatic, II=claudication (IIa >200m, IIb <200m), III=rest pain, IV=tissue loss.

- Buerger disease (thromboangiitis obliterans): צעירים מעשנים, כלי דם קטנים ובינוניים, distal ischemia, superficial thrombophlebitis, Raynaud. ⚠️ הפסקת עישון מוחלטת = טיפול היחיד שמשנה פרוגנוזה. DDx: atherosclerotic PAD, vasculitis, thrombophilia, calciphylaxis (CKD, warfarin).

⚛ מרשם

PO ASPIRIN 100 mg x1/d (antiplatelet) - 1OP

PO ATORVASTATIN 40-80 mg x1/d (lipid lowering + pleiotropic) - 1OP

PO CILOSTAZOL 100 mg x2/d (claudication, avoid in heart failure) - 1OP

Topical non-adherent dressing (Adaptic/Mepitel) + MUPIROCIN if infected - 1OP

📷 תמונה קלינית

כיב עורקי — בסיס חיוור-נמקי עם שוליים חדים

191Acitretin - Pre-Treatment Instructions

▲

Acitretin (Neotigason) — רטינואיד סיסטמי לפסוריאזיס, keratinization disorders, chemoprevention. חצי חיים ארוך מאוד (50 ימים). טרטוגניות: אסור בהריון! נשים — מניעת הריון לפחות 3 שנים לאחר הפסקה (בניגוד ל-Isotretinoin שם מספיק חודש). אלכוהול הופך Acitretin ל-Etretinate (חצי חיים 120 ימים) — הימנעות מוחלטת מאלכוהול.

📝 אנמנזה

אינדיקציה לטיפול. מצב פוריות ומניעת הריון (נשים). שימוש באלכוהול. מחלות כבד. סכרת, דיסליפידמיה. תרופות נוכחיות (Tetracyclines — סיכון IIH, MTX — סיכון hepatotoxicity). רקע של דיכאון.

🔍 בדיקה

בדיקת עור בסיס: יובש, קילוף, שיער, ציפורניים. עיניים: יובש, blepharitis. שפתיים: cheilitis (צפוי). BMI.

📋 סיכום

התחלת טיפול ב-Acitretin — הנחיות טרום-טיפול.

💊 המלצות

- מעבדה טרום-טיפול: ס"ד, כימיה כולל תפקודי כבד, שומנים (טריגליצרידים, כולסטרול), גלוקוזה. נשים — בדיקת הריון שלילית.

- נשים בגיל פוריות: מניעת הריון יעילה (רצוי שתיים), לפחות חודש לפני, במהלך, ו-3 שנים לאחר הפסקת הטיפול. הימנעות מוחלטת מאלכוהול (הופך Acitretin ל-Etretinate בעל חצי חיים 120 ימים). אין לתרום דם במהלך ועד 3 שנים לאחר הטיפול.

- תופעות לוואי שכיחות: cheilitis (צפוי, שימון שפתיים), יובש עור ועיניים, דילול שיער, כאבי שרירים/מפרקים, היפרליפידמיה. הימנעות מנהיגת לילה (night vision issues). הגנה מהשמש (photosensitivity).

- מעקב מעבדתי: שומנים + תפקודי כבד כל חודש ב-3 החודשים הראשונים, לאחר מכן כל 3 חודשים. ביקורת לאחר חודש עם תוצאות מעבדה.

⚛ מרשם

PO ACITRETIN (NEOTIGASON) ___mg x1/d with fatty meal (start 10-25mg) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Acitretin — הנחיות טרום-טיפול ומעקב

192Cyclosporine - Pre-Treatment Instructions

▲

Cyclosporine (Sandimmune/Neoral) — calcineurin inhibitor סיסטמי. שימושים בדרמטולוגיה: AD קשה, פסוריאזיס (bridge therapy), pyoderma gangrenosum, chronic urticaria. טיפול לטווח קצר-בינוני (עד שנה-שנתיים). תופעות עיקריות: nephrotoxicity, hypertension. אינטראקציות תרופתיות רבות.

📝 אנמנזה

אינדיקציה לטיפול. מחלות כליות. יתר לחץ דם. ממאירויות (קודמות או נוכחיות). זיהומים פעילים. חיסונים חיים אחרונים. תרופות נוכחיות (NSAIDs, statins, diltiazem, erythromycin — אינטראקציות!). היסטוריה של גאוט.

🔍 בדיקה

לחץ דם (baseline, חובה!). בדיקת עור בסיס: נגעים חשודים לממאירות. בדיקה של חניכיים (gingival hyperplasia). סימני זיהום פעיל.

📋 סיכום

התחלת טיפול ב-Cyclosporine — הנחיות טרום-טיפול.

💊 המלצות

- מעבדה טרום-טיפול: ס"ד, כימיה כולל קריאטינין (x2 baseline!), אלקטרוליטים, תפקודי כבד, שומנים, מגנזיום, חומצה אורית. שתן כללי. לחץ דם baseline.

- מינון: 3-5 מג/קג/יום מחולק ל-2 מנות. במחלה חמורה — התחלה ב-5 מג/קג/יום ואז ירידה. מעקב קריאטינין כל שבועיים בחודשיים הראשונים, לאחר מכן חודשי. עליית קריאטינין >30% מ-baseline → הפחתת מינון.

- מעקב לחץ דם: מדידה בכל ביקורת. פיתוח יתר לחץ דם — הוספת Amlodipine (לא Diltiazem/Verapamil!). הימנעות מ-NSAIDs, Potassium supplements, ACE-I (hyperkalemia).

- הגנה מהשמש (סיכון מוגבר ל-SCC). משך טיפול מומלץ: עד שנה-שנתיים. ביקורת בעוד שבועיים עם בדיקות דם ומדידת לחץ דם.

⚛ מרשם

PO CYCLOSPORINE (NEORAL) ___mg x2/d with food (3-5 mg/kg/d) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Cyclosporine — הנחיות טרום-טיפול ומעקב

193JAK Inhibitor - Pre-Treatment Instructions

▲

JAK Inhibitors — מחלקה חדשה של תרופות ממוקדות. Baricitinib (JAK1/2, AD), Upadacitinib (JAK1, AD), Abrocitinib (JAK1, AD), Ritlecitinib (JAK3/TEC, AA), Deucravacitinib (TYK2, psoriasis). יתרונות: PO, תגובה מהירה. סיכונים: זיהומים (herpes zoster!), VTE, MACE, ממאירויות (>50, smokers) — FDA boxed warning.

📝 אנמנזה

אינדיקציה לטיפול. גורמי סיכון קרדיווסקולריים (עישון, BMI, סכרת, יתר לחץ דם). היסטוריה של VTE/DVT/PE. ממאירויות קודמות. זיהומים כרוניים (TB, hepatitis). חיסונים (חיסון herpes zoster מומלץ לפני התחלה!). תרופות נוכחיות (strong CYP inhibitors).

🔍 בדיקה

בדיקת עור בסיס: EASI/SCORAD (AD), PASI (psoriasis). לחץ דם. BMI. סימני זיהום פעיל.

📋 סיכום

התחלת טיפול ב-JAK inhibitor (___ ) — הנחיות טרום-טיפול.

💊 המלצות

- מעבדה טרום-טיפול: ס"ד כולל דיפרנשיאל + לימפוציטים מוחלטים (ALC), כימיה כולל כבד, שומנים (עליית LDL צפויה), CPK. Quantiferon/PPD (שלילת TB). HBV (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs), HCV. בדיקת הריון בנשים בגיל פוריות.

- חיסונים: Shingrix (herpes zoster recombinant) — מומלץ מאוד לפני תחילת טיפול! להשלים לפחות 2 שבועות לפני. עדכון חיסונים שגרתיים. הימנעות מחיסונים חיים בזמן הטיפול.

- מעקב: ס"ד + שומנים לאחר 4-8 שבועות, לאחר מכן כל 3 חודשים. ALC <500 → הפסקת טיפול. נויטרופילים <1000 → הפסקה. Hb <8 → הפסקה.

- FDA Boxed Warning (>50 + CV risk factor): סיכון מוגבר ל-MACE, VTE, ממאירויות, זיהומים חמורים. דיון מושכל עם המטופל. ביקורת בעוד חודש עם תוצאות מעבדה.

⚛ מרשם

PO UPADACITINIB (RINVOQ) 15-30 mg x1/d (AD) - 1OP

PO ABROCITINIB (CIBINQO) 100-200 mg x1/d (AD) - 1OP

PO BARICITINIB (OLUMIANT) 2-4 mg x1/d (AD) - 1OP

PO DEUCRAVACITINIB (SOTYKTU) 6 mg x1/d (psoriasis) - 1OP

📷 תמונה קלינית

JAK Inhibitors — הנחיות טרום-טיפול ומעקב

194Dupilumab / Anti-IL4 - Pre-Treatment Instructions

▲

Dupilumab (Dupixent) — anti-IL4Rα monoclonal antibody. חוסם IL-4 ו-IL-13. אושר ל-AD (>6 חודשים), asthma, CRSwNP, prurigo nodularis, EoE. פרופיל בטיחות מצוין. תופעות עיקריות: conjunctivitis (AD ~10-30%), injection site reactions. אינו דורש מעקב מעבדתי שגרתי. אינו מדכא חיסון באופן משמעותי.

📝 אנמנזה

אינדיקציה לטיפול (AD/asthma/CRSwNP/PN). חומרת מחלה (EASI/SCORAD/IGA). טיפולים קודמים ותגובה. היסטוריה של conjunctivitis/בעיות עיניים. זיהומי הלמינתים (אזורים אנדמיים). חיסונים (חיסונים חיים — להימנע בזמן טיפול).

🔍 בדיקה

הערכת חומרת AD: EASI score, IGA score, % BSA, NRS pruritus. בדיקת עיניים baseline (conjunctivitis). בדיקת עור: זיהום פעיל (eczema herpeticum — לטפל לפני התחלה).

📋 סיכום

התחלת טיפול ב-Dupilumab — הנחיות טרום-טיפול.

💊 המלצות

- מעבדה: אין צורך בבדיקות מעבדה שגרתיות טרום-טיפול (אופציונלי: ס"ד עם אאוזינופילים, IgE). אין צורך בסקר TB/hepatitis (אינו מדכא חיסון משמעותית).

- מינון: Loading dose 600 מג SC (2 x 300 מג), לאחר מכן 300 מג SC כל שבועיים. ילדים 6-17: ע"פ משקל (200 מג או 300 מג כל שבועיים). ניתן להזריק בירך, בטן או זרוע. אחסון במקרר.

- Conjunctivitis (שכיח, 10-30% ב-AD): הנחיות מניעה — שימוש בדמעות מלאכותיות (preservative-free) x4/d מתחילת הטיפול. אם מתפתחת: Fluorometholone 0.1% drops x2-4/d + הפניה לרופא עיניים.

- המשך טיפול מקומי: שימון (emollients) מרכזי, סטרואידים טופיקליים לפי הצורך. הימנעות מחיסונים חיים. ביקורת בעוד 3 חודשים להערכת תגובה (EASI-50/75).

⚛ מרשם

SC DUPILUMAB (DUPIXENT) 300 mg q2w (after 600 mg loading dose) - 1OP

Topical PRESERVATIVE-FREE ARTIFICIAL TEARS (Hyabak/Systane) x4/d (conjunctivitis prevention) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Dupilumab — הנחיות טרום-טיפול ומעקב

195Epidermolysis Bullosa

▲

Epidermolysis Bullosa (EB) היא קבוצת מחלות גנטיות המאופיינות בשבריריות עור ושלפוחיות בתגובה לטראומה מינימלית. סיווג: EB Simplex (intra-epidermal, קרטין 5/14), Junctional EB (lamina lucida, laminin-332/collagen XVII), Dystrophic EB (sub-lamina densa, collagen VII), ו-Kindler syndrome. חומרה נעה מקלה (EB simplex localized) ועד קטלנית (JEB Herlitz). DEB recessive נושא סיכון גבוה ל-SCC.

📝 אנמנזה

גיל תחילת המחלה (מלידה / ינקות / מאוחר). שלפוחיות בתגובה לחיכוך מינימלי. אזורי מעורבות (כפות, גפיים, גנרליזד). בעיות האכלה / בליעה. היסטוריה משפחתית (תורשה AD / AR). ניתוחים / הרדמות קודמים (EB junctional — סיכון בהרדמה).

🔍 בדיקה

שלפוחיות, שחיקות ו/או צלקות על אזורי חיכוך. Milia (ב-DEB). הצטלקות ניוונית ו/או pseudosyndactyly (mitten deformity) בגפיים (DEB recessive). אנומליות שיניים, ציפורניים דיסטרופיות. בדיקת Nikolsky sign.

📋 סיכום

Epidermolysis Bullosa — סיווג ע"פ קליניקה + ביופסיה (immunofluorescence mapping / TEM).

💊 המלצות

- ביופסיה לאבחנה: DIF mapping (immunofluorescence antigen mapping) ו/או TEM (transmission electron microscopy). בדיקה גנטית לאישור מוטציה ספציפית (COL7A1, LAMA3, KRT5/14).

- טיפול פצעים: חבישות לא נצמדות (Mepilex, Mepitel), ניקוי עדין ב-Saline. ניקוב שלפוחיות (ללא הסרת הגג). מניעת זיהום: Mupirocin מקומי, אנטיביוטיקה סיסטמית בזיהום.

- ניהול כאב: שילוב משככי כאב (Paracetamol, NSAIDs, gabapentin, opioids לפי הצורך). טיפול בגרד: אנטיהיסטמינים, gabapentin.

- מעקב ל-SCC: סקירה שנתית מגיל 15-20 ב-RDEB (סיכון מצטבר של 90% עד גיל 55). ביופסיה מכל פצע שאינו מחלים.

- הפניה למרכז מומחה רב-תחומי: דרמטולוגיה, גסטרו, שיניים, עיניים, אורתופדיה, דיאטנית. ייעוץ גנטי למשפחה. תמיכה פסיכוסוציאלית.

- טיפולים חדשניים: Beremagene geperpavec (Vyjuvek) — gene therapy מקומית ל-DEB (FDA 2023). Rigosertib gel בשלבי מחקר.

⚛ מרשם

Topical MUPIROCIN (Bactroban) 2% Oint to erosions x2/d - 1OP

Topical MEPILEX / MEPITEL non-adherent dressings - per protocol

PO GABAPENTIN 100-300 mg x3/d (pain/itch) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Epidermolysis Bullosa — סיווג ותמונות קליניות

196Ichthyosis (Hereditary)

▲

Ichthyosis הן קבוצת מחלות המאופיינות בעודף קשקשים על העור. Ichthyosis vulgaris (IV, 1:250, FLG mutation, AD) היא הנפוצה ביותר — קשקשים עדינים, keratosis pilaris, AD association. X-linked ichthyosis (1:6000, steroid sulfatase deficiency) — dark scales, sparing folds. Lamellar ichthyosis (AR) — collodion baby, large plate-like scales. Harlequin ichthyosis — חמורה ביותר, דורשת NICU.

📝 אנמנזה

גיל הופעה: IV — חודשים ראשונים, X-linked — מלידה/שבועות ראשונים. אבחנת collodion baby בלידה. קשקשים — גודל, צבע, פיזור. יובש עור, גרד. היסטוריה משפחתית (AD vs AR vs X-linked). אטופיק דרמטיטיס נלווה (IV). סיבוכי עיניים (ectropion — lamellar). תחלואה נלוות.

🔍 בדיקה

IV: קשקשים עדינים לבנים-אפורים, שימור קפלים, keratosis pilaris, hyperlinear palms. X-linked: קשקשים כהים גדולים, שימור קפלים, corneal opacities. Lamellar: plate-like scales חומים, ectropion, eclabion. CIE: erythroderma + fine white scales.

📋 סיכום

Ichthyosis — סיווג ע"פ קליניקה + בדיקה גנטית.

💊 המלצות

- שימון אינטנסיבי: קרמים מבוססי urea (5-10% לילדים, 10-20% למבוגרים) + lactic acid/salicylic acid (keratolytics). Cetomacrogol, CeraVe, או Lipikar Baume כבסיס.

- רחצה: מקלחת/אמבט עם שמן רחצה, שפשוף עדין (washcloth) להסרת קשקשים. הימנעות מסבון. שימון מיידי לאחר רחצה.

- Retinoids סיסטמיים (Acitretin 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום) — למקרים חמורים (lamellar, CIE). מחייב מעקב מעבדתי (lipids, LFT). Teratogenic — נשים: מניעת הריון 3 שנים!

- Collodion baby: טיפול ב-NICU — לחות, חממה, מעקב אלקטרוליטים ונוזלים. Bland emollients (petrolatum). מניעת זיהום.

- ייעוץ גנטי: בדיקת FLG mutations (IV), STS (X-linked), TGM1/ALOX (lamellar). מעקב עיניים (ectropion — lamellar/CIE).

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical UREA 10% Crm x2/d (keratolytic + moisturizer) - 2OP

Topical LACTIC ACID 12% (AmLactin) Lotion x1/d - 1OP

PO ACITRETIN 10-25 mg x1/d (severe cases, off-label in IV) - per protocol

📷 תמונה קלינית

Ichthyosis — סיווג ותמונות קליניות

197Tuberous Sclerosis Complex (TSC)

▲

Tuberous Sclerosis Complex (TSC) הינה מחלה גנטית AD (TSC1/hamartin, TSC2/tuberin) המאופיינת בהמרטומות במספר איברים — עור, מוח, כליות, לב, ריאות. שכיחות 1:6,000. הקריטריונים האבחנתיים כוללים ≥2 major features או 1 major + ≥2 minor. ממצאי עור: Ash-leaf macules (earliest sign), facial angiofibromas, shagreen patch, periungual fibromas, confetti-like macules.

📝 אנמנזה

היסטוריה משפחתית ל-TSC. פרכוסים (infantile spasms — 70%). עיכוב התפתחותי / ASD. בעיות כליות (angiomyolipoma). לב (rhabdomyoma — עובר/יילוד). כתמים לבנים מלידה (ash-leaf macules — Wood lamp).

🔍 בדיקה

עור: Ash-leaf macules (≥3 hypopigmented macules >5mm, Wood lamp), facial angiofibromas (>3, papules אדמדמות סביב האף), shagreen patch (plaque of connective tissue nevus, L-S area), periungual/subungual fibromas (Koenen tumors), confetti-like macules. MRI מוח: cortical tubers, subependymal nodules.

📋 סיכום

Tuberous Sclerosis Complex — ביטויי עור + הערכה סיסטמית.

💊 המלצות

- אבחנה: ≥2 major criteria (includes ≥3 hypopigmented macules, ≥3 angiofibromas, shagreen patch, ≥2 ungual fibromas). Genetic testing: TSC1/TSC2 (pathogenic variant = definitive diagnosis).

- טיפול באנגיופיברומות: Sirolimus/Everolimus 0.1% topical gel (mTOR inhibitor) — יעילות מוכחת ב-RCT. הכנה רוקחית. מריחה x1/d. חלופה: Laser (PDL/CO2).

- Everolimus (Afinitor) סיסטמי: FDA-approved ל-TSC-associated subependymal giant cell astrocytoma (SEGA), renal angiomyolipoma, ו-LAM. מנה: 5-10 מ"ג/יום.

- מעקב סיסטמי: MRI מוח כל 1-3 שנים (SEGA). US/MRI כליות שנתי (angiomyolipoma — embolization אם >4cm). Echo לב (rhabdomyoma). CT חזה בנשים (LAM). הערכה נוירופסיכולוגית.

- ייעוץ גנטי למשפחה (AD, 50% חדשות). הפניה למרכז TSC מומחה.

- ביקורת דרמטולוגית בעוד 6 חודשים.

⚛ מרשם

Topical SIROLIMUS (Rapamycin) 0.1% Gel x1/d to angiofibromas (compounded) - 1OP

PO EVEROLIMUS (Afinitor) 5-10 mg x1/d (SEGA/AML - per specialist) - per protocol

📷 תמונה קלינית

Tuberous Sclerosis Complex — ממצאי עור

198Nail Psoriasis (Comprehensive)

▲

פסוריאזיס של הציפורניים מופיע ב-50% מחולי הפסוריאזיס וב-80-90% מחולי PsA. מעורבות Matrix: pitting, leukonychia, red spots in lunula, crumbling. מעורבות Bed: oil-drop discoloration, onycholysis, splinter hemorrhages, subungual hyperkeratosis. NAPSI (Nail Psoriasis Severity Index) למעקב. מעורבות ציפורניים היא סמן ל-PsA — לבצע סקירה מפרקית!

📝 אנמנזה

מספר ציפורניים מעורבות. משך ומהלך. פסוריאזיס עורי (אנמנזה). כאב/רגישות במפרקים (PsA). היסטוריה משפחתית. שינוי בצבע, עובי, צורה. חשיפה לטראומה (Koebner). דרמטופיטוזיס שנשללה (KOH/תרבית/PAS).

🔍 בדיקה

Pitting (נקודות שקועות קטנות — matrix), oil-drop sign (כתמים צהבהבים-חומים — bed), onycholysis (התנתקות מדיסטלית), subungual hyperkeratosis, splinter hemorrhages. NAPSI scoring per nail. ציפורניים רגליים מעורבות יותר. בדיקת מפרקים: DIP tenderness, dactylitis.

📋 סיכום

Nail psoriasis — מעורבות matrix + bed. יש להשלים סקירת PsA.

💊 המלצות

- NAPSI scoring לתיעוד baseline ומעקב. אבחנה קלינית — בספק: clipping + PAS stain (שלילת onychomycosis) + ביופסיה.

- טיפול מקומי (מחלה קלה, 1-3 ציפורניים): Clobetasol 0.05% nail lacquer x1/d, או Calcipotriol/Betamethasone ointment x1/d למסלול הציפורן. Tazarotene 0.1% gel x1/d.

- הזרקות Triamcinolone intralesional (IL): 2.5-5 מ"ג/מ"ל לתוך ה-proximal nail fold/matrix. 0.1 מ"ל per injection point, כל 4-6 שבועות x 3-6 טיפולים. כאב משמעותי — שקילת nerve block מקומי.

- טיפול סיסטמי (מחלה moderate-severe / PsA נלווה): Biologics — IL-17 inhibitors (secukinumab, ixekizumab) בעלי היעילות הגבוהה ביותר ל-nail psoriasis. IL-23 inhibitors (guselkumab), TNF-α (adalimumab). Apremilast יעיל גם כן.

- סקירת PsA: שאלון PEST (Psoriasis Epidemiology Screening Tool). הפניה לראומטולוג אם חיובי.

- ביקורת בעוד 3 חודשים עם NAPSI מעקב.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% Nail Lacquer x1/d - 1OP

Topical CALCIPOTRIOL/BETAMETHASONE (Daivobet) Oint x1/d to nail fold - 1OP

IL TRIAMCINOLONE 2.5-5 mg/mL to nail matrix q4-6w (per clinic) - per protocol

📷 תמונה קלינית

Nail Psoriasis — Matrix vs Bed involvement

199Onychomycosis

▲

Onychomycosis (זיהום פטרייתי בציפורניים) — שכיח (10-12% מהאוכלוסייה, עולה עם גיל). גורם עיקרי: Trichophyton rubrum (90%). סוגים: Distal-lateral subungual (DLSO, שכיח ביותר), White superficial (WSO), Proximal subungual (PSO — red flag ל-HIV), Total dystrophic. אבחנה מחייבת אישור מעבדתי (KOH/PAS/תרבית) לפני טיפול סיסטמי.

📝 אנמנזה

ציפורן/ציפורניים מעורבות. משך. Tinea pedis נלווה. טיפולים קודמים ותגובה. גורמי סיכון: סוכרת, PVD, אימונוסופרסיה, ספורט, נעליים סגורות. כאב/הגבלה תפקודית.

🔍 בדיקה

DLSO: Onycholysis + subungual debris (hyperkeratosis) + discoloration (yellow-brown) מדיסטלי לפרוקסימלי. WSO: white patches on nail surface. PSO: white discoloration from proximal nail fold. Dermatophytoma (yellow-white streak). בדיקת Tinea pedis בין אצבעות.

📋 סיכום

שינויי ציפורניים המתאימים ל-Onychomycosis — מחייב אישור מיקולוגי.

💊 המלצות

- אישור מעבדתי לפני טיפול: Nail clipping ל-KOH + תרבית פטרייתית + PAS stain (sensitivity 80-90%). DDx: nail psoriasis, trauma, lichen planus, melanoma (melanonychia).

- טיפול סיסטמי — קו ראשון: Terbinafine 250 מ"ג/יום × 12 שבועות (ציפורני רגליים) / 6 שבועות (ידיים). Cure rate ~70-80%. חלופה: Itraconazole pulse therapy 200 מ"ג x2/d שבוע אחד בחודש × 3-4 חודשים.

- מעבדה לפני טיפול סיסטמי: תפקודי כבד (LFT), ס"ד. מעקב LFT בטרבינפין — לפני + אחרי 6 שבועות.

- טיפול מקומי (מחלה קלה, <50% nail, ללא matrix): Efinaconazole 10% solution x1/d × 48 שבועות, או Ciclopirox 8% nail lacquer x1/d × 48 שבועות, או Tavaborole 5% solution x1/d × 48 שבועות.

- שילוב: mechanical debridement (גזירה, שיוף) + systemic + topical לתוצאות מיטביות. טיפול Tinea pedis נלווה (Terbinafine cream x1/d × 2 שבועות).

- ביקורת עם תרבית חוזרת לאחר סיום טיפול (3-6 חודשים).

⚛ מרשם

PO TERBINAFINE 250 mg x1/d for 12 weeks (toenails) / 6 weeks (fingernails) - 1OP

PO ITRACONAZOLE 200 mg x2/d for 1 week/month x 3-4 months (pulse) - 1OP

Topical EFINACONAZOLE (Jublia) 10% Sol x1/d for 48 weeks (mild) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Onychomycosis — סיווג ותמונות קליניות

200Nail Disorders (General)

▲

מדריך כללי להערכת מחלות ציפורניים. ציפורניים עשויות לשקף מחלות סיסטמיות ועוריות. Red flags: Melanonychia striata >3mm / Hutchinson sign (periungual pigment) → חשד subungual melanoma → ביופסיה דחופה. Twenty-nail dystrophy (trachyonychia) — שכיח ב-LP, alopecia areata, psoriasis. Pterygium — סימן ל-LP של הציפורן (הרסני). Beau lines — trauma/illness systemic.

📝 אנמנזה

ציפורן/ציפורניים מעורבות. משך. טראומה, הרגלים (habit-tic — washboard nails). מחלות עור: psoriasis, LP, alopecia areata, eczema. מחלות סיסטמיות: ברזל, thyroid, connective tissue disease. תרופות. כאב. שינוי צבע — חד/דו צדדי.

🔍 בדיקה

צבע: melanonychia, leukonychia, erythronychia, chloronychia (green — Pseudomonas). צורה: koilonychia (spoon — iron deficiency), clubbing (cardiac/pulmonary), pincer nails. משטח: pitting (psoriasis), ridging (longitudinal — normal aging, transverse — Beau lines). תפקוד: onycholysis, onychomadesis, paronychia, pterygium.

📋 סיכום

הערכת שינויי ציפורניים — יש לקבוע אטיולוגיה.

💊 המלצות

- Melanonychia: פס חום/שחור longitudinal — בדיקה דרמוסקופית. אינדיקציות לביופסיה דחופה (ABCDEF rule): Adult onset, Brown-black band >3mm, Change in width/color, Digit (thumb/great toe), Extension of pigment to nail fold (Hutchinson sign), Family history melanoma. ביופסיה של ה-matrix!

- Habit-tic deformity (washboard thumbnail): הפסקת הרגל + Tacrolimus ointment ל-proximal nail fold. Twenty-nail dystrophy (trachyonychia): ב-LP → סטרואידים IL; ב-AA → ייתכן שיפור ספונטני.

- Pterygium: סימן הרסני ל-LP של הציפורן — cicatricial scarring של ה-matrix. Triamcinolone IL 2.5-5 מ"ג/מ"ל ל-nail matrix מוקדם ככל האפשר למניעת נזק בלתי הפיך.

- Paronychia: Acute — חיידקי (S. aureus), I&D + Mupirocin. Chronic — Candida/irritant, הימנעות מלחות, Ketoconazole/Tacrolimus topical.

- בירור סיסטמי לפי הצורך: Iron studies (koilonychia), TSH (brittle nails), ANA (connective tissue), CXR (clubbing).

- ביקורת לפי הצורך.

⚛ מרשם

Topical TACROLIMUS 0.1% Oint x1/d to proximal nail fold (habit-tic/chronic paronychia) - 1OP

IL TRIAMCINOLONE 2.5-5 mg/mL to nail matrix (LP nail, pterygium) - per protocol

Topical MUPIROCIN 2% Oint x3/d (acute paronychia) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Nail Disorders — מדריך אבחנה מבדלת

201Erythema Nodosum

▲

Erythema Nodosum (EN) הוא הפאניקוליטיס השכיח ביותר. נודולים אדומים רגישים על השוקיים (anterior tibial). סוג: Septal panniculitis ללא vasculitis. שכיח בנשים 20-40. גורמים: אידיופטי (55%), זיהומים (Streptococcus #1, TB), סרקואידוזיס, IBD, תרופות (OCP, sulfonamides, penicillin), הריון. ב-60% מהמקרים חולף ספונטנית תוך 6-8 שבועות.

📝 אנמנזה

נודולים כואבים בשוקיים. חום, ארתרלגיות, חולשה. כאב גרון לאחרונה (Strep). שלשולים / כאבי בטן (IBD). תרופות חדשות. OCP. נסיעות (TB, coccidioidomycosis). הריון. סרקואידוזיס — שיעול, קוצר נשימה.

🔍 בדיקה

נודולים אריתמטוזיים רגישים, 1-5 ס"מ, סימטריים על anterior tibial (שוקיים). ללא כיב. עם הזמן — contusion-like color change (bruise evolution). ללא scarring. חום נמוך, ארתרלגיות.

📋 סיכום

Erythema Nodosum — נודולים אריתמטוזיים אופייניים. יש להשלים בירור אטיולוגי.

💊 המלצות

- בירור: ASLO / משטח גרון / תרבית (Strep), CXR + bilateral hilar lymphadenopathy (סרקואידוזיס, Löfgren syndrome), PPD/Quantiferon, ס"ד + שקיעת דם + CRP, תפקודי כבד, בדיקת הריון, ACE level (סרקואידוזיס). בדיקת צואה אם סימפטומים GI (IBD).

- טיפול סימפטומטי: מנוחה + הרמת רגליים. NSAIDs (Ibuprofen 400 מ"ג x3/d או Naproxen 500 מ"ג x2/d) — קו ראשון.

- SSKI (Saturated Solution of Potassium Iodide): 2-10 טיפות x3/d במים (titrate up). יעיל ב-EN עמיד. הימנעות בהריון ובמחלת תריס.

- סטרואידים סיסטמיים: רק לאחר שלילת זיהום ו-TB. Prednisone 0.5 מ"ג/ק"ג/יום × 2 שבועות עם taper.

- טיפול בגורם הבסיסי — אנטיביוטיקה ל-Strep, הפסקת OCP, טיפול IBD/סרקואידוזיס.

- ביקורת בעוד חודש עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

PO NAPROXEN 500 mg x2/d for 2-4 weeks - 1OP

PO KI (SSKI) 5 drops x3/d in water, titrate to 10 drops x3/d (if refractory) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Erythema Nodosum — נודולים על השוקיים

202Panniculitis (Other Types)

▲

פאניקוליטיס — דלקת של הרקמה התת-עורית. סיווג לפי ביופסיה: Septal (EN, morphea profunda) vs Lobular (lupus panniculitis, pancreatic, α1-AT deficiency, cold panniculitis). סיווג נוסף: +/- vasculitis. ביופסיה עמוקה (incisional/punch 6mm) נדרשת לאבחנה — חייבת לכלול שומן תת-עורי.

📝 אנמנזה

נודולים תת-עוריים כואבים/לא כואבים. מיקום. מחלות רקע: SLE (lupus panniculitis), מחלת לבלב (pancreatic panniculitis — arthralgias + fat necrosis), מחלת כבד (α1-AT deficiency). חשיפה לקור (cold panniculitis — ילדים). טראומה (factitial panniculitis). תרופות.

🔍 בדיקה

נודולים תת-עוריים אריתמטוזיים, לעיתים עם הסתיידויות או lipoatrophy. Lupus panniculitis: נודולים עמוקים בפנים, זרועות, ירכיים, מותירים ליפואטרופיה. Pancreatic: נודולים אדומים-חומים עם נמק שומני.

📋 סיכום

Panniculitis — נדרשת ביופסיה עמוקה לסיווג ובירור אטיולוגי.

💊 המלצות

- ביופסיה עמוקה (incisional/deep punch ≥6mm) — חייבת לכלול שומן. H&E + DIF (lupus panniculitis). Special stains: PAS (זיהום), Ziehl-Neelsen (TB), tissue culture.

- Lupus panniculitis (lupus profundus): Hydroxychloroquine 200 מ"ג x2/d קו ראשון. Systemic steroids short course. Dapsone. Mycophenolate mofetil למקרים עמידים.

- Pancreatic panniculitis: בירור lipase/amylase + CT בטן (שלילת pancreatic cancer/pancreatitis). טיפול — מכוון לגורם.

- α1-antitrypsin deficiency panniculitis: בדיקת α1-AT level + phenotyping. Dapsone. IV α1-AT replacement במקרים חמורים.

- Cold panniculitis (popsicle panniculitis): שכיח בילדים — אזורי חשיפה לקור (לחיים, ירכיים). חולף ספונטנית תוך 2-3 שבועות.

- Lipodermatosclerosis: chronic variant — עור מקובע, בצורת "inverted champagne bottle". גרביי לחץ + תיקון אי-ספיקה ורידית.

⚛ מרשם

PO HYDROXYCHLOROQUINE 200 mg x2/d (lupus panniculitis) - 1OP

PO DAPSONE 50-100 mg x1/d (various panniculitides) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Panniculitis — סיווג וביופסיה

203Acrodermatitis Enteropathica / Zinc Deficiency

▲

Acrodermatitis Enteropathica (AE) — מחסור באבץ (zinc). גנטי (AR, SLC39A4 mutation) או נרכש (תת-תזונה, TPN ללא תוספת, alcoholism, IBD, malabsorption, bariatric surgery). Triad קלאסי: דרמטיטיס אקרלית/פריאורלית/פריניאלית + שלשולים + אלופציה. ללא טיפול — עלולה להיות קטלנית. תגובה דרמטית לתוספת אבץ.

📝 אנמנזה

שלשולים כרוניים. נשירת שיער. פריחה סביב הפה, אזור הפריניאלי, קצות אצבעות. תזונה — TPN ללא אבץ, הנקה (בעיקר פגים), היסטוריה של ניתוח בריאטרי, שימוש באלכוהול. גורמי סיכון: פגות, IBD, CF.

🔍 בדיקה

דרמטיטיס eczematous/psoriasiform סימטרית: perioral, acral (ידיים, רגליים), perineal/genital. שחיקות, קראסטות, vesicobullous. אלופציה. Angular cheilitis. Paronychia. חסר ציפורניים (Beau lines). Superinfection — Candida, S. aureus.

📋 סיכום

תפרחת בהתפלגות acral + perioral + perineal — חשד למחסור באבץ.

💊 המלצות

- בדיקת רמת Zinc בסרום (נורמה: 70-120 μg/dL). רמה נמוכה — diagnostic. שים לב: hemolysis + fasting + time of day משפיעים. Alkaline phosphatase נמוך — סמן עקיף למחסור.

- טיפול — תוספת Zinc sulfate (או gluconate): מבוגרים 2-3 מ"ג/ק"ג/יום elementary zinc, חלוקה ל-2-3 מנות. ילדים 1-2 מ"ג/ק"ג/יום. תגובה דרמטית תוך 1-2 שבועות!

- AE גנטי: טיפול לכל החיים. נרכש: טיפול עד תיקון הגורם + השלמת מחסור.

- מעקב: רמת Zinc + Copper (מחסור נחושת ייתכן בטיפול ממושך באבץ — copper deficiency). ס"ד.

- טיפול בזיהום משני: Mupirocin/Clotrimazole topical.

- ביקורת בעוד חודש עם מעבדה.

⚛ מרשם

PO ZINC SULFATE 220 mg (50 mg elemental) x2-3/d - 1OP

Topical MUPIROCIN 2% Oint x2/d (secondary infection) - 1OP

Topical CLOTRIMAZOLE 1% Crm x2/d (Candida superinfection) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Acrodermatitis Enteropathica — הטריאדה הקלאסית

204Calciphylaxis

▲

Calciphylaxis (Calcific Uremic Arteriolopathy) — מצב חמור ונדיר של הסתיידות כלי דם קטנים ובינוניים בעור, הגורם לתמותה מקרב עורי כואב ביותר. שכיח ביותר ב-CKD/ESRD (dialysis), אך קיים גם non-uremic calciphylaxis. גורמי סיכון: CKD, hyperparathyroidism, warfarin, obesity, DM, calcium/phosphate imbalance. תמותה: 60-80% בשנה.

📝 אנמנזה

CKD/ESRD/דיאליזה. כאב עז בנגעים. נקרוזה עורית מתקדמת. Warfarin. השמנה. סוכרת. היפרפאראתירואידיזם. אי ספיקת כבד.

🔍 בדיקה

נגעים מוקדמים: livedo reticularis ו/או induration כואבת. מתקדם: purpuric plaques → necrotic eschar → non-healing ulcers עם כאב עז. מיקום: proximal (ירכיים, בטן, ישבן — פרוגנוזה גרועה יותר) > distal (שוקיים, אצבעות). Retiform purpura.

📋 סיכום

Calciphylaxis — נגעים נקרוטיים כואבים על רקע CKD. מצב חירום דרמטולוגי.

💊 המלצות

- אבחנה: קלינית + imaging (X-ray/CT — הסתיידויות vasculariות). ביופסיה — medial calcification of dermal arterioles + intimal fibrosis + thrombosis. זהירות: ביופסיה עלולה להחמיר פצעים — שקילה בזהירות.

- Sodium Thiosulfate IV: 25 גרם ב-100 מ"ל NS במשך 30-60 דקות, 3 פעמים בשבוע (בסוף דיאליזה). טיפול ראשוני עיקרי. תופעות: בחילה, acidosis metabolic.

- ניהול Ca/Phos: יעד Ca x Phos <55. הפסקת תוספי סידן ו-vitamin D. Cinacalcet (Sensipar) לשליטה ב-PTH. שקילת parathyroidectomy ב-hyperPTH חמור.

- הפסקת Warfarin (עובר ל-DOAC או heparin). ייעוץ עם נפרולוגיה — אופטימיזציית דיאליזה.

- טיפול פצעים: debridement זהיר, חבישות לחות, שליטה בכאב (opioids לרוב נדרשים). טיפול אנטיביוטי לזיהום משני. Hyperbaric oxygen therapy — עדות מוגבלת.

- הפניה דחופה לצוות רב-תחומי: נפרולוגיה, דרמטולוגיה, ניהול פצעים, ניהול כאב. ביקורת שבועית.

⚛ מרשם

IV SODIUM THIOSULFATE 25g in 100mL NS over 30-60 min TIW (after dialysis) - per protocol

PO CINACALCET (Sensipar) 30 mg x1/d (hyperPTH) - per nephrology

📷 תמונה קלינית

Calciphylaxis — מצב חירום דרמטולוגי

205Port-Wine Stain (PWS)

▲

Port-Wine Stain (PWS, Capillary Malformation) — מלפורמציה קפילרית מולדת, נוכחת מלידה ואינה חולפת ספונטנית (להבדיל מ-nevus simplex/salmon patch). שכיחות 0.3%. מסווגת בסיווג ISSVA כ-capillary malformation. PWS ב-V1 distribution — סיכון ל-Sturge-Weber syndrome (leptomeningeal angiomatosis, glaucoma). מוטציה סומטית ב-GNAQ.

📝 אנמנזה

נוכח מלידה. גודל ומיקום (V1 — Sturge-Weber?). שינוי בגודל / עובי עם הגיל (progressive thickening). פרכוסים, עיכוב התפתחותי (SWS). בעיות עיניים / גלאוקומה. דימומים. סיפור משפחתי.

🔍 בדיקה

כתם שטוח ורוד עד סגול, unilateral, sharp midline border. גבולות ברורים. אינו נעלם בלחץ חלקי (capillary — slow refill). עם הגיל — darkening, thickening, cobblestone appearance, pyogenic granuloma-like nodules. Soft tissue / skeletal hypertrophy.

📋 סיכום

Port-Wine Stain — capillary malformation. יש להשלים הערכה ע"פ מיקום.

💊 המלצות

- ISSVA classification: Capillary malformation (low-flow). PWS ב-V1 — סקירת Sturge-Weber Syndrome: MRI מוח + Gd (leptomeningeal enhancement). בדיקת עיניים — glaucoma screening (IOP) — חובה מלידה ובמעקב שנתי.

- טיפולי לייזר — Pulsed Dye Laser (PDL) 595nm: קו ראשון. להתחיל מוקדם ככל האפשר (תגובה טובה יותר בגיל צעיר). לרוב נדרשים 6-12 טיפולים, כל 6-8 שבועות. תגובה: 50-80% lightening, rarely complete clearance.

- PWS עמידים ללייזר (70-80% persistent): Nd:YAG 1064nm, Alexandrite 755nm. Rapamycin topical 0.1% (investigational) — anti-angiogenic. Photodynamic therapy (PDT) בחקר.

- Hypertrophy/nodularity: CO2 laser או shaving. Camouflage cosmetics — Dermablend, Covermark.

- Klippel-Trenaunay syndrome: PWS + soft tissue/bone hypertrophy + lymphatic/venous malformations — הפניה ל-multidisciplinary vascular anomalies team.

- ביקורת בעוד 6 חודשים / לפי הצורך.

⚛ מרשם

Pulsed Dye Laser (PDL) 595nm treatments q6-8w (per derm-aesthetic clinic) - per protocol

📷 תמונה קלינית

Port-Wine Stain — ISSVA classification

206Venous Malformation

▲

Venous Malformation (VM) — מלפורמציה ורידית מולדת (low-flow). נוכחת מלידה אך עלולה להתגלות מאוחר יותר. שכיחות 1-2:10,000. סיווג ISSVA: simple venous malformation (90% — TIE2/PIK3CA mutations). גדלה פרופורציונלית עם הילד, אינה חולפת ספונטנית. מתנפחת עם Valsalva/תלייה. סיבוכים: כאב, thrombosis, LIC (localized intravascular coagulopathy), bleeding.

📝 אנמנזה

נוכחת מלידה / התפתחה בהדרגה. כתם כחלחל/סגול. מתנפח בבכי/מאמץ. כאב — אפיזודי, קשור לתרומבוזיס. התנפחות בוקר/ערב. מיקום — עור, שריר, מפרק. DIC/קרישיות (LIC). דימומים.

🔍 בדיקה

כתם כחלחל-סגול רך, compressible, fills with dependent position / Valsalva. Phleboliths (הסתיידויות נמושות). Palpable thrill (absent — low-flow). אם superficial — כחול transilluminant. MRI — T2 bright, enhancing, phleboliths.

📋 סיכום

Venous Malformation — מלפורמציה low-flow.

💊 המלצות

- Imaging: MRI — gold standard (T2 hyperintense, contrast enhancement, phleboliths). US Doppler — low/no flow, compressible, phleboliths.

- LIC monitoring (Localized Intravascular Coagulopathy): D-dimer + Fibrinogen. LIC שכיח ב-VM גדולות. Thromboprophylaxis: LMWH (Clexane) perioperatively. Aspirin 100 מ"ג/d לכאב כרוני.

- גרביי לחץ — custom compression garments ל-VM בגפיים. מפחית נפח, כאב ו-LIC.

- Sclerotherapy — קו ראשון לטיפול אקטיבי: Sodium tetradecyl sulfate (STS), Ethanol, Bleomycin, Polidocanol. Under imaging guidance. מספר sessions.

- Sirolimus PO (mTOR inhibitor): 2 מ"ג/d (target trough 4-10 ng/mL). יעיל ב-VM גדולות/כואבות/complicated. Off-label אך עדות גוברת (VASE trial). Alpelisib (PIK3CA inhibitor) ל-PIK3CA-related VM.

- הפניה לצוות Vascular Anomalies מומחה. ביקורת בעוד 3-6 חודשים.

⚛ מרשם

PO SIROLIMUS (Rapamune) 2 mg x1/d (target trough 4-10 ng/mL) - per protocol

PO ASPIRIN 100 mg x1/d (LIC/pain prophylaxis) - 1OP

Compression garments - custom fit (per orthotics)

📷 תמונה קלינית

Venous Malformation — ISSVA classification

207Lymphatic Malformation

▲

Lymphatic Malformation (LM, לימפנגיומה) — מלפורמציה לימפטית מולדת (low-flow). סיווג: Macrocystic (>1cm cysts, טוב יותר ל-sclerotherapy), Microcystic (<1cm, קשה לטיפול), Mixed. 75% ראש וצוואר. סיבוכים: זיהומים חוזרים (cellulitis), דימום תוך-ציסטי, compression of airways, lymphorrhea. PIK3CA mutations נפוצות.

📝 אנמנזה

נוכחת מלידה / גילוי מוקדם. מסה רכה. שקופה (transillumination). זיהומים חוזרים. דימום פנימי (הגדלה פתאומית). מיקום — ראש/צוואר, אקסילה, chest wall. קשיי נשימה/בליעה.

🔍 בדיקה

Macrocystic: מסה רכה, compressible, transilluminant. Microcystic: vesicles (lymphangioma circumscriptum) — שלפוחיות שקופות קטנות עם דימום. Mixed: שילוב macrocystic + microcystic. Superficial vesicles עם lymphorrhea. MRI — T2 bright, fluid-fluid levels (hemorrhage).

📋 סיכום

Lymphatic Malformation — סיווג macrocystic vs microcystic.

💊 המלצות

- Imaging: MRI (gold standard) — T2 hyperintense cysts, fluid-fluid levels. US — septated cystic. CT — anatomy before intervention.

- Sclerotherapy (macrocystic) — קו ראשון: OK-432 (Picibanil — not available everywhere), Doxycycline sclerotherapy, Bleomycin, STS. Success rate 80-90% ב-macrocystic.

- Sirolimus PO: 0.8 מ"ג/m² x2/d (target trough 10-15 ng/mL). יעיל במיוחד ב-microcystic/diffuse LM שלא מגיבים ל-sclerotherapy. Monitoring: CBC, LFT, lipids, trough levels.

- Microcystic/lymphangioma circumscriptum (superficial vesicles): CO2 laser ablation, radiofrequency, surgical excision. הישנות שכיחה.

- ניהול זיהומים: Cellulitis — Amoxicillin-clavulanate PO / Cefazolin IV. פרופילקסיס: Penicillin V 250 מ"ג x2/d בזיהומים חוזרים (≥3/year).

- הפניה למרכז Vascular Anomalies. ביקורת בעוד 3-6 חודשים.

⚛ מרשם

PO SIROLIMUS 0.8 mg/m2 x2/d (target trough 10-15 ng/mL) - per protocol

PO AMOXICILLIN-CLAVULANATE 875/125 mg x2/d for 10 days (cellulitis) - 1OP

PO PENICILLIN V 250 mg x2/d (prophylaxis if recurrent infections) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Lymphatic Malformation — Macrocystic vs Microcystic

208Chemical Peels Guide

▲

פילינגים כימיים — טיפול מבוקר של הרס שכבות עור באמצעות חומרים כימיים. סיווג: Superficial (epidermis — glycolic, salicylic, lactic, mandelic, Jessner), Medium (papillary dermis — TCA 35%, Jessner+TCA), Deep (reticular dermis — phenol/Baker-Gordon). בחירת סוג הפילינג ע"פ אינדיקציה (acne, melasma, photoaging, scars) ו-Fitzpatrick skin type. Fitzpatrick IV-VI — עדיפות superficial, סיכון PIH מוגבר.

📝 אנמנזה

אינדיקציה (acne, melasma, photoaging, PIH, superficial scars). Fitzpatrick skin type. טיפולים קודמים (isotretinoin — המתנה 6-12 חודשים). היסטוריה של keloids/hypertrophic scars. Herpes simplex (פרופילקסיס). שימוש ב-retinoids (הפסקה שבוע לפני). Expectations.

🔍 בדיקה

הערכת Fitzpatrick type. סוג ועומק הנגעים. Scarring. Telangiectasias. Photodamage grading. בדיקת העור — active infection, dermatitis, open wounds (ק"א ייחסית).

📋 סיכום

מועמד/ת לפילינג כימי. יש להתאים סוג ועומק הפילינג.

💊 המלצות

- Pre-treatment (2-4 שבועות לפני): Tretinoin 0.025-0.05% x1/d (priming), Hydroquinone 4% x1/d ב-Fitzpatrick III+ (מניעת PIH). הפסקת retinoids שבוע לפני הפילינג.

- Superficial peels — Glycolic acid 30-70% (neutralize with NaHCO3 after 2-5 min), Salicylic acid 20-30% (self-neutralizing, מתאים לאקנה — lipophilic). סדרה של 4-6 טיפולים כל 2-4 שבועות.

- Medium peels — TCA 35% (single layer): frosting levels I-III. Jessner + TCA 35% combination. Downtime 7-10 ימים. מתאים לצלקות שטחיות, photoaging בינוני.

- Deep peels — Baker-Gordon phenol: הרדמה + cardiac monitoring (phenol cardiotoxicity). Downtime 2-4 שבועות. Permanent depigmentation — לא מתאים ל-Fitzpatrick III+.

- HSV prophylaxis: Valacyclovir 500 מ"ג x2/d — יום לפני, ביום, ו-7-14 ימים אחרי פילינג medium/deep.

- אחרי הפילינג: שטיפות עדינות, moisturizer, SPF 50+. הימנעות מחשיפה לשמש 4-8 שבועות. ביקורת בעוד שבוע-שבועיים.

⚛ מרשם

Topical TRETINOIN 0.025% Crm x1/d for 2-4 weeks pre-peel (priming) - 1OP

PO VALACYCLOVIR 500 mg x2/d (HSV prophylaxis, start day before peel) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Chemical Peels — סוגים ועומקים

209Intralesional Steroid Injection Guide

▲

הזרקות סטרואיד תוך-נגעיות (Intralesional — IL) — טיפול מרכזי בדרמטולוגיה. Triamcinolone acetonide (Kenalog) הוא הנפוץ ביותר. ריכוז ע"פ אינדיקציה: Keloid 10-40 מ"ג/מ"ל, Alopecia Areata 2.5-10 מ"ג/מ"ל, Acne cyst 2.5-5 מ"ג/מ"ל, Nail matrix 2.5-5 מ"ג/מ"ל. תופעות: אטרופיה מקומית (הסיכון העיקרי), הבהרת עור, טלאנגיאקטזיות.

📝 אנמנזה

אינדיקציה להזרקה. טיפולים קודמים ותגובה. אלרגיה לסטרואידים. סוכרת (hyperglycemia זמנית). שימוש באנטי-קואגולנטים. היסטוריה של אטרופיה.

🔍 בדיקה

הערכת הנגע: גודל, מיקום, עומק, vascularity. Keloid — גבולות ברורים, firm, shiny. Alopecia Areata — patches, exclamation mark hairs. Cystic acne — nodule, fluctuance.

📋 סיכום

נגע המתאים להזרקה תוך-נגעית של סטרואיד.

💊 המלצות

- Keloids/Hypertrophic scars: Triamcinolone 10-40 מ"ג/מ"ל (התחלה ב-10, העלאה לפי תגובה). 0.1-0.5 מ"ל per cm of scar. מחט 27-30G. כל 4-6 שבועות × 3-6 טיפולים. שילוב עם silicone gel sheeting, cryotherapy-assisted IL.

- Alopecia Areata: Triamcinolone 2.5-10 מ"ג/מ"ל (scalp — 5-10, eyebrows — 2.5). 0.05-0.1 מ"ל per injection point, 1 cm apart. כל 4-6 שבועות. מקסימום 3 מ"ל total per session.

- Cystic Acne: Triamcinolone 2.5-5 מ"ג/מ"ל (NEVER >5 on face!). 0.05-0.1 מ"ל per lesion. מחט 30G. פתרון מהיר תוך 48-72 שעות.

- Nail Psoriasis/LP: Triamcinolone 2.5-5 מ"ג/מ"ל ל-proximal nail fold/matrix. Nerve block (digital) לשיכוך כאב. 0.1 מ"ל per injection point.

- סיכונים: Local atrophy (dermis/subcutis) — הסיכון העיקרי, במיוחד ב-high concentration ו-superficial injection. Hypopigmentation (skin type IV-VI). Telangiectasia. הטכניקה חשובה: inject intralesionally (not subcutaneously), use minimal effective concentration.

- מעקב: 4-6 שבועות לאחר הזרקה. תיעוד ריכוז, נפח, אתר.

⚛ מרשם

IL TRIAMCINOLONE ACETONIDE 10 mg/mL (keloid/AA) - 1 vial

IL TRIAMCINOLONE ACETONIDE 40 mg/mL (for dilution) - 1 vial

📷 תמונה קלינית

Intralesional Steroid — מדריך ריכוזים ואינדיקציות

210Wound Closure Guide

▲

מדריך סגירת פצעים דרמטולוגי. בחירת שיטת סגירה ע"פ: מיקום (cosmetically sensitive vs non-sensitive), tension, עומק, זיהום, patient factors. Layered closure (buried dermal sutures + epidermal) — standard for excisions. Primary closure vs secondary intention vs flap/graft.

📝 אנמנזה

סוג הפצע (excision, trauma, Mohs). מיקום. תרופות (anticoagulants, immunosuppression). אלרגיה (adhesives, anesthetics). Diabetes / PVD. Smoking. Keloid tendency.

🔍 בדיקה

הערכת הפצע: גודל, עומק, tension lines, proximity to anatomical structures (eye, lip, nose). הערכת laxity. Dead space. Hemostasis.

📋 סיכום

פצע לסגירה — יש להתאים שיטת סגירה.

💊 המלצות

- Suture selection by site: Face — 5-0 or 6-0 nylon/Prolene (epidermal), 4-0 or 5-0 Vicryl/Monocryl (buried). Trunk — 3-0 or 4-0 nylon (epidermal), 3-0 Vicryl (buried). Scalp — staples or 3-0 nylon. Extremities — 4-0 nylon, 3-0 buried.

- Buried dermal suture technique: Inverted (knot deep), Vicryl/Monocryl 4-0 or 5-0. מטרה: tension relief, dead space elimination, eversion. Set-back sutures ל-eversion.

- הסרת תפרים (removal timing): Face 5-7 ימים, Scalp/trunk 7-14 ימים, Extremities 10-14 ימים. Replace surface sutures with Steri-Strips after removal.

- חלופות: Tissue adhesive (Dermabond) — wounds <3cm, low tension, no hair. Staples — scalp, trunk. Steri-Strips — supplement or low-tension.

- Secondary intention healing: מתאים ל-concave areas (temple, medial canthus, ear conchal bowl) — תוצאות קוסמטיות טובות. Daily wound care: Vaseline + non-adherent dressing.

- הנחיות אחרי סגירה: Vaseline/Aquaphor x2/d + bandage. הימנעות ממאמץ גופני 2-4 שבועות. SPF 50+ על צלקת × 12 חודשים.

⚛ מרשם

Topical VASELINE / AQUAPHOR Oint x2/d to wound - OTC

Non-adherent dressings (Telfa, Adaptic) - per protocol

📷 תמונה קלינית

Wound Closure — טכניקות

211Local Anesthesia Guide

▲

מדריך הרדמה מקומית בדרמטולוגיה. Lidocaine (amide) הוא הנפוץ ביותר. מינון מקסימלי: Lidocaine 4.5 מ"ג/ק"ג (ללא epi), 7 מ"ג/ק"ג (עם epi). Epinephrine: hemostasis + prolongs action + reduces systemic absorption. Buffering (NaHCO3) מפחית כאב הזרקה. Digital blocks: ring block / digital nerve block. אלרגיה אמיתית לאמיד — נדירה (<1%), רוב ה"אלרגיות" הן vazovagal.

📝 אנמנזה

אלרגיה ידועה לחומרי הרדמה (amide vs ester). מחלות לב (epinephrine — relative CI). נטילת MAO inhibitors / beta-blockers. סוכרת (digital blocks — caution). Methemoglobinemia (prilocaine). Pheochromocytoma.

🔍 בדיקה

הערכת אזור הניתוח. Anatomical landmarks for nerve blocks. Assessment of vascularity.

📋 סיכום

הרדמה מקומית לפני פרוצדורה דרמטולוגית.

💊 המלצות

- Lidocaine 1% (10 מ"ג/מ"ל) + Epinephrine 1:100,000 — standard. מינון מקסימלי: 7 מ"ג/ק"ג עם epi (70 ק"ג patient = 50 מ"ל of 1% lido+epi). Onset 2-5 דקות. Duration 1-2 שעות (+epi: 2-6 שעות).

- Buffering: 9:1 ratio (9 מ"ל lidocaine : 1 מ"ל NaHCO3 8.4%). מפחית כאב הזרקה משמעותית. להשתמש תוך 24 שעות מההכנה.

- Digital nerve block: 1% lidocaine WITHOUT epinephrine — 1-2 מ"ל per side. Ring block at base of digit. Onset 5-10 דקות. הערה: epinephrine is actually safe in digits (myth debunked — Lalonde studies), אך הפרקטיקה הקלינית עדיין מעדיפה ללא epi.

- Field block: subcutaneous injection around surgical site. Nerve blocks: infraorbital, mental, supraorbital/supratrochlear — for larger areas.

- Amide vs Ester allergy: Amides (Lidocaine, Bupivacaine, Mepivacaine) — cross-reactivity minimal. Esters (Procaine, Benzocaine, Tetracaine) — cross-react with PABA, more allergenic. True amide allergy — use diphenhydramine 1% as alternative.

- Topical anesthesia: EMLA (lidocaine 2.5% + prilocaine 2.5%) under occlusion 60 דקות. LMX (4% lidocaine) — ילדים. Needle-free options: J-tip, vibration.

⚛ מרשם

LIDOCAINE 1% + EPINEPHRINE 1:100,000 vials (for injection) - per procedure

Topical EMLA (Lidocaine 2.5% + Prilocaine 2.5%) Crm under occlusion 60 min - 1OP

📷 תמונה קלינית

Local Anesthesia — מדריך מינונים ובלוקים

212Hereditary Angioedema (HAE)

▲

Hereditary Angioedema (HAE) — מחלה גנטית AD (SERPING1 gene) הגורמת לאפיזודות חוזרות של אנגיואדמה ללא אורטיקריה. Type I (85%): C1-INH level ↓ + function ↓. Type II (15%): C1-INH level normal/↑ + function ↓. HAE with normal C1-INH (FXII, PLG, ANGPT1 mutations). מנגנון: bradykinin-mediated (לא histamine!) — אנטיהיסטמינים לא יעילים. סיכון לחנק מ-laryngeal edema (50% of patients experience at least once).

📝 אנמנזה

אפיזודות חוזרות של נפיחות — פנים, שפתיים, לשון, גרון, ידיים, רגליים, בטן. חנק/קושי בנשימה. כאבי בטן קשים (intestinal edema). טריגרים: stress, trauma, dental procedures, menstruation, infections, ACEi. סיפור משפחתי (AD). אנטיהיסטמינים לא עוזרים.

🔍 בדיקה

אנגיואדמה ללא אורטיקריה. נפיחות subcutaneous (פנים, גפיים) ו/או submucosal (GI — intestinal, laryngeal). Laryngeal edema — stridor, hoarseness, dysphagia — מצב חירום! הנגע מתפתח על פני שעות, נמשך 2-5 ימים, חולף ספונטנית.

📋 סיכום

חשד ל-HAE — אנגיואדמה חוזרת ללא אורטיקריה. מחייב בירור C4/C1-INH.

💊 המלצות

- בירור: C4 (screening — low during AND between attacks, sensitivity 95%). C1-INH quantitative + functional (C1-INH chromogenic). C1q (normal in HAE, low in acquired AE). Genetic testing לאישור.

- טיפול On-Demand (התקף חריף): Icatibant (Firazyr) 30 מ"ג SC — bradykinin B2 receptor antagonist. Self-administration training. חלופה: pdC1-INH concentrate (Berinert) 20 IU/kg IV. rhC1-INH (Ruconest) 50 IU/kg IV. Laryngeal attack — ER + above + intubation readiness.

- Short-term prophylaxis (פרוצדורות): pdC1-INH 20 IU/kg 1-6 שעות לפני. Danazol 5 ימים לפני ואחרי (less preferred).

- Long-term prophylaxis (≥1 attack/month or severe): Lanadelumab (Takhzyro) 300 מ"ג SC q2w — anti-kallikrein mAb, 87% reduction in attacks. Berotralstat (Orladeyo) 150 מ"ג PO x1/d — oral plasma kallikrein inhibitor. pdC1-INH (Cinryze) 1000 IU IV q3-4d.

- Emergency action plan: כל מטופל HAE חייב נשיאת 2 מנות on-demand treatment + כרטיס חירום. הדרכת self-injection. רישום ב-HAE registry.

- ייעוץ גנטי למשפחה (AD, 50%). סקירת בני משפחה מדרגה ראשונה. הימנעות מ-ACEi ו-estrogen-containing OCP. ביקורת כל 3-6 חודשים.

⚛ מרשם

SC ICATIBANT (Firazyr) 30 mg PRN (acute attack, self-administered) - per protocol

SC LANADELUMAB (Takhzyro) 300 mg q2w (long-term prophylaxis) - per protocol

PO BEROTRALSTAT (Orladeyo) 150 mg x1/d (oral prophylaxis) - per protocol

IV pdC1-INH (Berinert) 20 IU/kg (acute attack / short-term prophylaxis) - per protocol

📷 תמונה קלינית

Hereditary Angioedema — אבחנה וטיפול

213Cold Urticaria

▲

Cold Urticaria — אורטיקריה פיזיקלית הנגרמת מחשיפה לקור (אוויר, מים, חפצים קרים). Primary acquired cold urticaria (PACU) — הנפוצה ביותר. שכיחות 0.05%. מנגנון: degranulation of mast cells בחשיפה לקור → histamine release. סיכון אנפילקסיס: שחייה במים קרים (whole-body cold exposure) — עלול להיות קטלני! Ice cube test — gold standard לאבחנה.

📝 אנמנזה

wheals ו/או אנגיואדמה לאחר חשיפה לקור. סינקופה / אנפילקסיס (שחייה). סוג חשיפה: אוויר קר, מים קרים, מזון/שתייה קרים (oral/pharyngeal edema). משך ותדירות. תרופות. מחלות נלוות (cryoglobulinemia, cryofibrinogenemia).

🔍 בדיקה

Ice cube test: קוביית קרח (בשקית ניילון) על אמה 5 דקות, הסרה והמתנה 10 דקות — wheal בגודל קוביית הקרח = חיובי. TempTest (threshold testing): קביעת critical temperature trigger (e.g., 22°C) ו-critical stimulation time.

📋 סיכום

Cold Urticaria — ice cube test חיובי.

💊 המלצות

- בירור: ס"ד, שקיעת דם, cryoglobulins, cryofibrinogen, cold agglutinins. שלילת secondary causes: infections (HCV, EBV, Mycoplasma), cryoglobulinemia, lymphoproliferative.

- טיפול — אנטיהיסטמינים: Bilastine 20-80 מ"ג/יום (up to x4) או Cetirizine 10-40 מ"ג/יום. sgAH — קו ראשון. עדיפות לנסיעות ב-AH עם onset מהיר.

- Step-up (EAACI algorithm): sgAH x1 → sgAH x4 → Omalizumab 150-300 מ"ג q4w. Omalizumab יעיל ב-cold urticaria (RCT evidence).

- Cold desensitization (hardening): חשיפה הדרגתית למים קרים (cold water immersion) עם תחילה מחום גבוה (35°C) וירידה הדרגתית. מתבצע ב-supervised medical setting. עלולה להתבטל אם הופסקה.

- הנחיות בטיחות: הימנעות משחייה במים קרים (סיכון אנפילקסיס וטביעה!). נשיאת EpiPen (Epinephrine auto-injector) 0.3 מ"ג תמיד. אין לשחות לבד. הימנעות מאכילת מזון/שתייה קרים מאוד (pharyngeal edema).

- ביקורת בעוד 3 חודשים עם TempTest חוזר.

⚛ מרשם

PO BILASTINE 20 mg x1-4/d on empty stomach - 1OP

SC EPINEPHRINE (EpiPen) 0.3 mg auto-injector (anaphylaxis emergency) - 1OP

SC OMALIZUMAB (Xolair) 300 mg q4w (if refractory) - per protocol

📷 תמונה קלינית

Cold Urticaria — Ice Cube Test

214Chronic Actinic Dermatitis (CAD)

▲

Chronic Actinic Dermatitis (CAD) — רגישות כרונית לאור (UVA + UVB + visible light). דרמטיטיס eczematous באזורים חשופים לשמש. שכיח בגברים מבוגרים. MED (minimal erythema dose) ירוד ל-UVB, UVA, ו/או visible light. DDx: photoallergic dermatitis, airborne contact dermatitis, CTCL. קשור לרוב ל-contact allergy (patch testing חיובי ב-70%+). Actinic reticuloid — צורה חמורה שעלולה לדמות CTCL.

📝 אנמנזה

פריחה באזורים חשופים לשמש. גרד. מחמירה בקיץ. תגובה למגן שמש (visible light — sunscreens לא עוזרים). תכשירים טופיקליים (contact sensitization). עבודה בחוץ. הרעלת שמש בעבר.

🔍 בדיקה

Dermatitis — eczematous (erythema, papules, vesicles, lichenification) באזורים חשופים: פנים (sparing upper eyelids, submental, postauricular — shade-protected areas), צוואר, ידיים, אמות. עלולה להתפשט לאזורים מוגנים (generalized). Lichenification. Cutoff sign at clothing line.

📋 סיכום

Chronic Actinic Dermatitis — photosensitivity dermatitis. יש להשלים phototesting + patch testing.

💊 המלצות

- בירור: Phototesting — MED to UVB + UVA + visible light (reduced). Photoprovocation testing. Patch testing (TRUE test + extended series) — חשוב לשלילת contact allergy (compositae, fragrances, rubber). Photopatch testing. ביופסיה (spongiotic dermatitis, eosinophils, DDx CTCL).

- הגנה מהשמש אגרסיבית: SPF 50+ broadspectrum (UVA+UVB), תכשיר עם titanium dioxide / zinc oxide (physical blocker — מגן גם מ-visible light). ביגוד UPF 50+, כובע רחב שוליים, הימנעות מחשיפה בשעות שיא.

- טיפול מקומי: TCS (Betamethasone valerate / Mometasone) x2/d. TCI (Tacrolimus 0.1%) לפנים כאחזקה.

- טיפול סיסטמי (moderate-severe): Azathioprine 1-3 מ"ג/ק"ג/יום — קו ראשון (TPMT before!). Cyclosporine 3-5 מ"ג/ק"ג/יום — bridge. Mycophenolate mofetil 1-2 גרם/יום כחלופה.

- Desensitization (hardening): NB-UVB phototherapy — cautious, starting very low doses. PUVA בזהירות. מטרה: להגביר tolerance.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical BETAMETHASONE VALERATE 0.1% Crm x2/d (body) - 1OP

Topical TACROLIMUS 0.1% Oint x2/d (face) - 1OP

PO AZATHIOPRINE 50 mg x1-3/d (after TPMT testing) - per protocol

📷 תמונה קלינית

Chronic Actinic Dermatitis — Photosensitivity

215Erythema Ab Igne

▲

Erythema Ab Igne (EAI) — פיגמנטציה רטיקולרית (net-like) הנגרמת מחשיפה כרונית לחום מתון (לא כוויה). גורמים שכיחים: מחשב נייד על הירכיים (laptop thigh), פדים חמים (heating pads), תנורים, בקבוקי מים חמים. מבחינה היסטולוגית — דומה לנזק אקטיני. במקרים ממושכים — סיכון ל-SCC ו-Merkel cell carcinoma.

📝 אנמנזה

חשיפה כרונית לחום — laptop, heating pad, כסא מחומם, space heater. משך. כאב כרוני (למה הצורך בחום — back pain?). שינוי בנגע.

🔍 בדיקה

רשת אריתמטוזית/היפרפיגמנטית (reticular erythema) בתבנית net-like. Early — אריתמה חולפת. Late — hyperpigmentation קבועה, אטרופיה, hyperkeratosis. מיקום מתאים למקור חום.

📋 סיכום

Erythema Ab Igne — פיגמנטציה רטיקולרית כתוצאה מחשיפה כרונית לחום.

💊 המלצות

- הפסקת מקור החום — השינוי החשוב ביותר! שימוש ב-laptop stand, הימנעות מ-heating pad ממושך.

- פיגמנטציה מוקדמת (אריתמה בלבד) — עשויה לחלוף ספונטנית תוך שבועות-חודשים עם הסרת הגורם.

- פיגמנטציה קבועה: Tretinoin 0.05% cream x1/d, Hydroquinone 4% cream x1/d. 5-FU 5% cream אם hyperkeratosis. לייזר: Q-switched Nd:YAG.

- במקרים ממושכים (שנים) — ביופסיה מכל אזור hyperkeratotic/nodular לשלילת SCC/MCC (atypia pre-malignant changes documented).

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical TRETINOIN 0.05% Crm x1/d at bedtime - 1OP

Topical HYDROQUINONE 4% Crm x1/d (pigmentation) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Erythema Ab Igne — פיגמנטציה רטיקולרית

216Morphea (Localized Scleroderma)

▲

Morphea (מורפיאה/סקלרודרמה מקומית) — פיברוזיס מקומי של העור ורקמות תת-עוריות. סיווגים: Plaque morphea (שכיח ביותר), Linear morphea (en coup de sabre — פנים, linear limb — ילדים), Generalized morphea (≥3 anatomic sites), Deep morphea (pansclerotic), Mixed. להבדיל מ-systemic sclerosis — אין Raynaud, אין sclerodactyly, ANA שלילי (ברוב). ב-linear morphea בילדים — חשש joint contractures, limb discrepancy, CNS involvement (en coup de sabre).

📝 אנמנזה

כתם/פלאק שהתקשה בהדרגה. משך. מיקום ומספר נגעים. סימפטומים סיסטמיים (ארתרלגיות, Raynaud — DDx SSc). ילדים: שינוי בגדילת גפה, פרכוסים (en coup de sabre + CNS). ניסיון טיפולי.

🔍 בדיקה

Active lesion: Lilac ring (violaceous border) סביב פלאק עם מרכז ivories-white indurated. Inactive: hyperpigmented/hypopigmented, atrophic, indurated but without lilac ring. Linear: band-like sclerosis along extremity or face (en coup de sabre — parasagittal forehead/scalp with alopecia). Deep: bound-down skin, groove sign.

📋 סיכום

Morphea — סקלרודרמה מקומית. יש לקבוע subtype ו-activity.

💊 המלצות

- בירור: ANA (חיובי ב-20-50% — לא ספציפי). שלילת SSc: ללא Raynaud, ללא sclerodactyly, nailfold capillaroscopy תקין, anti-centromere/anti-Scl70 שליליים. ביופסיה (deep punch/incisional) — thickened collagen, loss of adnexa, inflammatory infiltrate at border.

- Plaque morphea (limited): UVA1 phototherapy — medium-high dose (30-50 J/cm²), 3x/week × 30-40 sessions. קו ראשון יעיל ביותר. חלופה: Tacrolimus 0.1% ointment x2/d (active inflammatory phase, lilac ring).

- Linear morphea / deep / generalized / pediatric: Methotrexate 15-25 מ"ג/שבוע + Systemic corticosteroids (Methylprednisolone pulse 1g/d × 3d monthly × 3 months, or Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג/d taper). חומצה פולית 5 מ"ג/שבוע (not same day as MTX).

- En coup de sabre: MRI מוח (CNS involvement — white matter lesions in 15-20%). הערכה אופתלמולוגית (uveitis). הפניה לנוירולוג.

- Mycophenolate mofetil 1-2 g/d — חלופה ל-MTX. Imatinib — investigational.

- מעקב: clinical scoring (mLoSSI — modified Localized Scleroderma Skin Severity Index). ביקורת כל 3 חודשים בפאזה אקטיבית.

⚛ מרשם

PO METHOTREXATE 15 mg/week (linear/generalized/pediatric morphea) + FOLIC ACID 5 mg/week - per protocol

Topical TACROLIMUS 0.1% Oint x2/d (active plaque morphea, lilac ring) - 1OP

UVA1 Phototherapy 30-50 J/cm2 x3/week (plaque morphea) - per phototherapy clinic

📷 תמונה קלינית

Morphea — Plaque, Linear, En Coup de Sabre

217Cutaneous Calcinosis

▲

Calcinosis Cutis — שקיעת גבישי סידן (calcium hydroxyapatite/calcium phosphate) בעור וברקמות תת-עוריות. סיווג: Dystrophic (שכיח ביותר — רקמה פגועה, Ca/P תקינים, SSc, DM, SLE, panniculitis), Metastatic (Ca/P ↑ — CKD, hyperPTH, milk-alkali, hypervitaminosis D), Idiopathic (ילדים — scrotal, subepidermal), Iatrogenic (extravasation IV calcium). ב-SSc — calcinosis cutis שכיח ב-CREST.

📝 אנמנזה

גושים/נודולים קשים תת-עוריים. כאב. Discharge לבנה (chalky). מחלת רקע: SSc, DM, SLE, CKD. טראומה מקומית. הזרקות IV סידן. היפרפאראתירואידיזם.

🔍 בדיקה

נודולים firm/hard, skin-colored או לבנבנים. Discharge chalky-white (calcium). X-ray — calcifications. מיקום: SSc — אצבעות, מרפקים, ברכיים; DM — extensor surfaces; idiopathic — scrotum.

📋 סיכום

Calcinosis Cutis — יש לקבוע subtype ולבדוק Ca/Phos/PTH.

💊 המלצות

- בירור: Ca, Phos, ALP, PTH, Vitamin D, תפקודי כליות. ANA, anti-Scl70, anti-Jo1 (DM/SSc workup). X-ray של אזור מעורב. CT/MRI אם עמוק.

- טיפול בגורם: Metastatic — תיקון Ca/Phos, טיפול hyperPTH. Dystrophic — טיפול במחלת הרקע (SSc, DM).

- טיפולים תרופתיים (עדויות מוגבלות): Diltiazem 240-480 מ"ג/יום — calcium channel blocker, מפחית calcinosis (SSc). Minocycline 100 מ"ג x2/d — chelation + anti-inflammatory. Sodium thiosulfate topical 10-25% — dissolution. Colchicine 0.5-1 מ"ג/יום — anti-inflammatory.

- Sodium thiosulfate intralesional: 150 מ"ג/מ"ל, 0.1-0.5 מ"ל per lesion, q1-4 weeks. Topical STS 25% compounded ointment.

- Surgical excision: ל-large, painful, functionally limiting deposits. Laser CO2. Extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL) — investigational.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

PO DILTIAZEM 120-240 mg x2/d (calcinosis in SSc) - 1OP

PO MINOCYCLINE 100 mg x2/d (calcinosis) - 1OP

Topical SODIUM THIOSULFATE 25% Oint x1-2/d (compounded, to calcified lesions) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Calcinosis Cutis — סיווג וטיפול

218Palmoplantar Keratoderma (PPK)

▲

Palmoplantar Keratoderma (PPK) — עיבוי (hyperkeratosis) של כפות הידיים ו/או כפות הרגליים. תורשתי (hereditary): Diffuse (Thost-Unna — AD, keratin 1/9; Vörner — epidermolytic), Focal (striate), Punctate. נרכש (acquired): Eczema, psoriasis, tinea, PRP, drugs (arsenic, lithium), paraneoplastic (Tripe palms — gastric CA), Howel-Evans syndrome (esophageal CA + PPK). אבחנה מבדלת רחבה — בירור שיטתי.

📝 אנמנזה

גיל הופעה (מלידה — hereditary, מאוחר — acquired). סיפור משפחתי (AD/AR). סימפטומים: כאב בהליכה, סדקים, זיהומים. מחלות עור: psoriasis, eczema, PRP. תרופות. סימנים סיסטמיים (ירידה במשקל — paraneoplastic). Hyperhidrosis נלווה.

🔍 בדיקה

Diffuse: hyperkeratosis אחידה של כל כף הרגל/יד, transgrediens (extending to dorsum) או non-transgrediens. Focal/striate: pressure points, linear streaks. Punctate: tiny keratotic papules. KOH — שלילת tinea (DDx מרכזי!).

📋 סיכום

Palmoplantar Keratoderma — יש לקבוע hereditary vs acquired ולשלול tinea.

💊 המלצות

- בירור: KOH + תרבית פטרייתית (שלילת Tinea manuum/pedis — DDx שכיח). ביופסיה (epidermolytic vs non-epidermolytic, DDx psoriasis). בדיקה גנטית ב-PPK hereditary (keratin genes, SLURP1, AAGAB).

- Keratolytics — טיפול בסיסי: Urea 20-40% cream x1-2/d, Salicylic acid 6% ointment x1/d (occlusion overnight). Lactic acid 12% (AmLactin). הסרת hyperkeratosis מכנית (pumice stone, blade debridement).

- PPK תורשתי קשה: Acitretin 10-25 מ"ג/יום — retinoid היעיל ביותר ל-PPK. מחייב מעקב שומנים + LFT. נשים — מניעת הריון 3 שנים!

- PPK נרכש — טיפול בגורם: Psoriasis — calcipotriol/betamethasone, biologics. Eczema — TCS, emollients. Tinea — terbinafine. Drug-induced — הפסקת תרופה.

- Paraneoplastic PPK (acquired, unexplained): Tripe palms — CT בטן/חזה (gastric/lung CA). Howel-Evans — gastroscopy (esophageal CA).

- Hyperhidrosis נלווה: Aluminum chloride 20% sol, Botulinum toxin injections. ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical UREA 40% Crm x1/d (keratolytic) - 1OP

Topical SALICYLIC ACID 6% Oint x1/d under occlusion at bedtime - 1OP

PO ACITRETIN 10-25 mg x1/d (hereditary PPK, severe) - per protocol

📷 תמונה קלינית

Palmoplantar Keratoderma — DDx ובירור

219Cutaneous Mastocytosis (Pediatric)

▲

Mastocytosis עורית בילדים — הצטברות חריגה של תאי פיטום (mast cells) בעור. צורות: Maculopapular cutaneous mastocytosis (MPCM, urticaria pigmentosa) — שכיח ביותר, Solitary mastocytoma, Diffuse cutaneous mastocytosis (DCM — נדיר, חמור). ברוב המקרים (70-80%) — חולפת ספונטנית עד גיל ההתבגרות. KIT D816V mutation שכיחה פחות בילדים (30%) מאשר במבוגרים (90%). סיכון systemic involvement נמוך בילדים.

📝 אנמנזה

גיל הופעה (רוב — תוך 6 חודשים ראשונים). כתמים חומים. Darier sign — אורטיקריה בגירוי. Flushing, גרד. Blistering (תינוקות — common). GI symptoms. אנפילקסיס (נדיר בילדים). טריגרים: חום, חיכוך, מאכלים, תרופות. סיפור משפחתי (נדיר).

🔍 בדיקה

MPCM: macules/papules חומים-חומים כהים, מפוזרים, Darier sign חיובי (urtica + flare בגירוי מכני). Mastocytoma: plaque/nodule בודד, 1-5 ס"מ, חום-כתום, Darier sign +. DCM: עור מעובה, diffusely infiltrated, blistering, hepatosplenomegaly. ללא telangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP) — adults.

📋 סיכום

Cutaneous Mastocytosis — MPCM / Mastocytoma / DCM. ילדים — פרוגנוזה טובה.

💊 המלצות

- אבחנה: ביופסיה (aggregates of mast cells, tryptase +). CBC + tryptase baseline. ב-MPCM עם tryptase נורמלי — אין צורך ב-bone marrow biopsy בילדים. KIT D816V בדם פריפרי (ב-30% ילדים).

- הימנעות מטריגרים: חום, חיכוך מוגזם, תרופות (morphine/codeine — direct mast cell degranulation, NSAIDs — caution, general anesthesia — pre-medication). רשימת תרופות בטוחות לאנסתזיה.

- אנטיהיסטמינים: H1 (Cetirizine / Fexofenadine) + H2 (Famotidine) — לשליטה בגרד ו-flushing. Cromoglicate PO (100-200 מ"ג x4/d) ל-GI symptoms.

- EpiPen (Epinephrine auto-injector) — לילדים עם DCM או אירועי anaphylaxis. Junior dose (0.15 מ"ג) לילדים 10-25 ק"ג. הדרכת הורים.

- Solitary mastocytoma: ברוב חולף ספונטנית. Potent TCS (Clobetasol) x1/d × 2-4 שבועות אם סימפטומטי. הסרה כירורגית — רק אם מאוד סימפטומטי.

- מעקב: tryptase שנתי. הסבר להורים — רוב המקרים חולפים עד גיל ההתבגרות (70-80%). ביקורת בעוד 6-12 חודשים.

⚛ מרשם

PO CETIRIZINE syrup 2.5-5 mg x1/d (children) - 1OP

PO FAMOTIDINE 0.5 mg/kg x2/d (H2 blocker) - 1OP

SC EPINEPHRINE auto-injector (EpiPen Jr 0.15 mg) PRN - 1OP (DCM/anaphylaxis risk)

📷 תמונה קלינית

Cutaneous Mastocytosis — ילדים (MPCM, Mastocytoma)

220PUPPP / Polymorphic Eruption of Pregnancy (PEP)

▲

Polymorphic Eruption of Pregnancy (PEP, PUPPP — Pruritic Urticarial Papules and Plaques of Pregnancy) — הדרמטוזה השכיחה ביותר של הריון. שכיחות 1:160. מופיעה לרוב בטרימסטר 3 (usually >35 weeks) או immediately postpartum. שכיחה בפריימיגרבידה ובהריון מרובה עוברים. מתחילה בסטריאה (striae distensae) — periumbilical sparing! ללא סיכון עוברי. חולפת ספונטנית תוך 1-6 שבועות post-delivery. DDx חשוב: Pemphigoid Gestationis (PG) — חמור יותר.

📝 אנמנזה

טרימסטר ומס" הריון. פריימיגרבידה? הריון מרובה עוברים? מועד תחילת הגרד. סטריאה (הריון ראשון — rapid abdominal distension). היסטוריה קודמת של PEP (לרוב לא חוזרת). Blistering (DDx PG). כאבי בטן/צהבת (DDx ICP).

🔍 בדיקה

Urticarial papules and plaques בסטריאה (striae distensae). מתפשט — ירכיים, ישבן, זרועות. Periumbilical sparing — hallmark (DDx from PG). Polymorphic: urticarial, vesicular, targetoid, eczematous. ללא שלפוחיות גדולות (DDx PG). ללא excoriations ב-distribution שונה (DDx ICP).

📋 סיכום

PEP/PUPPP — פריחת הריון. DDx: Pemphigoid Gestationis, ICP.

💊 המלצות

- DDx חשוב: Pemphigoid Gestationis (PG) — periumbilical involvement (not sparing), blisters, DIF — linear C3 at BMZ. ICP — generalized pruritus without primary lesions, bile acids ↑. אם ספק — DIF (ביופסיה + DIF שלילית ב-PEP).

- טיפול סימפטומטי — TCS: Betamethasone valerate 0.1% crm x2/d לגוף. Hydrocortisone 1% לפנים/קפלים. אנטיהיסטמינים: Cetirizine 10 מ"ג x1/d (בטוח בהריון).

- Severe cases: Prednisone 0.5 מ"ג/ק"ג/יום short course (5-10 ימים) עם taper. NB-UVB phototherapy (safe in pregnancy) — לגרד עמיד.

- הרגעה: ללא סיכון עוברי (no fetal risk). חולף ספונטנית לאחר הלידה (1-6 שבועות). לרוב לא חוזר בהריונות הבאים (recurrence rate <5%).

- אם עמיד / atypical / blisters — ביופסיה + DIF לשלילת PG.

- ביקורת בעוד 2 שבועות / post-partum.

⚛ מרשם

Topical BETAMETHASONE VALERATE 0.1% Crm x2/d (body) - 1OP

PO CETIRIZINE 10 mg x1/d (safe in pregnancy) - 1OP

PO PREDNISONE 20-40 mg x1/d short course + taper (severe) - 1OP

📷 תמונה קלינית

PUPPP/PEP — Polymorphic Eruption of Pregnancy

221Granuloma Faciale

▲

Granuloma Faciale (GF) — נגע דלקתי כרוני ושפיר של הפנים. נדיר. מאופיין ב-plaque חום-אדום עם follicular accentuation (peau d'orange), לרוב בודד. היסטופתולוגיה: leukocytoclastic vasculitis + mixed inflammatory infiltrate (eosinophils!) + Grenz zone (epidermis spared). DDx: SLE, lymphoma, sarcoidosis, BCC, fixed drug eruption. כרוני ורפרקטורי — נטייה גבוהה להישנות.

📝 אנמנזה

Plaque בפנים, כרוני, לא כואב. משך (חודשים-שנים). ניסיון טיפולי קודם. מחלות רקע (autoimmune). GF extrafacial (נדיר).

🔍 בדיקה

Plaque/nodule חום-אדום עד סגלגל, 0.5-5 ס"מ, על הפנים (אף, לחיים, מצח). Surface — follicular pores prominent (peau d'orange), smooth. ללא ulceration. ללא scarring spontaneous. עלול להיות multiple.

📋 סיכום

Granuloma Faciale — ביופסיה לאישור.

💊 המלצות

- ביופסיה: Grenz zone (sparing of papillary dermis), leukocytoclastic vasculitis, dense mixed infiltrate with eosinophils, neutrophils, lymphocytes, plasma cells. DIF — perivascular IgG, IgM, IgA, C3, fibrin.

- טיפול מקומי — קו ראשון: Tacrolimus 0.1% ointment x2/d (moderate efficacy). TCS potent (Clobetasol) x1/d — limited efficacy. Dapsone gel 5% x2/d.

- טיפול סיסטמי: Dapsone 100-200 מ"ג/יום — effective but relapse common after stopping. בדיקת G6PD לפני! Colchicine 0.5-1 מ"ג x2/d.

- Laser: PDL 595nm — partial response. CO2 laser / cryotherapy — destructive, possible scarring.

- Intralesional Triamcinolone 10-20 מ"ג/מ"ל — כל 4-6 שבועות.

- הישנות שכיחה — הסבר למטופל. ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical TACROLIMUS 0.1% Oint x2/d - 1OP

PO DAPSONE 100 mg x1/d (after G6PD testing) - 1OP

IL TRIAMCINOLONE 10-20 mg/mL q4-6w - per clinic

📷 תמונה קלינית

Granuloma Faciale — ביופסיה ו-DDx

222Reactive Perforating Dermatosis

▲

Reactive Perforating Dermatosis (RPD, Acquired Perforating Dermatosis) — קבוצת מחלות בהן חומר דרמלי (collagen/elastic fibers) מוסלק דרך האפידרמיס (transepidermal elimination). קשורה בחזקה ל-DM ו-CKD (dialysis). הגורם — Koebner phenomenon על בסיס גרד כרוני. היסטופתולוגיה: invagination of epidermis + elimination of altered dermal components. קלינית: פפולות/נודולים עם central keratotic plug. גרד עז.

📝 אנמנזה

סוכרת (Type 1/2). CKD/דיאליזה. גרד כרוני (uremic pruritus). פפולות עם core קשה. מחלות נלוות: thyroid disease, hepatic disease, malignancy (rare).

🔍 בדיקה

פפולות ונודולים 2-10 מ"מ עם central keratotic plug/umbilication, על גפיים (extensor surfaces) ו-trunk. לרוב excoriated. Koebner phenomenon (linear arrangement at scratch sites). מספר נגעים — עד מאות.

📋 סיכום

Reactive Perforating Dermatosis — פפולות עם central plug על רקע DM/CKD.

💊 המלצות

- ביופסיה: invagination of epidermis with cup-shaped depression + transepidermal elimination of collagen/elastic fibers + inflammatory infiltrate. PAS, Verhoeff-Van Gieson stains.

- טיפול בגורם הבסיסי: שליטה בסוכרת (HbA1c), אופטימיזציית דיאליזה, טיפול בגרד אורמי. שליטה בגרד — קריטי למניעת Koebner.

- טיפול אנטי-גרד: NB-UVB phototherapy — יעיל ביותר. Gabapentin 100-300 מ"ג x3/d (renal dose adjustment!). Naltrexone 50 מ"ג/d. Aprepitant 80 מ"ג/d.

- טיפול מקומי: Tretinoin 0.05% cream x1/d, TCS potent (Clobetasol) x1/d, Cryotherapy.

- טיפול סיסטמי (refractory): Allopurinol 100-300 מ"ג/d — effective in case series (mechanism unclear). Doxycycline 100 מ"ג x2/d (anti-inflammatory). MTX low-dose.

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

PO GABAPENTIN 100-300 mg x1-3/d (renal dose adjusted, anti-pruritic) - 1OP

PO ALLOPURINOL 100-300 mg x1/d (RPD, off-label) - 1OP

Topical TRETINOIN 0.05% Crm x1/d - 1OP

NB-UVB Phototherapy 3x/week - per phototherapy clinic

📷 תמונה קלינית

Reactive Perforating Dermatosis — DM/CKD associated

223Melanocytic Nevi (Comprehensive)

▲

Melanocytic nevi — proliferations of melanocytes. סיווג: congenital (CMN — small <1.5cm, medium 1.5-20cm, giant >20cm), acquired (junctional, compound, intradermal), special types (Spitz, blue, halo, Reed). Giant CMN — סיכון מלנומה 5-10% לכל החיים. ABCDE + ugly duckling sign לזיהוי מלנומה. דרמוסקופיה חיונית לאבחנה מבדלת.

📝 אנמנזה

גיל הופעת השומה. שינויים אחרונים (גודל, צבע, צורה, דימום, גרד). מספר כולל של שומות. היסטוריה משפחתית של מלנומה. תסמונת Dysplastic Nevi / FAMMM. חשיפה לשמש / כוויות שמש בילדות. CMN — נוכח מלידה?

🔍 בדיקה

Junctional nevus — מאקולה חומה, שטוחה, גבולות חדים. Compound nevus — פפולה חומה, מעט מורמת. Intradermal nevus — פפולה בצבע עור/חומה בהירה, dome-shaped. Spitz nevus — פפולה ורודה/חומה-אדמדמה, בילדים, dome-shaped, symetrical. Blue nevus — פפולה כחולה-אפורה, steel-blue, well-circumscribed. Halo nevus (Sutton) — שומה עם הילה דפיגמנטטית מסביב. Giant CMN — פלאק פיגמנטרי גדול (>20 ס"מ), לרוב עם שערות.

📋 סיכום

שומה מלנוציטרית מסוג ___ — ממצאים תקינים / ממצאים חשודים.

💊 המלצות

- שומות מולדות קטנות ובינוניות — מעקב קליני + דרמוסקופיה. אקסיזיה אלקטיבית אם מפריעה / חשודה / שינויים. שומות מולדות ענקיות (Giant CMN >20 ס"מ): סיכון מלנומה 5-10% lifetime + neurocutaneous melanocytosis (MRI מוח/עמ"ש). הפניה לכירורגיה פלסטית / פדיאטרית מוקדמת. מעקב דרמטולוגי צמוד כל 3-6 חודשים.

- Spitz nevus — ביופסיה אקסיזיונלית מומלצת (DDx ממלנומה). Atypical Spitz tumor — FISH, CGH, שקילת שוליים רחבים + SLNB. Reed nevus (pigmented spindle cell) — black, starburst pattern בדרמוסקופיה.

- Blue nevus — לרוב שפיר, cellular blue nevus — שקילת אקסיזיה (DDx blue nevus-like melanoma). Halo nevus — regression phenomenon, שכיח בילדים/מבוגרים צעירים, לרוב שפיר. ריבוי halo nevi — שלילת vitiligo (TSH, anti-TPO) ומלנומה elsewhere.

- דרמוסקופיה: regular patterns (globular, reticular, homogeneous) = benign. Irregular patterns (multicomponent, regression, blue-white veil) = חשוד → אקסיזיה. Moles at special sites: acral (parallel furrow = benign, parallel ridge = melanoma), genital, scalp — patterns ייחודיים.

- ביקורת שנתית או כל 6 חודשים ע"פ סיכון.

📷 תמונה קלינית

Melanocytic Nevi — compound, intradermal, and congenital types

224Adnexal Neoplasms (Skin Appendage Tumors)

▲

Adnexal neoplasms — גידולים ממבני שלוחות העור (follicular, sebaceous, eccrine, apocrine). רובם שפירים. DDx חשוב מ-BCC (trichoepithelioma), SCC. היסטופתולוגיה חיונית לאבחנה. Malignant adnexal tumors נדירים אך אגרסיביים (microcystic adnexal carcinoma, porocarcinoma, spiradenocarcinoma, sebaceous carcinoma).

📝 אנמנזה

משך קיום הנגע. גדילה. כאב/גרד. מיקום. ריבוי נגעים. היסטוריה משפחתית (Brooke-Spiegler syndrome, Cowden, Muir-Torre). אימונודיכוי.

🔍 בדיקה

Trichoepithelioma — פפולה/נודולה skin-colored בפנים (perinasal), DDx BCC. Cylindroma (turban tumor) — נודולים חלקים ב-scalp, עלולים להתמזג. Syringoma — פפולות קטנות skin-colored periorbital, שכיח בנשים. Pilomatricoma (calcifying epithelioma of Malherbe) — נודולה קשה "tent sign", ילדים, often calcified. Eccrine poroma — פפולה/נודולה ורודה-אדמדמה על כף רגל (acrosyringeal origin). Trichilemmoma — פפולה skin-colored בפנים, multiple → Cowden syndrome (PTEN).

📋 סיכום

נגע המתאים ל-adnexal neoplasm מסוג ___. מומלצת ביופסיה.

💊 המלצות

- ביופסיה (excisional / shave deep / punch) עם אימונוהיסטוכימיה: BerEP4 (BCC+, trichoepithelioma−), CK20 (Merkel cells), EMA, CEA (eccrine tumors). אבחנת DDx חשובה: Trichoepithelioma vs BCC — CK20 Merkel cells באיים (trichoepithelioma+), cleft artifact (BCC+), stroma (BCC — myxoid, TE — dense fibrous).

- Cylindromatosis (Brooke-Spiegler syndrome) — CYLD gene mutation (16q12-q13, AD). ריבוי cylindromas + trichoepitheliomas + spiradenomas. סיכון לטרנספורמציה ממאירה (spiradenocarcinoma). מעקב + ייעוץ גנטי.

- Cowden syndrome (PTEN hamartoma) — multiple trichilemmomas + oral papillomas + breast/thyroid/endometrial cancer risk — ⚠️ סקר ממאירויות.

- Muir-Torre syndrome — sebaceous neoplasms + keratoacanthomas + visceral malignancies (GI, GU). MMR gene mutations (MSH2, MLH1). סקר קולונוסקופיה + ממאירויות.

- Malignant adnexal tumors: Microcystic adnexal carcinoma — perineural invasion, locally aggressive, Mohs preferred. Sebaceous carcinoma — periocular (mimics chalazion!), aggressive, Muir-Torre association. Porocarcinoma — arising in poroma, metastatic potential. טיפול: wide excision / Mohs + staging.

- ביקורת עם תוצאת פתולוגיה.

📷 תמונה קלינית

Adnexal neoplasms — trichoepithelioma, cylindroma, syringoma

225Cutaneous Amyloidosis

▲

שקיעת חלבון amyloid בעור. סוגים: Primary cutaneous — macular (גב עליון, גרד), lichen (שוקיים, פפולות), nodular (נדיר, AL amyloid). Secondary to systemic — AL amyloidosis (multiple myeloma / plasma cell dyscrasia), AA amyloidosis (chronic inflammation). ביטויים סיסטמיים: macroglossia, periorbital purpura (raccoon eyes), waxy papules, nail dystrophy.

📝 אנמנזה

גרד (macular/lichen type). משך. מיקום. תסמינים מערכתיים: עייפות, ירידה במשקל, בצקות, קוצר נשימה, פרסטזיות. מחלות רקע: myeloma, RA, IBD, FMF, TB.

🔍 בדיקה

Macular amyloidosis — כתמי rippled pigmentation חומים-אפורים בגב עליון/interscapular, often bilateral. Lichen amyloidosis — פפולות קרטוטיות discrete חומות-סגולות, pretibial, בשורות. Nodular amyloidosis — נודולים waxy skin-colored/amber, עלולים לדמות BCC. Systemic signs: macroglossia, periorbital purpura post-Valsalva, waxy papules, pinch purpura, nail ridging.

📋 סיכום

Cutaneous amyloidosis — מסוג ___. מומלצים ביופסיה ובירור.

💊 המלצות

- ביופסיה: Congo red stain — apple-green birefringence תחת polarized light (פתוגנומוני). Crystal violet, thioflavin T. היסטו: amorphous eosinophilic deposits בדרמיס (macular/lichen — papillary dermis, nodular — throughout dermis).

- בירור ל-systemic amyloidosis: SPEP + UPEP + serum free light chains. ס"ד, כימיה, תפקודי כליות/כבד, troponin, NT-proBNP, שתן 24h לחלבון. בחשד ל-AL: הפניה להמטולוגיה, שקילת ביופסיית מח עצם + fat pad aspiration.

- Primary cutaneous macular/lichen amyloidosis — טיפול סימפטומטי: TCS potent (Clobetasol) x2/d, Capsaicin cream 0.025-0.1% (anti-pruritic), DMSO 50-100% topical (dissolves amyloid — evidence limited), NB-UVB, Menthol 1% in calamine (anti-itch).

- Nodular cutaneous amyloidosis — מעקב ל-progression ל-systemic (7-50% ב-follow-up). בירור תקופתי: SPEP, FLC כל 6-12 חודשים.

- ביקורת עם תוצאות בירור ופתולוגיה.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% Crm (Dermovate) x2/d for 4-6 weeks (lichen amyloidosis) - 1OP

Topical CAPSAICIN 0.025% Crm x3-4/d (anti-pruritic, macular amyloidosis) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Cutaneous Amyloidosis — lichen and macular types

226Cutaneous Mucinoses

▲

שקיעת mucin (glycosaminoglycans — hyaluronic acid, dermatan sulfate) בעור. סוגים: Pretibial myxedema (Graves' disease), Scleromyxedema (papular mucinosis — monoclonal gammopathy), Generalized myxedema (hypothyroidism), REM syndrome (reticular erythematous mucinosis), Digital mucous cyst (myxoid cyst), Focal mucinosis (solitary papule).

📝 אנמנזה

תפקוד תריס. תסמיני hyper/hypothyroidism. Graves' disease + ophthalmopathy. שינויים בעור: עיבוי, נפיחות, פפולות. מחלות רקע: gammopathy, SLE. תרופות.

🔍 בדיקה

Pretibial myxedema — פלאקים/נודולים waxy, non-pitting, bilateral pretibial, "peau d'orange" texture. Scleromyxedema — פפולות lichenoid קטנות (2-3 מ"מ) skin-colored/waxy מפושטות, בעיקר ידיים/פנים/צוואר. עיבוי עור מפושט, leonine facies. Generalized myxedema (hypothyroid) — עיבוי עור מפושט, non-pitting edema, coarse hair, dry skin. REM syndrome — erythematous reticular patches midline chest/back. Digital mucous cyst — nodule translucent על DIP / proximal nail fold.

📋 סיכום

Cutaneous mucinosis מסוג ___ — מומלצים ביופסיה ובירור.

💊 המלצות

- ביופסיה: mucin deposits בדרמיס (Alcian blue, colloidal iron stains). Pretibial myxedema — large mucin deposits בדרמיס רטיקולרי + stellate fibroblasts. Scleromyxedema — mucin + fibroblast proliferation + fibrosis (triad).

- בירור: TSH, FT3, FT4, Anti-TPO, Anti-TSH receptor Ab. SPEP + serum free light chains + UPEP (scleromyxedema). ס"ד, כימיה. Scleromyxedema — almost always associated with IgG lambda paraprotein.

- Pretibial myxedema — טיפול בייתר התריס (Graves'). TCS potent תחת occlusion. IL Triamcinolone 5-10 מג/מ"ל. Compression stockings. Octreotide SC (refractory). נדיר — dermopathy occurs despite euthyroid state post-treatment.

- Scleromyxedema — ⚠️ מצב רפואי חמור, mortality משמעותי. IVIg 2 ג/ק"ג/חודש — first-line (response rate 70-80%). חלופות: Thalidomide, Lenalidomide, Bortezomib, autologous SCT. סיבוכים: dermato-neuro syndrome (acute neurologic deterioration), cardiac, GI, pulmonary. הפניה להמטולוגיה.

- REM syndrome — Hydroxychloroquine 200 מג x2/d, sunscreen.

- Digital mucous cyst — drainage + IL steroid, cryotherapy, excision. DDx: ganglion cyst, myxoid sarcoma.

- ביקורת עם תוצאות בירור.

⚛ מרשם

PO HYDROXYCHLOROQUINE 200 mg x2/d (REM syndrome / pretibial myxedema) - 1OP

IV IMMUNOGLOBULIN (IVIg) 2 g/kg/cycle monthly (scleromyxedema, specialist use) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Cutaneous Mucinoses — pretibial myxedema and scleromyxedema

227Xeroderma Pigmentosum (XP)

▲

XP — מחלה AR נדירה עם פגם ב-nucleotide excision repair (NER) של DNA damage מ-UV. 8 complementation groups (XP-A through XP-G + variant). סיכון פי 1,000 לסרטן עור (BCC, SCC, melanoma) מגיל צעיר. שכיחות 1:250,000 באירופה, גבוהה יותר ביפן ובצפון אפריקה. 25-30% עם neurological involvement (progressive neurodegeneration).

📝 אנמנזה

גיל הופעת רגישות לשמש. כוויות שמש חמורות מחשיפה מינימלית (<10 דקות). נמשים מגיל <2 שנים. סרטני עור מגיל צעיר (<10 שנים). תסמינים נוירולוגיים: ירידה בשמיעה, אטקסיה, מיקרוצפליה, עיכוב התפתחותי. רקע משפחתי, קרבת דם. תסמיני עיניים: photophobia, conjunctivitis, corneal opacification.

🔍 בדיקה

עור: freckle-like pigmentation מפושטת באזורים חשופים לשמש. Poikiloderma (atrophy + telangiectasia + hyper/hypopigmentation). ריבוי AK, SCC, BCC, melanoma — אפשריים כבר בילדות. עיניים: photophobia, conjunctival injection, corneal neovascularization, ectropion. שפתיים: actinic cheilitis.

📋 סיכום

XP — רגישות חמורה ל-UV עם ריבוי נאופלסיות עוריות.

💊 המלצות

- אבחנה: בדיקת DNA repair (Unscheduled DNA Synthesis — UDS assay). בדיקה גנטית לזיהוי complementation group (XP-A through XP-G, variant). XP-C — השכיח ביותר באירופה. XP-A — חמור ביותר, neurodegeneration מוקדמת.

- ⚠️ הגנה מוחלטת מ-UV — יסוד הטיפול: הימנעות מוחלטת משמש (0 UV exposure). חלונות UV-blocking בבית ורכב (UV-absorbing film). SPF 50+ broad-spectrum כל 2 שעות על כל עור חשוף. בגדים מגנים: UPF 50+, כפפות, כובע רחב שוליים, face shield. UV meter נייד למדידת חשיפה.

- מעקב דרמטולוגי: כל 3-6 חודשים לכל החיים. Total body photography + dermoscopy. סף נמוך מאוד לביופסיה. אקסיזיה מוקדמת של כל נגע חשוד.

- טיפול בנגעים: Early excision/Mohs של SCC/BCC/melanoma. AK — field therapy (5-FU, imiquimod, PDT). Topical T4 endonuclease V (T4N5 liposomal lotion, Dimericine) — DNA repair enzyme, מפחית AK ו-BCC formation.

- בירור נוירולוגי: audiometry שנתית, הערכה נוירולוגית. XP-A, XP-D: progressive sensorineural hearing loss, peripheral neuropathy, cognitive decline. XP-C: neurological involvement מינימלי.

- בירור עיניים: בדיקת עיניים כל 6 חודשים. משקפי UV-blocking (indoor and outdoor). Artificial tears.

- ייעוץ גנטי למשפחה. מניעת הריון ללא ייעוץ גנטי.

- ביקורת בעוד 3 חודשים.

⚛ מרשם

Topical SUNSCREEN SPF 50+ broad-spectrum (UVA+UVB) reapply q2h during ANY outdoor exposure - continuous

Topical 5-FLUOROURACIL (EFUDEX) 5% Cream x2/d for AK field therapy - 1OP

📷 תמונה קלינית

Xeroderma Pigmentosum — multiple skin cancers, freckling, poikiloderma

228Cutaneous Metastases

▲

גרורות עוריות מייצגות מחלה stage IV ברוב הממאירויות. שכיחות: 0.7-9% מכלל הממאירויות. Primary שכיחים: breast (שכיח בנשים), lung (שכיח בגברים), colon, melanoma, kidney, ovary. Sister Mary Joseph nodule — גרורה לטבור, בד"כ מ-GI/GYN malignancy. סימן פרוגנוסטי שלילי — median survival 3-6 חודשים.

📝 אנמנזה

ממאירות ידועה? סוג, שלב, טיפולים. הופעת נגע/ים חדשים. משך. כאב. גדילה מהירה. תסמינים מערכתיים: ירידה במשקל, עייפות, חום, שיעול, כאבי בטן.

🔍 בדיקה

Sister Mary Joseph nodule — נודולה קשה בטבור, עלולה להיות כיבית. Inflammatory carcinoma (carcinoma erysipelatoides) — אריתמה מפושטת, peau d'orange, חום — DDx צלוליטיס! שכיח ב-breast cancer. Zosteriform metastases — פפולות/נודולים בהתפלגות דרמטומלית — DDx herpes zoster. Alopecia neoplastica — plaque של אלופציה cicatricial ב-scalp. Nodular metastases — נודולים firm, skin-colored/violaceous, non-tender.

📋 סיכום

נגע חשוד לגרורה עורית ממקור ___.

💊 המלצות

- ביופסיה (punch/incisional) עם אימונוהיסטוכימיה: CK7, CK20, TTF-1 (lung), GATA-3/mammaglobin (breast), CDX2 (colon), PAX8 (ovary/kidney/thyroid), S100/Melan-A/HMB-45 (melanoma), PSA (prostate). Primary unknown — IHC panel לאיתור מקור.

- בירור Staging: CT חזה-בטן-אגן + contrast. PET-CT (preferred). מעבדה: ס"ד, כימיה, LDH, tumor markers (CEA, CA-125, CA-19.9, PSA). Sister Mary Joseph nodule — CT בטן/אגן + gastro/colonoscopy.

- הפניה דחופה לאונקולוגיה. טיפול: systemic therapy per primary. Radiation palliative לגרורות כואבות/מדממות. Surgical excision — לנגעים בודדים/סימפטומטיים.

- ביקורת דחופה עם תוצאות בירור.

📷 תמונה קלינית

Cutaneous Metastases — nodular, inflammatory, and Sister Mary Joseph nodule patterns

229AFX / Pleomorphic Dermal Sarcoma (PDS)

▲

Atypical Fibroxanthoma (AFX) — low-grade sarcoma of sun-damaged skin, שכיח בקשישים (scalp, face, ears). Pleomorphic Dermal Sarcoma (PDS) — high-grade variant with subcutaneous invasion, perineural/lymphovascular invasion, necrosis. AFX — פרוגנוזה מעולה (metastases <1%). PDS — אגרסיבי יותר (recurrence 20-30%, metastases 10-20%). DDx: SCC, melanoma, MFH — אבחנת הדרה (diagnosis of exclusion).

📝 אנמנזה

גידול חדש/גדל ב-scalp/פנים/אוזניים. חשיפה לשמש כרונית. הקרנות קודמות. גיל מבוגר. אימונודיכוי. גדילה מהירה. דימום/כיב.

🔍 בדיקה

AFX — נודולה dome-shaped, אדמדמה/ורודה, לרוב כיבית, על scalp/פנים/אוזניים. 1-3 ס"מ. PDS — נודולה גדולה יותר, invasive, firmier, עלולה להיות fixed to deeper structures. דומים ל-SCC clinically.

📋 סיכום

נגע חשוד ל-AFX / PDS — מומלצת ביופסיה.

💊 המלצות

- ביופסיה (incisional / excisional): Pleomorphic spindle cells + atypical mitoses + bizarre giant cells. אבחנת הדרה — IHC: ⊖ S100, ⊖ Melan-A (שולל melanoma), ⊖ panCK/AE1/AE3, ⊖ p40/p63 (שולל SCC), ⊖ CD31/ERG (שולל angiosarcoma), ⊖ desmin (שולל leiomyosarcoma). ⊕ CD10, ⊕ vimentin (non-specific). הבחנה AFX vs PDS: AFX — confined to dermis. PDS — subcutaneous invasion ± perineural/lymphovascular invasion ± necrosis ± tumor depth >2 cm.

- טיפול: AFX — Mohs Micrographic Surgery (preferred, cure rate >98%). Wide local excision עם שוליים 1-2 ס"מ (alternative). PDS — Wide excision עם שוליים 2-3 ס"מ / Mohs. שקילת הקרנות adjuvant ב-PDS עם high-risk features.

- מעקב: AFX — כל 6-12 חודשים, פרוגנוזה מעולה. PDS — כל 3-6 חודשים למשך 5 שנים, US/CT בלוטות לימפה אזוריות.

- ביקורת עם תוצאת פתולוגיה.

📷 תמונה קלינית

AFX / Pleomorphic Dermal Sarcoma — sun-damaged skin, elderly

230Pseudoporphyria

▲

Pseudoporphyria — bullous dermatosis clinically and histologically identical to PCT (porphyria cutanea tarda), but with NORMAL porphyrin levels. גורמים: Drug-induced (NSAIDs — naproxen, ibuprofen; furosemide; tetracyclines; retinoids), CKD/dialysis-associated, excessive UV exposure (tanning beds). חשוב להבדיל מ-PCT (פורפירינים תקינים!).

📝 אנמנזה

תרופות נוכחיות — בפרט NSAIDs, furosemide, doxycycline, voriconazole, retinoids. CKD/dialysis. חשיפה ל-UV/tanning beds. שלפוחיות בגב כפות הידיים, פנים. שבירות עור. צלקות. ספקטרום דומה ל-PCT.

🔍 בדיקה

שלפוחיות מתוחות (tense bullae) על גב כפות הידיים, אצבעות, זרועות (sun-exposed skin). Skin fragility — erosions, crusting. Scarring — atrophic scars, milia. Hypertrichosis (פחות שכיח מ-PCT). ⚠️ Clinically indistinguishable from PCT!

📋 סיכום

Pseudoporphyria — שלפוחיות באזורים חשופים עם פורפירינים תקינים.

💊 המלצות

- בירור: פורפירינים בשתן 24 שעות — תקינים (!) ← מבדיל מ-PCT. פורפירינים בדם ובצואה — תקינים. אם מוגברים → PCT ולא pseudoporphyria. בירור נוסף: תפקודי כליות (Cr, eGFR), תפקודי כבד, HCV/HBV (שלילת PCT), iron studies.

- ביופסיה: cell-poor subepidermal blister + thickened dermal blood vessel walls + caterpillar bodies + festooning of dermal papillae — identical to PCT histologically. DIF: IgG/C3 at DEJ (similar to PCT) — אינו מבדיל!

- ⚠️ טיפול עיקרי: הפסקת תרופה חשודה! Drug-induced pseudoporphyria resolves weeks-months after discontinuation. NSAIDs — switch ל-COX-2 selective (celecoxib) או paracetamol. Furosemide — switch to alternative diuretic.

- Dialysis-associated pseudoporphyria: אופטימיזציה של דיאליזה, הגנה קפדנית מ-UV, N-acetylcysteine 600 מג x2/d (case reports).

- הגנה מהשמש: SPF 50+ broad-spectrum + בגדים מגנים. הימנעות מ-tanning beds.

- ביקורת בעוד חודשיים להערכת שיפור.

⚛ מרשם

PO N-ACETYLCYSTEINE 600 mg x2/d (dialysis-associated pseudoporphyria, off-label) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Pseudoporphyria — blisters on dorsal hands, identical to PCT

231Livedoid Vasculopathy

▲

Livedoid vasculopathy (atrophie blanche) — thrombotic vasculopathy (NOT vasculitis!) of dermal vessels. Pathogenesis: microvascular thrombosis → ischemic infarction → porcelain-white stellate scars (atrophie blanche). פעילות עונתית: קיץ > חורף. כואבת מאוד. שכיחה בנשים צעירות. Risk factors: thrombophilia, hyperhomocysteinemia, protein C/S deficiency, antiphospholipid syndrome, Factor V Leiden.

📝 אנמנזה

כיבים כואבים חוזרים ב-lower legs/ankles. Purpuric macules שהופכות לכיבים. צלקות לבנות atrophic (atrophie blanche). כאב — disproportionate to size! עונתיות (גרוע יותר בקיץ). Livedo racemosa מסביב. מחלות רקע: SLE, APS, thrombophilia. תרופות: OCP. היסטוריה של DVT/PE.

🔍 בדיקה

Lower legs/ankles: Livedo racemosa — reticular violaceous pattern. Purpuric macules/papules → painful small ulcers (punched-out, irregular borders). Atrophie blanche — porcelain-white stellate scars with surrounding hyperpigmentation and telangiectasia (pathognomonic). ⚠️ אין palpable purpura (מבדיל מ-vasculitis).

📋 סיכום

Livedoid vasculopathy עם atrophie blanche — vasculopathy תרומבוטית.

💊 המלצות

- ביופסיה (מנגע מוקדם, כולל deep dermis): Thrombosis + fibrin deposition in dermal vessels. ⚠️ אין leukocytoclastic vasculitis (!) — אם יש → DDx small vessel vasculitis. Hyalinization of vessel walls. DIF: fibrin, C3 in vessel walls.

- בירור thrombophilia: Protein C, Protein S, Antithrombin III, Factor V Leiden, Prothrombin G20210A, Homocysteine, Anticardiolipin Ab, Anti-β2GP1 Ab, Lupus anticoagulant, ANA, anti-dsDNA, Cryoglobulins, Cryofibrinogen.

- טיפול — Anticoagulation/Antithrombotic (first-line): Rivaroxaban 10-15 מג/יום — evidence growing (multiple case series). Low-dose Aspirin 100 מג/d + Dipyridamole 75 מג x3/d. Warfarin (INR 2-3). Low-molecular-weight Heparin (bridging in flares).

- קו שני: Pentoxifylline 400 מג x3/d (improves blood flow). Tissue Plasminogen Activator (tPA) — IV infusion in severe cases. Danazol 200 מג x2/d (increases fibrinolysis). Hyperbaric oxygen therapy (refractory).

- טיפול מקומי: חבישות לחות, pain management. Compression stockings (30-40 mmHg). Wound care: hydrogel/foam dressings.

- ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

PO RIVAROXABAN 10-15 mg x1/d (livedoid vasculopathy, off-label) - 1OP

PO ASPIRIN 100 mg x1/d + DIPYRIDAMOLE 75 mg x3/d (antithrombotic) - 1OP

PO PENTOXIFYLLINE 400 mg x3/d (improves microcirculation) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Livedoid Vasculopathy — atrophie blanche, livedo racemosa, punched-out ulcers

232Actinic Prurigo

▲

Actinic Prurigo — hereditary photodermatosis with strong HLA-DR4 (DRB1*0407) association. שכיחה ב-Latin American/Native American/Mestizo populations. מתחילה בילדות. UVA-triggered. מאפיין: cheilitis (lip involvement) פתוגנומוני. DDx: PLE, CAD, lupus. מהלך כרוני עם flares בקיץ. שיפור מסוים עם הגיל.

📝 אנמנזה

רגישות לשמש מילדות. פריחה עם גרד לאחר חשיפה לשמש. Cheilitis (שפתיים יבשות, סדוקות, crusted). היסטוריה משפחתית (בעיקר Latin American descent). עונתיות (קיץ). כתמים כהים/צלקות. מעורבות עיניים (conjunctivitis). ⚠️ אינה חולפת לאחר hardening (בניגוד ל-PLE).

🔍 בדיקה

Eczematous papules/plaques/nodules על אזורים חשופים (פנים, V-neck, זרועות). ⚠️ Cheilitis — crusting + erosions + edema of lower lip (פתוגנומוני, מבדיל מ-PLE). Conjunctivitis — pseudopterygium. Excoriations, lichenification (chronic scratching). Post-inflammatory hyper/hypopigmentation. Scarring.

📋 סיכום

Actinic Prurigo — photodermatosis הרדיטרית עם cheilitis.

💊 המלצות

- בירור: HLA-DRB1*0407 typing (positive ב-60-90%). Phototesting: reduced MED (minimal erythema dose) ל-UVA ± UVB. Provocation test: UVA exposure → papules ב-48-72 שעות (positive ב-60%). ANA, anti-Ro/La — שליליים (DDx lupus). ביופסיה: spongiosis + lymphocytic infiltrate + lymphoid follicles בדרמיס (characteristic!).

- הגנה מהשמש: SPF 50+ broad-spectrum (UVA+UVB) + בגדים מגנים + UV-blocking window film. ⚠️ קרם הגנה לבד לא מספיק (UVA penetrates glass).

- טיפול — קו ראשון: NB-UVB prophylactic desensitization (spring course, 15-20 sessions). TCS (Betamethasone valerate 0.1%) / TCI (Tacrolimus 0.1%) לנגעים. Lip: Tacrolimus 0.1% ointment to lips x2/d.

- קו שני (moderate-severe): Thalidomide 50-200 מג/d — ⚠️ MOST EFFECTIVE treatment but teratogenic! Mandatory pregnancy prevention. ת"ל: neuropathy, somnolence. Cyclosporine 3-5 מג/ק"ג/d (alternative to thalidomide).

- קו שלישי: Azathioprine 1-2.5 מג/ק"ג/d (steroid-sparing). Antimalarials (Hydroxychloroquine 200 מג x2/d — less effective than PLE). Omalizumab (case reports).

- ביקורת בעוד חודשיים.

⚛ מרשם

Topical TACROLIMUS 0.1% (Protopic) Oint x2/d to affected skin + lips - 1OP

PO THALIDOMIDE 50-100 mg x1/d at bedtime (severe AP, specialist only) - 1OP

PO CYCLOSPORINE 3-5 mg/kg/d (moderate-severe, alternative to thalidomide) - 1OP

PO HYDROXYCHLOROQUINE 200 mg x2/d (mild-moderate AP) - 1OP

📷 תמונה קלינית

Actinic Prurigo — cheilitis, eczematous papules on photoexposed skin

233. Eosinophilic Fasciitis (Shulman Syndrome) פסייטיס אאוזינופילית (שולמן) ▶

📖 מבוא

Eosinophilic fasciitis (EF, Shulman syndrome) — מחלה נדירה של דלקת ופיברוזיס של הפשיה העמוקה, עם אאוזינופיליה פריפרית. שכיחות: 40-60, לרוב לאחר פעילות גופנית מאומצת. DDx חשוב ממורפאה וסקלרודרמה סיסטמית.

💬 אנמנזה

תחילת עיבוי וקשיות בעור הגפיים — התקשות הדרגתית. היסטוריה של פעילות גופנית מאומצת לפני ההתפרצות? כאבי גפיים, חולשה, הגבלת תנועה?

🔍 בדיקה

בדיקת עור: "groove sign" — שקע לאורך כלי דם שטחיים כשהיד מורמת (פתוגנומוני). עיבוי ו-induration של העור — "peau d'orange". בדרך כלל ללא Raynaud ו-sclerodactyly (vs SSc). גפיים > גו.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים ל-eosinophilic fasciitis. יש להשלים בירור.

💊 המלצות

- בירור: CBC (eosinophilia 30-60%, ESR/CRP מוגבר), ANA (usually negative — מבדיל מ-SSc), anti-Scl-70 negative, CK (normal). ביופסיה full-thickness (skin-to-muscle) — thickened fascia עם eosinophilic and lymphocytic infiltrate, fibrosis — gold standard. MRI — hyperintense fascia on T2/STIR, correlates with activity.

- טיפול: Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום — תגובה מהירה ב-70-80%, taper הדרגתי 12-24 חודשים. ב-refractory/steroid-sparing: MTX 15-25 מ"ג/שבוע (first-line steroid-sparer), Mycophenolate, Hydroxychloroquine. Physical therapy — חיוני למניעת contractures.

- DDx: morphea/scleroderma (Raynaud, ANA+, no eosinophilia), SSc (sclerodactyly, Raynaud, nailfold capillaroscopy, anti-Scl-70/centromere), eosinophilia-myalgia syndrome (L-tryptophan), nephrogenic systemic fibrosis (gadolinium exposure, CKD). ⚠️ Associated hematologic malignancy (aplastic anemia, MDS, lymphoma) ב-10-15% — CBC+diff מעקב.

- ביקורת בעוד חודש עם מעבדה.

⚛ מרשם

PO PREDNISONE 40-60 mg/d taper over 12-24 months - 1OP

PO MTX 15-25 mg/week + Folic Acid 5mg day after (steroid-sparing) - 1OP

234. Drug-Induced Lupus לופוס מושרה ע"י תרופות ▶

📖 מבוא

Drug-Induced Lupus Erythematosus (DILE) — תסמונת lupus-like שנגרמת ע"י תרופות, עם anti-histone antibodies. נעלמת עם הפסקת התרופה. סוגים: systemic DILE, subacute cutaneous (SCLE-like), chronic cutaneous.

💬 אנמנזה

תרופות שנלקחות באופן כרוני? (hydralazine, procainamide, isoniazid, minocycline, TNF inhibitors, PPIs). תלונות: ארתרלגיות, מיאלגיות, חום, פריחה, serositis?

🔍 בדיקה

בדיקת עור: פריחה malar-like, photosensitive rash, annular lesions (SCLE-like ב-TNFi-induced). ארתריטיס, lymphadenopathy. ⚠️ ללא renal/CNS involvement (בניגוד ל-SLE idiopathic).

📋 סיכום

חשד ל-drug-induced lupus. יש להפסיק תרופה חשודה ולבצע בירור.

💊 המלצות

- Anti-histone antibodies — חיוביות ב-95% של DILE (vs 50-70% ב-SLE idiopathic). ANA positive (homogeneous pattern). Anti-dsDNA — usually negative (חיובי ב-SLE). Complement (C3/C4) — usually normal. ⚠️ TNFi-induced lupus — atypical: anti-dsDNA positive, hypocomplementemia, renal involvement possible.

- תרופות שכיחות: Hydralazine (highest risk, 5-20%), Procainamide (20-30%, dose-dependent), Isoniazid, Minocycline (DILE + liver involvement), TNF inhibitors (infliximab>etanercept>adalimumab), PPIs, Methyldopa, Quinidine. Slow acetylators (NAT2) — סיכון מוגבר ל-hydralazine/procainamide DILE.

- טיפול: הפסקת התרופה — resolution תוך שבועות-חודשים (serology may take 6-12 חודשים to normalize). Symptomatic: NSAIDs לארתרלגיה, TCS לפריחה. Severe: short course prednisone. Antimalarials (HCQ) ל-SCLE-like. ⚠️ אם אין שיפור 3-6 חודשים אחרי הפסקה → שקילת SLE idiopathic.

- ביקורת בעוד חודש-חודשיים עם סרולוגיה חוזרת.

⚛ מרשם

PO PREDNISONE 20-40 mg/d taper over 2-4 weeks (if severe symptoms) - 1OP

PO HYDROXYCHLOROQUINE 200 mg x2/d (SCLE-like variant) - 1OP

Topical BETACORTEN Crm x2/d to skin lesions - 1OP

235. Cutaneous Graft-vs-Host Disease (GVHD) מחלת שתל נגד מאחסן עורית ▶

📖 מבוא

Cutaneous Graft-versus-Host Disease (GVHD) — סיבוך שכיח לאחר allogeneic hematopoietic stem cell transplantation (allo-HSCT). Acute GVHD (≤100 ימים) vs Chronic GVHD (>100 ימים). העור הוא האיבר הראשון והנפוץ ביותר שנפגע.

💬 אנמנזה

מועד ההשתלה? סוג התורם (HLA match)? מהלך GI/liver involvement? מיקום וזמן הופעת הפריחה? תרופות immunosuppressive נוכחיות?

🔍 בדיקה

Acute: maculopapular rash, אריתמה diffuse, follicular involvement, palmoplanter erythema. Grading: I (<25% BSA) → IV (generalized erythroderma ± bullae/desquamation). Chronic: lichen planus-like (papular), sclerodermoid (deep fibrosis, contractures), poikiloderma. Mucosal involvement.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים ל-cutaneous GVHD. תיאום עם צוות השתלה.

💊 המלצות

- Acute GVHD staging (skin): Stage 1 — maculopapular rash <25% BSA. Stage 2 — 25-50% BSA. Stage 3 — erythroderma (>50%). Stage 4 — bullae/desquamation (ominous, mortality >90%). ביופסיה: satellite cell necrosis (apoptotic keratinocytes עם lymphocyte), interface dermatitis, vacuolar degeneration of basal layer.

- Chronic GVHD — NIH consensus: lichen planus-like (oral/skin), sclerodermoid (morphea-like → systemic sclerosis-like), poikilodermatous. Assessment: Lee score, NIH organ scoring. טיפול: Ruxolitinib (JAK1/2 inhibitor) — FDA-approved for steroid-refractory acute and chronic GVHD. ECP (Extracorporeal Photopheresis) — steroid-sparing, especially chronic. Ibrutinib — approved for chronic GVHD.

- טיפול עורי: TCS (potent), TCI (tacrolimus/pimecrolimus), NB-UVB/PUVA phototherapy (chronic). Topical ruxolitinib 1.5% cream — emerging. Sclerodermoid: physical therapy + moisturizers + phototherapy. ⚠️ סיכון מוגבר ל-SCC (immunosuppression + chronic inflammation) — מעקב dermatologic שנתי.

- מעקב צמוד עם צוות השתלה ודרמטולוגיה.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% Oint x2/d to affected areas - 1OP

Topical TACROLIMUS 0.1% Oint x2/d (steroid-sparing maintenance) - 1OP

PO RUXOLITINIB (Jakavi) 10 mg x2/d (steroid-refractory, per transplant team) - 1OP

236. Sebaceous Carcinoma קרצינומה של בלוטת חלב ▶

📖 מבוא

Sebaceous carcinoma — ממאירות נדירה ואגרסיבית של בלוטות חלב. 75% periocular (meibomian/Zeis glands), 25% extraocular. קשר ל-Muir-Torre syndrome (Lynch syndrome variant, MMR deficiency). שכיחות: מבוגרים, נשים > גברים בsperiocular.

💬 אנמנזה

גוש בעפעף/פנים — כמה זמן? גדילה? chalazion חוזר? היסטוריה משפחתית של סרטן מעי/אנדומטריום/שחלות (Lynch)? היסטוריה של radiation?

🔍 בדיקה

Periocular: נודול צהבהב-ורוד בעפעף עליון (>60%), pagetoid spread לconjunctiva (diffuse thickening, DDx blepharitis/conjunctivitis chronic), loss of eyelashes. Extraocular: nodule ב-head/neck. ⚠️ misdiagnosed as chalazion, BCC, SCC — כל chalazion חוזר → ביופסיה!

📋 סיכום

חשד לסבאציאוס קרצינומה. הפניה דחופה.

💊 המלצות

- ביופסיה: lobular architecture, sebaceous differentiation (foamy/vacuolated cytoplasm), comedonecrosis. IHC: EMA+, Adipophilin+, BerEP4- (vs BCC BerEP4+), p40- (vs SCC). Pagetoid spread — PAS stain + EMA. ⚠️ MMR/MSI testing — loss of MSH2/MLH1 → Muir-Torre syndrome.

- Muir-Torre syndrome: sebaceous neoplasms (adenoma/carcinoma) + visceral malignancy (colorectal 56%, GU 22%, endometrial). ⚠️ IHC for MMR proteins (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2) — mandatory on all sebaceous carcinomas. אם loss → הפניה לגנטיקה + colonoscopy + gynecologic screening.

- טיפול: Wide local excision (periocular: Mohs preferred — margin control, tissue-sparing). שיעור הישנות: Mohs 12% vs wide excision 32%. ב-pagetoid spread — map biopsies + Mohs multistage. Radiation adjuvant ב-positive margins/perineural invasion. Sentinel lymph node biopsy — שקילה ב-extraocular tumors. ⚠️ Metastasis rate: periocular 6-8%, extraocular higher.

- הפניה דחופה לכירורגיה אונקולוגית / Mohs. מעקב כל 6 חודשים.

237. Primary Cutaneous ALCL (pcALCL) לימפומה אנפלסטית עורית ראשונית ▶

📖 מבוא

Primary Cutaneous Anaplastic Large Cell Lymphoma (pcALCL) — CD30+ T-cell lymphoma, חלק מספקטרום CD30+ lymphoproliferative disorders (יחד עם LyP). מהלך indolent עם פרוגנוזה מעולה (5-year survival >95%). DDx חשוב מ-systemic ALCL (ALK+).

💬 אנמנזה

נודול/ים בודד/ים שמופיע/ים ונעלם/ים? כיב? B-symptoms (חום, הזעות לילה, ירידה במשקל)? היסטוריה של lymphomatoid papulosis?

🔍 בדיקה

נודול/plaque אריתמטוטי-סגלגל, לרוב בודד, מכויב ב-25%. >2 ס"מ. גפיים > גו > ראש/צוואר. Multifocal ב-20%. Spontaneous regression ב-25% (אך פחות מ-LyP). Lymphadenopathy?

📋 סיכום

חשד ל-primary cutaneous ALCL. ביופסיה ו-staging.

💊 המלצות

- ביופסיה: large anaplastic CD30+ cells (>75% of tumor cells), pleomorphic/immunoblastic morphology. IHC: CD30+ (membranous+Golgi), CD4+, ALK- (⚠️ ALK+ = systemic ALCL, worse prognosis!), EMA usually negative. TCR rearrangement clonal.

- DDx: LyP (Lymphomatoid Papulosis) — crops of papulonodules, self-resolving 3-8 שבועות, recurrent. pcALCL vs LyP: clinical differentiation (LyP: multiple, self-healing; pcALCL: persistent, larger). Transformation LyP → pcALCL ב-10-20%. DDx from systemic ALCL: staging! PET-CT, BM biopsy, CBC, LDH — ⚠️ systemic involvement changes prognosis dramatically.

- טיפול: Solitary/localized — excision or local radiation (30-40 Gy) = first-line, cure rate >90%. Multifocal without systemic — low-dose MTX 15-20 מ"ג/שבוע. Brentuximab vedotin (anti-CD30 ADC) — ל-refractory/relapsed. ⚠️ אל להתחיל chemotherapy (CHOP) ל-pcALCL — reserved for systemic ALCL!

- Staging: PET-CT, bone marrow biopsy. מעקב כל 3-6 חודשים.

⚛ מרשם

PO MTX 15-20 mg/week + Folic acid 5 mg day after (multifocal) - 1OP

Radiation therapy 30-40 Gy to localized lesion - referral

238. Neonatal Dermatoses דרמטוזות של היילוד ▶

📖 מבוא

מגוון מצבים עוריים בילודים — רובם שפירים וחולפים מאליהם. חשוב להבדיל מזיהומים ומחלות גנטיות חמורות. ETN ו-neonatal cephalic pustulosis הם הנפוצים ביותר.

💬 אנמנזה

גיל הילוד (שעות/ימים/שבועות)? סוג לידה? גיל הריון? פריחה מלידה או שהתפתחה? חום? תזונה? היסטוריה משפחתית?

🔍 בדיקה

ETN: papulopustules אריתמטוטיות על בסיס erythematous, trunk > face, day 2-5. Neonatal cephalic pustulosis: pustules על פנים/קרקפת, day 5-21. Milia: papules לבנות קטנות (1-2 מ"מ), פנים. Miliaria: crystallina (vesicles שקופות), rubra (papules אדומות). Mongolian spots: macules כחלחלות, sacral/gluteal.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לדרמטוזה שפירה של היילוד. יש לעקוב.

💊 המלצות

- Erythema Toxicum Neonatorum (ETN): הנפוצה ביותר (50% term infants), day 1-5. Wright stain: eosinophils (DDx מזיהום). Self-limited תוך 1-2 שבועות. Neonatal Cephalic Pustulosis: Malassezia-associated, pustules פנים/קרקפת, ketoconazole topical אם ממושך.

- Aplasia Cutis Congenita (ACC): חסר עור מולד, לרוב vertex scalp. Adams-Oliver syndrome: ACC + limb defects. Membranous ACC — "hair collar sign" → ⚠️ MRI לשלילת neural tube defect. Bullous ACC — DDx epidermolysis bullosa.

- Collodion baby: tight, shiny membrane at birth → peeling → ichthyosis (lamellar/CIE). ⚠️ NICU management: humidity, temperature, electrolytes, infection risk. 10% = self-healing collodion baby. Harlequin ichthyosis: severe (AR, ABCA12 mutation), thick plates, ectropion, eclabium — ⚠️ NICU, retinoids (acitretin) early, high mortality without treatment.

- DDx מצבים מסוכנים: herpes neonatorum (Tzanck/PCR), staphylococcal pustulosis (culture), incontinentia pigmenti (Blaschko lines, vesicular stage), mastocytosis (urticaria pigmentosa, Darier sign).

- ביקורת לפי הצורך. הרגעת הורים במצבים שפירים.

239. Mycetoma מיצטומה ▶

📖 מבוא

Mycetoma — זיהום כרוני subcutaneous עם יצירת גרגירים (grains) ו-sinuses. שני סוגים: Eumycetoma (fungal, 40%) ו-Actinomycetoma (bacterial, 60%). אנדמי באזורים טרופיים — "Madura foot". WHO neglected tropical disease.

💬 אנמנזה

מגורים/נסיעות לאזורים אנדמיים (Sudan, Mexico, India)? חקלאות/הליכה יחפה? נודול/נפיחות שגדלה במשך חודשים-שנים? הפרשה עם grains? כאב?

🔍 בדיקה

Triad: tumor (נפיחות subcutaneous), sinuses (fistulae), grains (discharge). Foot (#1 site, 70%), hand, trunk. Grains: שחורים (Madurella mycetomatis — eumycetoma), לבנים/צהובים (Nocardia, Actinomadura — actinomycetoma), אדומים (Actinomadura pelletieri). Bone involvement (X-ray/MRI).

📋 סיכום

חשד למיצטומה. ביופסיה ותרביות.

💊 המלצות

- אבחון: ביופסיה deep excisional — histology עם grains + culture. Grain color/morphology = key to classification. Eumycetoma: broad septate hyphae ב-grains. Actinomycetoma: filamentous bacteria. Molecular (PCR/sequencing) — gold standard for species identification.

- טיפול Actinomycetoma: Amikacin + TMP-SMX cycles (modified Welsh regimen: amikacin 15 מ"ג/ק"ג/יום IV 3 שבועות → TMP-SMX PO 5 שבועות, repeat cycles). חלופה: dapsone + streptomycin. Duration: 6-12 חודשים. תגובה טובה 90%+.

- טיפול Eumycetoma: Itraconazole 200-400 מ"ג/יום 12-24+ חודשים (Madurella mycetomatis). Voriconazole, Posaconazole ב-refractory. ⚠️ Surgery adjunctive — debulking/amputation ב-extensive bone destruction. Fosravuconazole — בפיתוח ל-eumycetoma (WHO clinical trials).

- Imaging: X-ray (dot-in-circle sign ב-eumycetoma), US (grains hyperechoic), MRI (extent assessment). ⚠️ DDx: chronic bacterial osteomyelitis, tuberculosis, foreign body granuloma, deep fungal infections (sporotrichosis, chromoblastomycosis).

- הפניה למומחה זיהומים טרופיים. מעקב ממושך.

⚛ מרשם

PO ITRACONAZOLE 200-400 mg/d for 12-24 months (eumycetoma) - 1OP

PO TMP-SMX 960 mg x2/d (actinomycetoma) - 1OP

240. Erythrodermic Psoriasis פסוריאזיס אריתרודרמית ▶

📖 מבוא

Erythrodermic psoriasis — צורה חמורה ומסכנת חיים של פסוריאזיס עם מעורבות >90% BSA. ⚠️ מצב חירום דרמטולוגי. Triggers: הפסקת סטרואידים סיסטמיים, זיהום, תרופות, phototherapy burns.

💬 אנמנזה

היסטוריה של פסוריאזיס? הפסקה פתאומית של סטרואידים/cyclosporine? זיהום אחרון? תרופה חדשה (lithium, antimalarials)? חום, צמרמורות, חולשה?

🔍 בדיקה

אריתמה מפושטת >90% BSA, desquamation, edema. ⚠️ בדיקה: חום/היפותרמיה, tachycardia, dehydration. Nail pitting, scalp involvement — סימנים ל-underlying psoriasis. Lymphadenopathy. Joint involvement.

📋 סיכום

אריתרודרמיה על רקע פסוריאזיס. ⚠️ מצב חירום — אשפוז.

💊 המלצות

- ⚠️ מצב חירום — אשפוז! סיבוכי אריתרודרמיה: thermoregulation failure (hypothermia), high-output cardiac failure, protein loss/hypoalbuminemia, electrolyte imbalance, secondary sepsis. Hemodynamic monitoring, IV fluids, nutritional support.

- טיפול acute stabilization: Cyclosporine 3-5 מ"ג/ק"ג/יום — rapid onset (ימים), bridge therapy. Infliximab 5 מ"ג/ק"ג IV — fastest biologic onset (24-48 שעות). ⚠️ אסור סטרואידים סיסטמיים (rebound flare + pustular transformation!). Acitretin 25-50 מ"ג/יום — slow onset, use with cyclosporine bridge.

- DDx erythroderma (שלילת גורמים אחרים): Drug eruption (#1 cause overall), CTCL/Sézary (flow cytometry CD4/CD8 ratio, skin biopsy), atopic dermatitis, PRP, pemphigus foliaceus, psoriasis. ⚠️ 20-30% idiopathic. ביופסיות מרובות (≥3 sites) — חיוניות, repeat ב-6-12 חודשים אם non-diagnostic.

- לאחר stabilization — transition ל-maintenance biologic: IL-17 (secukinumab/ixekizumab), IL-23 (guselkumab/risankizumab), IL-12/23 (ustekinumab). Avoidance of triggers: gradual taper of systemics, infection prevention.

- מעקב צמוד. הפניה למרפאת פסוריאזיס.

⚛ מרשם

PO CYCLOSPORINE 3-5 mg/kg/d in 2 divided doses (acute stabilization) - 1OP

IV INFLIXIMAB 5 mg/kg (weeks 0, 2, 6, then q8w) - referral

PO ACITRETIN 25-50 mg/d (maintenance after stabilization) - 1OP

241. Cutaneous Signs of Endocrine Disease סימנים עוריים של מחלות אנדוקריניות ▶

📖 מבוא

העור משקף מצבים אנדוקריניים רבים. זיהוי סימנים עוריים יכול להוביל לאבחון מוקדם של מחלות סיסטמיות. NLD, acanthosis nigricans, pretibial myxedema, necrolytic migratory erythema — סמנים עוריים חשובים.

💬 אנמנזה

סוכרת? מחלת בלוטת התריס? תלונות על ירידה/עלייה במשקל? עייפות? שינויים בעור, שיער, ציפורניים? פריחה חוזרת?

🔍 בדיקה

Acanthosis nigricans: hyperkeratosis כהה velvety בקפלים (צוואר, בתי שחי, מפשעות). NLD: plaques צהבהבות-חומות עם אטרופיה מרכזית ו-telangiectasia, pretibial. Pretibial myxedema: plaques/nodules waxy, non-pitting, shins. Necrolytic migratory erythema: annular erosive dermatitis, periorificial + intertriginous.

📋 סיכום

סימנים עוריים המצביעים על מעורבות אנדוקרינית. יש להשלים בירור.

💊 המלצות

- Acanthosis Nigricans (AN): insulin resistance/hyperinsulinemia (#1 cause). DDx: Type 2 DM, metabolic syndrome, PCOS, obesity, drug-induced (niacin, corticosteroids), malignant AN (gastric carcinoma — sudden onset, extensive, mucosal involvement). בירור: HbA1c, fasting insulin, HOMA-IR, lipid profile.

- Necrobiosis Lipoidica Diabeticorum (NLD): 60-65% בסוכרתיים (0.3% מסוכרתיים). Pretibial plaques, atrophic center, telangiectasia, yellow-brown. Histology: palisading granulomas + necrobiosis of collagen. טיפול: TCS intralesional, calcineurin inhibitors, phototherapy, anti-TNF (off-label). ⚠️ סיכון ulceration — wound care.

- Pretibial Myxedema (Graves dermopathy): 1-4% של Graves disease, almost always with ophthalmopathy. Mucin deposition ב-dermis. טיפול: potent TCS under occlusion. Necrolytic Migratory Erythema (NME): ⚠️ pathognomonic for glucagonoma (pancreatic α-cell tumor)! Glucagon level, CT pancreas. Associated: DM, weight loss, DVT, anemia, glossitis. DDx: zinc deficiency (acrodermatitis enteropathica), biotin deficiency, essential fatty acid deficiency.

- Additional: Hypothyroidism — dry/coarse skin, myxedema, carotenemia, alopecia, madarosis (loss lateral eyebrow). Cushing — striae rubrae, moon facies, buffalo hump, easy bruising, acne, hirsutism. Addison — hyperpigmentation (palmar creases, oral mucosa, scars). Carcinoid — flushing, telangiectasia, pellagra-like dermatitis.

- בירור מעבדתי בהתאם לחשד קליני. הפניה לאנדוקרינולוגיה.

⚛ מרשם

Topical CLOBETASOL 0.05% Oint under occlusion (pretibial myxedema) - 1OP

IL TRIAMCINOLONE 5-10 mg/mL to NLD border (avoiding center) - 1OP

242. Folliculotropic Mycosis Fungoides מיקוזיס פונגואידס פוליקולוטרופי ▶

📖 מבוא

Folliculotropic MF (FMF) — variant של mycosis fungoides עם tropism לזקיקי שיער. מהלך אגרסיבי יותר מ-classic MF. מסווג כ-MF variant ב-WHO-EORTC, stage IIB-equivalent ב-early disease. Follicular mucinosis, alopecia, preferential head/neck involvement.

💬 אנמנזה

נשירת שיער (alopecia) — מוגבלת או מפושטת? גרד? הזעת יתר? papules/comedones? היסטוריה של "פטרת" או dermatitis שלא מגיבה? כמה זמן?

🔍 בדיקה

Follicular papules, acneiform lesions, comedo-like lesions (ב-head/neck). Alopecia (eyebrows, scalp). Mucinorrhea (הפרשת mucin מזקיקים — pathognomonic). Plaques/tumors. ⚠️ Head/neck predilection — vs classic MF (trunk/buttocks). Pruritus intense.

📋 סיכום

חשד ל-folliculotropic mycosis fungoides. ביופסיה מרובת אתרים.

💊 המלצות

- ביופסיה: folliculotropism — atypical lymphocytes חודרים ומקיפים/הורסים זקיקי שיער. Follicular mucinosis (mucin deposition in outer root sheath — Alcian blue stain). Grenz zone may be absent. IHC: CD4+, CD8-, loss of CD7. TCR gene rearrangement — clonal.

- סיווג: FMF without mucin deposition (more aggressive) vs with mucin (better prognosis relatively). Staging כמו classic MF (TNMB) אך ⚠️ FMF considered at least T2b equivalent — אפילו early disease requires more aggressive treatment than patch/plaque MF.

- טיפול: TSEBT (Total Skin Electron Beam Therapy) 12-36 Gy — treatment of choice. Localized: radiation therapy. PUVA — less effective than in classic MF (poor follicular penetration). Retinoids + interferon-alpha — combination. Brentuximab vedotin, mogamulizumab — ל-advanced/refractory. Bexarotene + PUVA — combination approach.

- ⚠️ Large-cell transformation — aggressive, monitor for rapid growth of tumors. DDx: folliculitis, tinea capitis, alopecia mucinosa (idiopathic follicular mucinosis — benign, mainly children), keratosis pilaris, acne. Prognosis: 5-year OS 70-80% (vs classic MF >90%).

- הפניה למרפאת לימפומה עורית. מעקב כל 3 חודשים.

⚛ מרשם

Radiation therapy to localized lesions - referral

PO BEXAROTENE 300 mg/m2/d (retinoid, monitor lipids/thyroid) - 1OP

SC INTERFERON-ALPHA 3-9 MU x3/week (combination with retinoids) - 1OP

243. Chilblains (Pernio) כילבליינס (פרניו) ▶

📖 מבוא

Chilblains (pernio, perniosis) — תגובה דלקתית לא-תקינה לחשיפה לקור לח (לא קיפאון). שכיחות גבוהה בנשים צעירות, אקלים לח וקר. DDx חשוב מ-chilblain lupus (anti-Ro, anti-La) ו-COVID toes. Bologna Ch 129.

💬 אנמנזה

פריחה באצבעות ידיים/רגליים בעונה קרה? גרד, צריבה, כאב? חשיפה לקור לח (לא בהכרח קיפאון)? משך — שעות עד שבועות? חזרה כל חורף? Raynaud? היסטוריה של לופוס או מחלה אוטואימונית?

🔍 בדיקה

פפולות/נודולים ורודים-סגולים באצבעות ידיים ורגליים (אזורים אקראליים), עקבים, אוזניים, אף. כיב שטחי ב-cases קשים. בצקת. ⚠️ Chilblain lupus: symmetric, persistent, dorsal fingers/toes — בדיקת ANA, anti-Ro.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לכילבליינס. יש להדריך מניעה ולשלול לופוס.

💊 המלצות

- בירור: רוב המקרים — קליני, אין צורך בבדיקות. ⚠️ Persistent/atypical/young patient — ANA, anti-Ro/La, anti-dsDNA, complement C3/C4, cryoglobulins, cold agglutinins. ביופסיה (אם atypical): perivascular lymphocytic infiltrate, papillary dermal edema, interface changes.

- מניעה (עיקר הטיפול): הימנעות מחשיפה לקור לח. שכבות ביגוד חמות, כפפות, גרביים עבות, נעליים מבודדות. לא לחמם ידיים/רגליים מהר מדי (gradual rewarming). הפסקת עישון (vasoconstriction). פעילות גופנית — שיפור זרימה פריפרית.

- טיפול: Nifedipine 20-60 מ"ג/יום (calcium channel blocker, first-line medication) — יעילות מוכחת במניעה ובטיפול. Topical nitroglycerin 2% — vasodilator מקומי. TCS (betamethasone) לגרד. ⚠️ Chilblain lupus — HCQ 200 מ"ג x2/יום.

- DDx: Raynaud phenomenon (triphasic color, digital ischemia), SLE/chilblain lupus (ANA+, persistent lesions), COVID toes (SARS-CoV-2 association), cryoglobulinemia (palpable purpura, complement low), acrocyanosis.

- ביקורת בעוד חודש; אם אין שיפור או persistent → ANA + ביופסיה.

⚛ מרשם

PO NIFEDIPINE SR 20 mg x1/d, may increase to 60 mg/d (prophylaxis + treatment) - 1OP

Topical BETACORTEN Crm x2/d for itch - 1OP

244. Drug Photosensitivity רגישות לאור מושרית ע"י תרופות ▶

📖 מבוא

Drug-induced photosensitivity — תגובה עורית בעור חשוף לשמש עקב תרופה. סוגים: phototoxic (dose-dependent, sunburn-like, שכיח יותר) vs photoallergic (immune-mediated, eczematous, delayed). שכיחות: 8% מתגובות תרופתיות עוריות. Bologna Ch 132.

💬 אנמנזה

תרופות חדשות? (tetracyclines, NSAIDs, thiazides, fluoroquinolones, amiodarone, voriconazole). פריחה מוגבלת לאזורי חשיפה לשמש? כמה זמן אחרי התחלת התרופה? כוויית שמש חמורה בחשיפה מינימלית?

🔍 בדיקה

Phototoxic: erythema, edema, vesicles — "exaggerated sunburn" באזורי חשיפה (V-neck, dorsal hands, face). Sparing of: behind ears, submental, upper eyelids, finger web spaces. Photoallergic: eczematous, may spread beyond sun-exposed areas. ⚠️ Pseudoporphyria (NSAIDs, naproxen): blisters dorsal hands — DDx PCT.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לרגישות לאור מושרית ע"י תרופות. יש לזהות את התרופה ולהחליף.

💊 המלצות

- Phototoxic (שכיח): dose-dependent, onset שעות, UVA-mediated, sunburn pattern. תרופות: Doxycycline (#1), NSAIDs (piroxicam, naproxen), Thiazides (HCTZ), Fluoroquinolones (ciprofloxacin), Amiodarone (blue-gray pigmentation), Voriconazole (⚠️ SCC risk with chronic use!), Chlorpromazine, 5-FU.

- Photoallergic (נדיר יותר): immune-mediated (type IV), onset 24-72h, may persist ("persistent light reactor"), eczematous morphology. Topical agents: NSAIDs (ketoprofen), sunscreen ingredients (oxybenzone, octocrylene), fragrances. Systemic: Quinidine, Griseofulvin, Sulfonamides.

- בירור: Photopatch testing (photoallergic) — standard patch test + UVA irradiation. Phototesting — MED (minimal erythema dose) reduced. ANA, anti-Ro/La (rule out photosensitive lupus). Porphyrin screen (rule out PCT) — urine porphyrins + uroporphyrin/coproporphyrin. ⚠️ Drug-induced pseudoporphyria: skin fragility + blisters dorsal hands (NSAIDs, furosemide) — porphyrins NORMAL.

- טיפול: הפסקת/החלפת התרופה החשודה (resolution ימים-שבועות for phototoxic; photoallergic may persist). הגנה מקפדת מהשמש: SPF 50+ broad-spectrum, בגדי מגן, הימנעות 10:00-16:00. TCS לדלקת. ⚠️ Amiodarone — שינוי פיגמנטציה blue-gray, irreversible. Voriconazole — מעקב SCC.

- ביקורת בעוד חודש; photopatch testing אם photoallergic.

⚛ מרשם

Topical BETACORTEN Crm x2/d to affected areas - 1OP

SPF 50+ broad-spectrum sunscreen (UVA+UVB) daily, reapply q2h - OTC

245. Pemphigus Foliaceus פמפיגוס פוליאצאוס ▶

📖 מבוא

Pemphigus foliaceus (PF) — מחלה אוטואימונית bullous עם anti-desmoglein 1 (Dsg1) antibodies. שבירות שטחית (subcorneal). ללא מעורבות רירית (Dsg1 בלבד, no mucosal Dsg3). Endemic form: fogo selvagem (ברזיל). Bologna Ch 111.

💬 אנמנזה

שלפוחיות שטחיות שמתפוצצות בקלות? קרום/ארוזיות ללא בועות intact? scalp, face, trunk? ⚠️ ללא כאב בפה (vs Pemphigus Vulgaris)? תרופות? (D-penicillamine, ACEi, captopril).

🔍 בדיקה

ארוזיות שטחיות עם קרום, crusted erosions — "corn flakes" appearance. Nikolsky sign (+) = positive. Asboe-Hansen sign (+). הפצה: seborrheic distribution — scalp, face, upper trunk. ⚠️ No mucosal involvement (key differentiator from PV). Blisters extremely superficial, rarely seen intact.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לפמפיגוס פוליאצאוס. בירור אימונולוגי.

💊 המלצות

- ביופסיה: subcorneal/superficial acantholysis, "leaves of a tree" pattern. DIF (perilesional): intercellular IgG+C3, "chicken wire" pattern — upper epidermis predominant. Serology: anti-Dsg1 antibodies (ELISA) — positive, titer correlates with disease activity. Anti-Dsg3 — NEGATIVE (vs PV where Dsg3+ ± Dsg1+). Desmoglein compensation theory: Dsg3 in mucosa compensates for Dsg1 → no mucosal blisters.

- DDx: Pemphigus vulgaris (mucosal + Dsg3+), IgA pemphigus (neutrophilic, IgA intercellular), Drug-induced pemphigus (D-penicillamine, captopril, gold), Impetigo (S. aureus, culture+), Seborrheic dermatitis (scaling, no blistering), Dermatitis herpetiformis (grouped vesicles, IgA granular BMZ). Fogo selvagem — endemic PF in rural Brazil, black fly vector (Simulium), anti-Dsg1 triggered by insect salivary antigens.

- טיפול: Mild/localized — potent TCS (clobetasol) ± dapsone. Moderate-severe — Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום + steroid-sparing agent: Mycophenolate mofetil 2-3 גרם/יום (first-line), Azathioprine 2-3 מ"ג/ק"ג/יום. Rituximab (anti-CD20) — emerging as early steroid-sparer. ⚠️ Lower doses needed vs PV (PF generally milder).

- מעקב: anti-Dsg1 titers כל 3-6 חודשים (correlate with activity). CBC, CMP, glucose (steroid monitoring). ביקורת בעוד 2-4 שבועות.

⚛ מרשם

PO PREDNISONE 0.5-1 mg/kg/d taper per response - 1OP

PO MYCOPHENOLATE MOFETIL (CellCept) 1g x2/d (steroid-sparing) - 1OP

Topical CLOBETASOL 0.05% Crm x2/d (mild/localized disease) - 1OP

246. Subungual Melanoma מלנומה תת-ציפורנית ▶

📖 מבוא

Subungual (acral lentiginous) melanoma — מלנומה של מטריצת הציפורן. 0.7-3.5% מכלל המלנומות. שכיחות גבוהה ב-Fitzpatrick IV-VI (African, Asian, Hispanic). אבחנה מאוחרת שכיחה → prognosis worse. ABCDEF rule. Bologna Ch 99.

💬 אנמנזה

פס כהה (melanonychia striata) בציפורן — חד או דו-צדדי? שינוי ברוחב/צבע לאורך זמן? כאב, דימום? טראומה קודמת? היסטוריה משפחתית של מלנומה? גיל > 50? thumb/hallux/index?

🔍 בדיקה

Melanonychia striata — פס חום-שחור אורכי בציפורן. ⚠️ ABCDEF rule: A-Age (50-70, African/Asian), B-Band width >3mm + Brown/Black + Blurred borders, C-Change (rapid broadening, darkening), D-Digit (thumb, hallux, index = most common), E-Extension (Hutchinson sign = pigment extending to proximal/lateral nail fold — pathognomonic!), F-Family history. Hutchinson sign — pseudo (ethnic melanonychia) vs true (melanoma) — ⚠️ dermoscopy critical.

📋 סיכום

חשד למלנומה תת-ציפורנית. הפניה דחופה לביופסיה.

💊 המלצות

- ביופסיה: Matrix biopsy (punch/excisional of nail matrix) — mandatory for longitudinal melanonychia with suspicious features. Dermoscopy (intraoperative): irregular lines, micro-Hutchinson sign (pigment in cuticle visible only on dermoscopy), loss of parallelism. Breslow thickness determines prognosis.

- DDx: Ethnic/racial melanonychia (multiple fingers, symmetric, < 3mm, stable), Subungual hematoma (grows out with nail, dermoscopy: globules, no parallel lines), Nail matrix nevus (children, < 3mm), Fungal melanonychia (onychomycosis, KOH+), Drug-induced (AZT, hydroxyurea, chemotherapy — multiple nails). ⚠️ Amelanotic subungual melanoma — nail dystrophy/destruction without pigment, DDx SCC/glomus tumor.

- טיפול: In-situ — wide excision of nail unit ± amputation tip of digit. Invasive (Breslow >1mm) — amputation at DIP (finger) or IP (toe) joint level. Sentinel lymph node biopsy — ≥0.8-1.0 mm Breslow. ⚠️ Mohs not standard (difficult pathology interpretation). Staging: PET-CT, LDH, brain MRI if advanced. Adjuvant: immunotherapy (nivolumab/pembrolizumab) for stage III-IV.

- הפניה דחופה: dermatologic surgery/surgical oncology. Matrix biopsy תוך 2 שבועות. ⚠️ כל melanonychia striata חד-צדדית במבוגר → ביופסיה!

247. Pellagra פלגרה ▶

📖 מבוא

Pellagra — מחסור בניאצין (vitamin B3/nicotinic acid) או tryptophan. "4 Ds": Dermatitis, Diarrhea, Dementia, Death. Primary (dietary deficiency — אלכוהוליזם, malnutrition) vs Secondary (carcinoid, Hartnup disease, isoniazid, 5-FU). Bologna Ch 151.

💬 אנמנזה

תזונה — חד-גונית? אלכוהוליזם? תרופות (isoniazid, 5-FU, 6-MP, ethionamide)? תסמיני מערכת עיכול — שלשולים, glossitis? שינויים קוגניטיביים — בלבול, ירידה בזיכרון? פריחה באזורי חשיפה לשמש?

🔍 בדיקה

Photodistributed dermatitis: erythema → hyperpigmentation באזורי חשיפה לשמש. Casal necklace — band of dermatitis סביב הצוואר (pathognomonic). Dorsal hands/forearms — "gauntlet" distribution. Scaling, crusting, fissuring. Glossitis (tongue red, bald). Angular cheilitis.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לפלגרה. יש להתחיל טיפול בניאצין ולברר אטיולוגיה.

💊 המלצות

- בירור: Niacin levels (serum NAD/NADP ratio), urinary N1-methylnicotinamide (decreased). CBC (anemia), albumin (malnutrition). ⚠️ Diagnosis mainly clinical in endemic areas. Urine 5-HIAA (rule out carcinoid — tryptophan diverted to serotonin). Hartnup disease — amino acid chromatography (neutral aminoaciduria).

- Etiologies: Primary — alcoholism (#1 in developed world), anorexia, corn-based diet (niacin bound, unavailable), refugee/famine. Secondary — Carcinoid syndrome (tryptophan→serotonin instead of niacin), Hartnup disease (AR, defective tryptophan absorption), Drugs: Isoniazid (competes with pyridoxine → reduced tryptophan→niacin), 5-FU, 6-MP, Ethionamide, Phenobarbital.

- טיפול: Nicotinamide (niacinamide) 300-500 מ"ג/יום חלוקה ל-3 מנות — preferred over nicotinic acid (no flushing). Response dramatic — skin improvement 24-48h, diarrhea days, dementia may be irreversible if chronic. ⚠️ Treat underlying cause: alcohol cessation, nutritional rehabilitation, B-complex supplementation (often multiple B-vitamin deficiencies). Photoprotection during recovery.

- DDx: Drug photosensitivity (no GI/CNS), phytophotodermatitis (linear blisters), SLE (malar rash, ANA+), zinc deficiency/acrodermatitis enteropathica (acral + periorificial), necrolytic migratory erythema (glucagonoma — glucagon level).

- ביקורת בעוד שבוע-שבועיים עם הערכת תגובה.

⚛ מרשם

PO NICOTINAMIDE 100-150 mg x3/d (total 300-500 mg/d) - 1OP

PO VITAMIN B COMPLEX 1 tab/d - 1OP

Topical emollient + SPF 50+ sunscreen daily

248. Mixed Connective Tissue Disease (MCTD) מחלת רקמת חיבור מעורבת ▶

📖 מבוא

Mixed Connective Tissue Disease (MCTD, Sharp syndrome) — overlap syndrome עם מאפיינים של SLE + SSc + polymyositis/dermatomyositis. Hallmark: high-titer anti-U1 RNP antibodies. Raynaud ב->90%. שכיחות: נשים 9:1, גיל 15-40. Bologna Ch 109.

💬 אנמנזה

Raynaud phenomenon? נפיחות אצבעות ("sausage digits")? כאבי פרקים, חולשת שרירים פרוקסימלית? קוצר נשימה (pulmonary HTN)? דיספגיה? פריחה — malar/heliotrope? sclerodactyly?

🔍 בדיקה

Raynaud phenomenon — שכיח ביותר (>90%). "Puffy/sausage fingers" — swollen fingers, early finding. Sclerodactyly. Skin: SLE-like (malar rash, discoid), SSc-like (sclerodactyly, calcinosis, telangiectasia), DM-like (Gottron papules, heliotrope). Nailfold capillaroscopy — dilated loops, avascular areas.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים ל-MCTD. בירור אימונולוגי.

💊 המלצות

- בירור: Anti-U1 RNP — HIGH titer (>1:1600), MANDATORY for diagnosis (Sharp criteria). ANA positive (speckled pattern). Anti-dsDNA, anti-Sm — usually NEGATIVE (if positive → reclassify as SLE). Anti-Scl-70 negative. CK/aldolase (myositis component). CBC, CMP, urinalysis (renal monitoring). ⚠️ PFTs + Echo — pulmonary hypertension is the #1 cause of death in MCTD (40-75%).

- Diagnostic criteria (Alarcon-Segovia): Anti-U1 RNP ≥1:1600 + ≥3 of: (1) hand edema/puffy fingers, (2) synovitis, (3) myositis (CK↑), (4) Raynaud, (5) acrosclerosis. Sensitivity 63%, specificity 86%. ⚠️ MCTD may evolve over years → reclassify as SLE or SSc in 10-30%.

- טיפול: Raynaud — Nifedipine 30-60 מ"ג/יום, cold avoidance. Arthritis — NSAIDs, HCQ, low-dose prednisone, MTX. Myositis — Prednisone 1 מ"ג/ק"ג + MTX or Azathioprine. Serositis — NSAIDs or prednisone. ILD — Mycophenolate or Cyclophosphamide. ⚠️ Pulmonary HTN — Endothelin receptor antagonists (bosentan), PDE5i (sildenafil), prostacyclins. Referral to rheumatology + pulmonology.

- DDx: SLE (anti-dsDNA+, renal/CNS involvement), SSc (anti-Scl-70, extensive fibrosis), Dermatomyositis (anti-Mi2, anti-MDA5), Overlap syndromes (without anti-U1 RNP predominance).

- הפניה לראומטולוגיה. PFTs + Echo. ביקורת בעוד חודש.

⚛ מרשם

PO NIFEDIPINE SR 30 mg/d (Raynaud) - 1OP

PO HYDROXYCHLOROQUINE 200 mg x2/d (arthritis, skin) - 1OP

PO PREDNISONE 20-40 mg/d (myositis/serositis, taper per rheumatology) - 1OP

249. Delusions of Parasitosis דלוזיות של טפילות ▶

📖 מבוא

Delusions of Parasitosis (Morgellons, Ekbom syndrome) — הפרעה פסיכיאטרית בה המטופל משוכנע שטפילים/חרקים חיים בעורו. Primary (monosymptomatic delusional disorder) vs Secondary (substance abuse, medical condition). "Matchbox sign." Bologna Ch 159.

💬 אנמנזה

⚠️ גישה אמפתית ולא-שיפוטית! תחושות של "חרקים/תולעים בעור"? הביא/ה דגימות (matchbox sign)? הדגמת "שלפים/סיבים" שנמשכים מהעור? משך? בדיקת דרמטולוג/רופא אחר ללא ממצא? שימוש בחומרים/סמים (cocaine, amphetamines)?

🔍 בדיקה

Excoriations, erosions — self-inflicted ("picking" at imagined parasites). Prurigo nodularis-like lesions. ⚠️ No primary dermatosis — כל הנגעים הם SECONDARY (trauma). Matchbox/ziplock sign: מביא שקיות/קופסאות עם "דגימות" (skin flakes, lint, scabs). "Specimen sign." Mental status: fixed, unshakeable belief; otherwise normal cognition.

📋 סיכום

בדיקה עורית ללא עדות לטפילים. יש לטפל בהפרעה הבסיסית.

💊 המלצות

- גישה: ⚠️ אל לשלול/להתנגד לאמונת המטופל ישירות. אמפתיה: "אני מבין שאתה סובל." בדוק דגימות (microscopy) בכובד ראש — מראה כבוד לחוויית המטופל. אל לאבחן "דלוזיות" ישירות — use "I want to treat the discomfort/itch." שמור על alliance טיפולי.

- בירור (לשלילת organic cause): CBC + diff (eosinophilia → real parasitosis), BMP, LFTs, TFTs (hypothyroidism), B12/folate, iron studies, HIV, RPR, urine toxicology (cocaine/methamphetamine), skin scraping/biopsy (r/o scabies, dermatitis herpetiformis). ⚠️ Secondary causes: cocaine ("coke bugs"), methamphetamine, hypothyroidism, B12 deficiency, hepatic encephalopathy, brain tumors, Lewy body dementia.

- טיפול: Pimozide 1-4 מ"ג/יום — traditional first-line (dopamine antagonist). ⚠️ ECG baseline + q6m (QT prolongation). Risperidone 0.5-2 מ"ג/יום — safer profile, evidence growing. Olanzapine 2.5-10 מ"ג/יום — alternative. Aripiprazole — fewer metabolic side effects. ⚠️ Start low, go slow. Full response 6-8 weeks. SSRIs may help comorbid anxiety/depression. Explain medication as "itch relief" — improves compliance.

- DDx: Scabies (actual mites, burrows, family involvement), Neurotic excoriations (patient aware of self-harm), Prurigo nodularis (primary itch disorder), Formication (tactile hallucination without delusion), Substance-induced (cocaine/meth — screen!).

- הפניה לפסיכיאטריה (liaison). ביקורת בעוד 2-4 שבועות. ECG baseline if pimozide.

⚛ מרשם

PO RISPERIDONE 0.5 mg at bedtime, may increase to 1-2 mg (preferred first-line) - 1OP

PO PIMOZIDE 1 mg/d, may increase to 2-4 mg/d (⚠️ ECG baseline, QTc monitoring) - 1OP

250. Fox-Fordyce Disease מחלת פוקס-פורדייס ▶

📖 מבוא

Fox-Fordyce disease (apocrine miliaria) — מחלה כרונית עם פפולות גרדניות באזורי בלוטות אפוקריניות. שכיחות: נשים 90%, גיל 15-35 (post-pubertal). חסימת צינור apocrine gland → rupture → inflammation. Bologna Ch 102.

💬 אנמנזה

פפולות גרדניות בבתי שחי, areolae, mons pubis? גרד מחמיר בחום/הזעה/מתח? משך — כרוני, שנים? מחזור — שיפור בהריון, גלולות? ⚠️ שיפור ב-OCPs = clue לאבחנה.

🔍 בדיקה

פפולות קטנות, dome-shaped, flesh-colored to yellow-brown בבתי שחי (bilateral, symmetric). Areolae, periareolar. Mons pubis, labia, perineum. ⚠️ Hair follicle ostia plugged — keratotic. Reduced/absent axillary sweating (anhidrosis). Skin darkening (post-inflammatory).

📋 סיכום

ממצאים מתאימים למחלת פוקס-פורדייס.

💊 המלצות

- ביופסיה (if needed): perifollicular foam cells (pathognomonic), keratotic plug in infundibulum, periductal lymphocytic infiltrate around apocrine glands. Mucin deposits.

- טיפול: Topical: TCS (betamethasone) — anti-inflammatory, moderate benefit. Topical retinoids (tretinoin 0.05%, adapalene) — reduce follicular plugging. TCI (pimecrolimus, tacrolimus) — effective, steroid-sparing. Clindamycin 1% topical — moderate benefit.

- Systemic: OCPs (ethinyl estradiol/progesterone) — effective, mechanism hormonal suppression of apocrine glands. Isotretinoin — case reports of success. Botulinum toxin injections (axillae) — reduces sweating trigger, promising results. ⚠️ Laser hair removal (Nd:YAG/diode) — destroys follicular unit + apocrine glands, emerging treatment.

- DDx: Miliaria (heat rash, eccrine), lichen nitidus (flat-topped papules), syringoma (eyelids primarily), Darier disease (greasy keratotic papules, mutation ATP2A2), Hailey-Hailey (erosions, fissures, flexures).

- ביקורת בעוד חודש-חודשיים.

⚛ מרשם

Topical TRETINOIN 0.05% Crm every evening to affected areas - 1OP

Topical TACROLIMUS 0.1% Oint x2/d (steroid-sparing) - 1OP

Topical BETACORTEN Crm x2/d for flares - 1OP

251. Radiation Dermatitis דרמטיטיס מקרינה ▶

📖 מבוא

Radiation dermatitis — נזק עורי מקרינה מייננת (radiotherapy). Acute (hours-weeks after RT) vs Chronic (months-years). שכיחות: 95% מחולי RT מפתחים acute changes. Chronic: dermal fibrosis, telangiectasia, SCC risk. Bologna Ch 127.

💬 אנמנזה

טיפול בקרינה — לאן, מתי, כמה fractions, total dose? שינויים עוריים — erythema, בועות, כאב? מתי הופיעו (acute vs chronic)? שימוש בתרופות radiosensitizing (doxorubicin, 5-FU, taxanes)?

🔍 בדיקה

Acute: Grade 1 — faint erythema, epilation, dry desquamation. Grade 2 — tender erythema, moist desquamation (folds). Grade 3 — confluent moist desquamation >1.5 cm. Grade 4 — ulceration, hemorrhage, necrosis. Chronic: atrophy, fibrosis/induration, telangiectasia, hypo/hyperpigmentation, ulceration. ⚠️ Radiation recall — re-activation of dermatitis triggered by drug (methotrexate, taxanes).

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לדרמטיטיס מקרינה. טיפול תומך.

💊 המלצות

- Acute management (RTOG grading): Grade 1-2 — moisturizers (aquaphor, calendula), TCS (mometasone 0.1% — evidence-based prevention), gentle cleansing, avoid friction. Moist desquamation — hydrogel/silver sulfadiazine/foam dressing. ⚠️ Do NOT apply products immediately before RT. Avoid adhesive dressings on irradiated skin.

- Chronic management: Fibrosis — pentoxifylline 400 מ"ג x3/d + vitamin E 1000 IU/d (PENTOCLO protocol — evidence for fibrosis regression). Telangiectasia — PDL (pulsed dye laser). Chronic ulcers — wound care, consider hyperbaric oxygen. ⚠️ SCC risk in chronic radiation dermatitis (years-decades later) — biopsy non-healing ulcers.

- Radiation recall: Drug-triggered reactivation of dermatitis in previous RT field (weeks-years after RT). Common triggers: methotrexate, doxorubicin, taxanes, gemcitabine, capecitabine, pembrolizumab. Management: discontinue trigger temporarily, TCS, usually self-limited.

- DDx: Contact dermatitis (bolus materials), infection (bacterial/candidal in moist areas), tumor recurrence (in chronic field), morphea (radiation-induced — localized to field), angiosarcoma (Stewart-Treves syndrome — post-radiation/lymphedema).

- תיאום עם אונקולוגיית קרינה. ביקורת בעוד שבוע (acute) או חודש (chronic).

⚛ מרשם

Topical MOMETASONE 0.1% Crm x1/d (prevention + treatment acute RT dermatitis) - 1OP

Topical AQUAPHOR Oint as needed for skin barrier - OTC

PO PENTOXIFYLLINE 400 mg x3/d + Vitamin E 1000 IU/d (chronic fibrosis, PENTOCLO) - 1OP

252. Nail Lichen Planus ליכן פלנוס של הציפורן ▶

📖 מבוא

Nail lichen planus — מעורבות ציפורניים ב-10% מחולי LP, עלולה להיות isolated. שינויים: thinning, ridging, pterygium (dorsal), onycholysis. ⚠️ עלול לגרום scarring + permanent nail loss. Bologna Ch 97.

💬 אנמנזה

שינויים בציפורניים — דילול, פסים אורכיים, פיצול? כמה ציפורניים מעורבות? פריחה עורית של LP (פפולות סגולות)? Wickham striae בפה? ציפורניים — כאב?

🔍 בדיקה

Thinning of nail plate + longitudinal ridging/grooving (90%). Pterygium (dorsal) — adhesion of proximal nail fold to matrix/nail bed with V-shaped scarring (pathognomonic!). Onychorrhexis (brittle, splitting). Onycholysis. ⚠️ Twenty-nail dystrophy (trachyonychia) — rough, sandpaper nails, all 20. Red lunulae. Complete nail destruction in severe cases.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לליכן פלנוס של הציפורן. טיפול מוקדם למניעת סקאר.

💊 המלצות

- ביופסיה (nail matrix biopsy — when diagnosis uncertain): interface dermatitis, band-like lymphocytic infiltrate at dermoepidermal junction, Max Joseph spaces, hypergranulosis, civatte bodies. ⚠️ Biopsy matrix — risk of permanent nail dystrophy, only when clinically uncertain.

- DDx: Psoriasis (pitting, oil spots, subungual hyperkeratosis — ⚠️ no pterygium), Onychomycosis (KOH/culture, no matrix scarring), Alopecia areata nails (fine pitting, no pterygium), Lichen striatus (single digit, children), Idiopathic trachyonychia (no scarring). ⚠️ Pterygium = LP until proven otherwise.

- טיפול: Early/aggressive to prevent irreversible scarring! IL triamcinolone injection (2.5-5 מ"ג/מ"ל) into proximal nail fold/matrix — every 4-6 weeks, 3-6 sessions (first-line for limited). Potent TCS under occlusion (clobetasol 0.05% to nail fold). Systemic (widespread/severe): Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג taper 3-6 months. Acitretin 20-30 מ"ג/יום. ⚠️ If pterygium established — irreversible, treatment prevents progression only.

- ביקורת בעוד 6 שבועות להערכת תגובה. צילום ציפורניים baseline.

⚛ מרשם

IL TRIAMCINOLONE 2.5-5 mg/mL injection into proximal nail fold q4-6 weeks x3-6 - 1OP

Topical CLOBETASOL 0.05% Sol to proximal nail fold x2/d under occlusion - 1OP

PO PREDNISONE 0.5 mg/kg/d taper over 3-6 months (severe/multiple nails) - 1OP

253. Urticarial Drug Eruption פריחת תרופות אורטיקריאלית ▶

📖 מבוא

Urticarial drug eruption — הצורה השנייה בשכיחותה של תגובות תרופתיות עוריות (אחרי morbilliform). אורטיקריה/אנגיואדמה מושרית ע"י תרופות. DDx מ-chronic spontaneous urticaria. May be IgE-mediated (true allergy) or non-immune (direct mast cell degranulation). Bologna Ch 121.

💬 אנמנזה

תרופה חדשה? מתי התחילה ביחס לפריחה (דקות-שעות = IgE; ימים = non-immune)? Wheals — נעלמים תוך 24h ומשאירים עור תקין? אנגיואדמה — שפתיים, עיניים, לשון? קוצר נשימה? ⚠️ Anaphylaxis signs?

🔍 בדיקה

Wheals — אריתמטוטיים, גודל משתנה, transient (<24h), blanching. Angioedema — נפיחות עמוקה (שפתיים, עפעפיים, לשון, גניטליה). ⚠️ אם wheal נשאר >24h → urticarial vasculitis (biopsy!). ⚠️ Vital signs — BP, O2sat, airway assessment.

📋 סיכום

אורטיקריה על רקע תרופתי. הפסקת תרופה חשודה.

💊 המלצות

- IgE-mediated (type I, minutes-hours): Penicillins (#1), Cephalosporins (cross-reactivity 1-2%), NSAIDs (COX-1 inhibitors — aspirin, ibuprofen), Neuromuscular blocking agents, Platinum chemotherapy, Latex. Skin prick testing + specific IgE — confirm allergy. ⚠️ Penicillin allergy — 90% lose sensitivity after 10 years, consider testing/desensitization.

- Non-immune (direct mast cell degranulation, no prior sensitization needed): NSAIDs (COX-1 dependent — aspirin, ibuprofen; safe alternative: celecoxib/etoricoxib), Opioids (morphine, codeine — pseudoallergy), Radiocontrast media (premedication protocol: prednisone + diphenhydramine), Vancomycin (Red Man Syndrome — slow infusion), ACEi angioedema (bradykinin-mediated, NOT histamine → antihistamines ineffective, switch to ARB).

- טיפול: הפסקת התרופה. Antihistamines: cetirizine 10 מ"ג/יום or loratadine 10 מ"ג/יום (second-generation preferred). Severe — IM epinephrine 0.3 מ"ג (anaphylaxis). IV steroids + H1+H2 blockers. ⚠️ ACEi angioedema — icatibant (bradykinin B2 antagonist) or C1-INH concentrate; do NOT use epinephrine/antihistamines as sole treatment.

- DDx: Chronic spontaneous urticaria (no drug correlation, >6 weeks), Urticarial vasculitis (>24h, painful, purpuric, biopsy: leukocytoclastic), Serum sickness-like reaction (urticaria + arthralgia + fever, onset 7-14d), Contact urticaria (localized, immediate).

- ביקורת בעוד שבוע. רישום אלרגיה לתרופה. הפניה לאלרגולוג אם penicillin/NSAID.

⚛ מרשם

PO CETIRIZINE 10 mg x1-2/d (up to 20 mg/d) - 1OP

PO PREDNISONE 40 mg/d x 3-5 days (severe urticaria/angioedema) - 1OP

IM EPINEPHRINE 0.3 mg (EpiPen) - emergency use for anaphylaxis - 1OP

254. Wells Syndrome (Eosinophilic Cellulitis) תסמונת וולס (צלוליטיס אאוזינופילית) ▶

📖 מבוא

Wells syndrome (eosinophilic cellulitis) — מחלה נדירה עם cellulitis-like plaques + peripheral eosinophilia. מהלך relapsing-remitting. No response to antibiotics (DDx cellulitis). Pathognomonic: "flame figures" בביופסיה. Bologna Ch 120.

💬 אנמנזה

אריתמה/נפיחות דמוית צלוליטיס שלא מגיבה לאנטיביוטיקה? חום? גרד? מהלך חוזר? טריגרים: עקיצות חרקים, תרופות, זיהומים? בדיקת דם — אאוזינופיליה?

🔍 בדיקה

Cellulitis-like erythematous edematous plaques — ⚠️ mimics bacterial cellulitis. No warmth/pain (vs cellulitis). Annular/arcuate configuration possible. Color evolution: erythema → green-gray ("morphea-like" or "green patch" — due to eosinophil degranulation). גפיים > גו. Bullous variant exists. No lymphangitis/lymphadenopathy.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לתסמונת וולס. ביופסיה ובירור.

💊 המלצות

- ביופסיה: "Flame figures" — eosinophil major basic protein coated on collagen fibers (PATHOGNOMONIC). Dense eosinophilic infiltrate in dermis. Late: granulomatous reaction around flame figures. DIF: negative (DDx eosinophilic granulomatosis with polyangiitis).

- בירור: CBC — peripheral eosinophilia (50-70% of cases). ESR/CRP — mildly elevated. ⚠️ Rule out underlying cause: parasites (stool O&P, Strongyloides, Toxocara serology), drug reaction, insect bite reaction, myeloproliferative (hypereosinophilic syndrome), solid tumors. If severe/persistent eosinophilia — FISH for FIP1L1-PDGFRA.

- טיפול: Systemic corticosteroids — dramatic response (DDx cellulitis: no response to ABx, rapid response to steroids). Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום, taper 2-4 weeks. Recurrence common → repeat course. Steroid-sparing: Dapsone 50-100 מ"ג/יום (⚠️ G6PD screen), Colchicine, Cyclosporine. Mild — potent TCS may suffice.

- DDx: Bacterial cellulitis (fever, WBC↑, response to ABx), Eosinophilic fasciitis (deep fibrosis, groove sign), Hypereosinophilic syndrome (sustained eosinophilia >1500, organ damage), Churg-Strauss/EGPA (asthma, vasculitis, ANCA), Insect bite reaction (localized, exposure history).

- ביקורת בעוד 2 שבועות. CBC + eosinophil count.

⚛ מרשם

PO PREDNISONE 0.5-1 mg/kg/d taper over 2-4 weeks - 1OP

PO DAPSONE 50-100 mg/d (steroid-sparing/recurrent, ⚠️ G6PD first) - 1OP

255. Solar Urticaria אורטיקריה סולארית ▶

📖 מבוא

Solar urticaria — אורטיקריה (wheals) שמופיעה דקות לאחר חשיפה לקרינת UV ונעלמת תוך שעות. סוג נדיר של chronic inducible urticaria. Action spectrum: UVA (most common), UVB, visible light. Bologna Ch 133.

💬 אנמנזה

Wheals בעור חשוף לשמש? הופעה תוך דקות מחשיפה? נעלמים תוך 1-2 שעות בצל? כל אורכי הגל (UVA, UVB, visible light)? ⚠️ Anaphylaxis/syncope בחשיפה נרחבת? אזורים מוגנים (כרונית) מושפעים פחות ("hardening")?

🔍 בדיקה

Wheals באזורי חשיפה לשמש — צוואר, V-neck, אמות ידיים, גב כפות ידיים. ⚠️ Sparing of habitually exposed areas (face/dorsal hands) — "hardening effect." Lesions appear 5-10 minutes after exposure, resolve 1-2 hours in shade. Angioedema possible. ⚠️ Systemic symptoms (dizziness, nausea, hypotension) if large BSA exposed.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לאורטיקריה סולארית. Phototesting לאישור.

💊 המלצות

- בירור: Phototesting (gold standard) — controlled exposure to different wavelengths (UVA, UVB, visible light) → immediate wheal formation. Determine action spectrum (UVA most common). Minimal urticarial dose (MUD). Rule out: EPP/XP (porphyrin screen — free erythrocyte protoporphyrin), SLE (ANA, anti-Ro), PMLE (delayed onset hours-days vs minutes for solar urticaria).

- טיפול: High-dose H1-antihistamines: cetirizine up to 20-40 מ"ג/יום (up to 4x standard dose, per EAACI guidelines for inducible urticaria). Photoprotection: broad-spectrum SPF 50+, UVA-protective clothing, UV-filtering window film. "Hardening" — gradual UV exposure (phototherapy) to induce tolerance: NB-UVB or PUVA rush protocol.

- Refractory: Omalizumab (anti-IgE) — effective in severe cases, especially with serum factor-mediated mechanism. IV immunoglobulin (IVIG). Plasma exchange/plasmapheresis (if serum factor identified). Afamelanotide (α-MSH analogue) — increases melanin, protection. Cyclosporine — last resort.

- DDx: PMLE (delayed onset 2-48h, persistent days, papulovesicular), EPP (erythropoietic protoporphyria — burning pain, no wheals, elevated protoporphyrin), Drug photosensitivity (no wheals, sunburn-like), Chronic spontaneous urticaria (no sun correlation), Cholinergic urticaria (heat/sweat, small wheals).

- ביקורת בעוד חודש. Phototesting referral.

⚛ מרשם

PO CETIRIZINE 10-20 mg x2/d (up to 40 mg/d, up-titration per guidelines) - 1OP

SPF 50+ broad-spectrum sunscreen (high UVA protection) daily - OTC

SC OMALIZUMAB (Xolair) 300 mg q4w (refractory cases, specialist) - 1OP

256. Anagen Effluvium אפלוביום אנאגני ▶

📖 מבוא

Anagen effluvium — נשירת שיער דיפוזית חריפה עקב פגיעה ב-actively growing hair follicle (anagen phase). סיבה שכיחה: כימותרפיה. שיער נושר 1-3 שבועות מתחילת הטיפול. Reversible ברוב המקרים. Bologna Ch 91.

💬 אנמנזה

כימותרפיה — איזה תכשיר? מתי התחילה? נשירה דיפוזית חדה? כמות — >50%? שיער ראש ± גבות, ריסים, שיער גוף? תרופות אחרות? חשיפה לרעלים (thallium, arsenic)?

🔍 בדיקה

נשירת שיער דיפוזית חדה — thinning עד near-complete alopecia. Hair pull test: strongly positive — hairs break or come out easily (dystrophic anagen hairs). Tapered/pencil-point fractures of hair shaft. ⚠️ No scarring, no inflammation. Eyebrows, eyelashes, body hair — may also be affected depending on agent.

📋 סיכום

אפלוביום אנאגני. שיער צפוי לצמוח מחדש.

💊 המלצות

- אטיולוגיות: כימותרפיה (שכיח ביותר) — alkylating agents (cyclophosphamide), antimetabolites (methotrexate, 5-FU), taxanes (paclitaxel/docetaxel — 80-100%), anthracyclines (doxorubicin — 60-100%), etoposide. ⚠️ Targeted therapies (MEK inhibitors, EGFR inhibitors) — texture/curl changes. Radiation (to scalp) — permanent if >40 Gy. Toxic: thallium, arsenic, boron, colchicine overdose. Autoimmune: alopecia areata (acute, diffuse variant) — DDx.

- בירור: Clinical diagnosis usually (chemo history). Trichoscopy: pencil-point/tapered hairs, broken hairs, black dots, absence of exclamation mark hairs (vs alopecia areata). Hair pull test: multiple dystrophic anagen hairs (bulb sheath still attached, thin, crinkled). ⚠️ If no clear cause: toxicology screen (thallium, arsenic — urine), TSH, ferritin, ANA.

- טיפול: Mostly supportive — hair regrows 3-6 months after cessation of chemotherapy. May regrow with different texture/color ("chemo curls"). Scalp cooling (cold caps) — reduces blood flow to scalp during chemo, reduces hair loss 50-80% with taxanes. Minoxidil 5% topical — may accelerate regrowth (evidence limited). ⚠️ Permanent chemotherapy-induced alopecia (pCIA) — rare, reported with taxanes (docetaxel > paclitaxel), busulfan — irreversible, may need wig/hairpiece.

- DDx: Telogen effluvium (gradual, 2-3 months after trigger, club hairs), Alopecia areata (patchy, exclamation mark hairs), Trichotillomania (irregular patches), Iron deficiency (chronic, diffuse thinning).

- תמיכה רגשית. ביקורת 3 חודשים אחרי סיום כימותרפיה.

⚛ מרשם

Topical MINOXIDIL 5% Sol x1/d to scalp (accelerate regrowth) - 1OP

257. Epidermolysis Bullosa Acquisita (EBA) אפידרמוליזיס בולוזה נרכשת ▶

📖 מבוא

Epidermolysis Bullosa Acquisita (EBA) — מחלה אוטואימונית נדירה עם נוגדנים נגד type VII collagen (anchoring fibrils, sublamina densa). Mechanobullous form (skin fragility, trauma sites) vs Inflammatory form (mimics BP/LABD). קשר ל-IBD. Bologna Ch 115.

💬 אנמנזה

בועות ושלפוחיות — trauma sites (ידיים, רגליים, מרפקים, ברכיים)? שבריריות עור? millia? צלקות? בועות inflammatory? תחילת המחלה — חריפה/הדרגתית? IBD (Crohn, UC)? SLE?

🔍 בדיקה

Mechanobullous (classic, 60%): שבריריות עור, blisters at trauma sites (dorsal hands, feet, elbows, knees). Tense blisters → erosions → scarring + milia (pathognomonic). Nail dystrophy/loss. Resembles hereditary DEB. Inflammatory (40%): widespread tense blisters — mimics BP or linear IgA disease. Mucosal involvement: oral, esophageal, ocular — strictures/scarring.

📋 סיכום

חשד ל-EBA. בירור אימונולוגי.

💊 המלצות

- ביופסיה: subepidermal blister with minimal inflammation (mechanobullous) or neutrophilic infiltrate (inflammatory). DIF (perilesional skin): linear IgG at BMZ — ⚠️ same pattern as BP! Salt-split skin DIF: IgG on DERMAL side (floor of blister) — KEY differentiator from BP (epidermal/roof side). IIF: anti-type VII collagen antibodies (ELISA — most specific). Electron microscopy: sub-lamina densa deposits.

- DDx: Bullous pemphigoid (IgG on EPIDERMAL side of salt-split, anti-BP180/BP230), Porphyria cutanea tarda (urine porphyrins↑, photodistribution), Hereditary DEB (childhood onset, family history, COL7A1 mutation), Linear IgA bullous dermatosis (IgA at BMZ, string-of-pearls), Bullous SLE (ANA+, anti-dsDNA+).

- טיפול: ⚠️ Notoriously difficult to treat. Colchicine 0.5-1.5 מ"ג/יום — first-line for mechanobullous, mild-moderate. Dapsone 50-200 מ"ג/יום (⚠️ G6PD screen) — especially inflammatory form. Systemic steroids + steroid-sparing: Mycophenolate, Azathioprine, Cyclosporine. Rituximab — emerging as effective for refractory EBA. IVIG — adjunctive. Wound care — non-adhesive dressings, silicone. ⚠️ Avoid trauma, friction.

- הפניה: dermatology tertiary center + rheumatology. מעקב: CBC, CMP (dapsone monitoring). GI evaluation if IBD suspected.

⚛ מרשם

PO COLCHICINE 0.5 mg x2-3/d (first-line, mechanobullous) - 1OP

PO DAPSONE 50-100 mg/d (inflammatory form, ⚠️ G6PD screen) - 1OP

PO PREDNISONE 0.5-1 mg/kg/d + MYCOPHENOLATE 1g x2/d (severe) - 1OP

258. Cutaneous Gout (Tophaceous Gout) גאוט עורי ▶

📖 מבוא

Cutaneous gout — שקיעת גבישי monosodium urate (MSU) ברקמות רכות — tophi. נודולים subcutaneous סביב מפרקים. Chronic tophaceous gout — advanced disease. DDx: rheumatoid nodules, calcinosis cutis, xanthoma. Bologna Ch 149.

💬 אנמנזה

היסטוריה של גאוט (arthritis attacks)? משך? טיפול ב-urate-lowering therapy? מפרקים מעורבים? כליות (nephrolithiasis)? Diet (alcohol, purine-rich food)? נודולים סביב מפרקים — כמה זמן?

🔍 בדיקה

Tophi: נודולים firm, white-yellow, subcutaneous/intradermal, סביב מפרקים (helix of ear — classic, MTP 1st, olecranon, fingers, Achilles). May ulcerate → chalky white discharge (urate crystals). Skin overlying tophus — thin, shiny. ⚠️ Acute gouty arthritis: erythema, warmth, extreme tenderness (may mimic cellulitis/septic arthritis).

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לגאוט עורי (tophi). יש למטב טיפול.

💊 המלצות

- בירור: Serum uric acid (may be NORMAL during acute attack!). Aspirate tophus/joint — needle-shaped, negatively birefringent crystals under polarized microscopy (gold standard). 24h urine uric acid (overproducer vs underexcretor). CBC, CMP, creatinine (CKD association). X-ray: "rat bite" erosions, punched-out lesions with overhanging edges. Dual-energy CT — detects urate deposits (sensitivity 84-100%).

- טיפול acute attack: Colchicine 1.2 מ"ג load → 0.6 מ"ג after 1h (within 12-36h of onset). NSAIDs (indomethacin 50 מ"ג x3/d). IL steroids (large joint). Prednisone 30-40 מ"ג/יום x 5 days (if NSAIDs contraindicated). ⚠️ IL-1 inhibitors (anakinra, canakinumab) for refractory.

- Urate-lowering therapy (ULT — target <6 mg/dL, <5 if tophi): Allopurinol — start 100 מ"ג/יום, titrate monthly (⚠️ HLA-B*5801 testing in Asian/African — SJS/DRESS risk). Febuxostat 40-80 מ"ג/יום (if allopurinol intolerant, ⚠️ CV risk). Probenecid (underexcretors, CrCl >50). Pegloticase (IV, recombinant uricase) — refractory tophaceous gout, tophi dissolution.

- DDx: Rheumatoid nodules (RA, RF+, non-crystalline), Calcinosis cutis (calcium, scleroderma/CREST, X-ray), Xanthoma (lipid-laden, hyperlipidemia), Foreign body granuloma. ⚠️ Tophi ears vs chondrodermatitis nodularis helicis (tender, no crystals).

- הפניה לראומטולוגיה. Diet counseling. ביקורת בעוד חודש עם uric acid level.

⚛ מרשם

PO ALLOPURINOL 100 mg/d, titrate to target UA <6 mg/dL (⚠️ HLA-B*5801 first) - 1OP

PO COLCHICINE 0.5 mg x1-2/d (prophylaxis during ULT initiation, 3-6 months) - 1OP

259. Scurvy צפדינה ▶

📖 מבוא

Scurvy — מחסור בויטמין C (ascorbic acid). שכיח באלכוהוליזם, קשישים מבודדים, הפרעות אכילה, תזונה מוגבלת. Impaired collagen synthesis → perifollicular hemorrhage, corkscrew hairs, poor wound healing. Bologna Ch 152.

💬 אנמנזה

תזונה — פירות/ירקות? אלכוהוליזם? הפרעת אכילה? Selective eating (autistic spectrum)? עישון (depletes vitamin C)? חבורות, דימום חניכיים, כאבי עצמות? עייפות? פצעים שלא נרפאים?

🔍 בדיקה

Perifollicular hemorrhage — petechiae סביב follicles (pathognomonic). Corkscrew/coiled hairs (fragile, broken hairs). Gingival swelling, hyperemia, bleeding — ⚠️ only in dentate patients. Ecchymoses, purpura. Poor wound healing. Woody edema of legs. Splinter hemorrhages (nails). ⚠️ Late: hemarthrosis, subperiosteal hemorrhage (in children — painful limbs, pseudoparalysis).

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לצפדינה. יש להתחיל ויטמין C ולברר אטיולוגיה.

💊 המלצות

- בירור: Serum ascorbic acid level — <0.2 mg/dL = deficiency (<11 μmol/L). ⚠️ Level reflects recent intake, not tissue stores. CBC — anemia (iron absorption impaired, folate utilization). Coagulation: PT/INR usually normal (DDx liver disease). Iron studies. Albumin (malnutrition). ⚠️ Skin biopsy (if needed): perifollicular hemorrhage, corkscrew hairs, no vasculitis.

- טיפול: Vitamin C 250-500 מ"ג x2/d for 1-3 months → then maintenance 75-90 מ"ג/יום. Response dramatic: fatigue improves days, gingival bleeding 1-2 weeks, skin lesions 2-4 weeks. ⚠️ Dietary education: citrus fruits, strawberries, bell peppers, broccoli, kiwi. Address underlying cause: alcohol cessation, nutritional support, psychiatric care (eating disorders).

- DDx: Vasculitis (perifollicular ≠ palpable purpura, biopsy differentiates), Vitamin K deficiency (coagulopathy, PT/INR↑), Drug-induced purpura (steroids, anticoagulants), ITP (thrombocytopenia), Henoch-Schönlein (palpable purpura, IgA). ⚠️ Corkscrew hairs DDx: keratosis pilaris (no hemorrhage), pili torti (structural hair disorder).

- ביקורת בעוד 2-4 שבועות עם הערכת תגובה. Vitamin C level follow-up.

⚛ מרשם

PO VITAMIN C 500 mg x2/d for 1-3 months, then 90 mg/d maintenance - 1OP

PO MULTIVITAMIN with minerals 1 tab/d - OTC

260. Sunburn (Acute UV Injury) כוויית שמש ▶

📖 מבוא

Sunburn — נזק עורי אקוטי מחשיפת יתר לקרינת UV (בעיקר UVB 290-320nm). Erythema peaks 12-24h, desquamation 4-7 days. סיכון מוגבר למלנומה: ≥5 sunburns = 80% increased melanoma risk. Bologna Ch 126.

💬 אנמנזה

חשיפה לשמש — כמה זמן? שעה ביום? שימוש בהגנה? Fitzpatrick skin type (I-VI)? בועות? חום, צמרמורות, בחילה? תרופות photosensitizing? שימוש במכשירי שיזוף?

🔍 בדיקה

Erythema — diffuse, sharp cutoff at clothing lines. Edema. Tenderness. Severe: vesicles/bullae (second-degree). ⚠️ Sun poisoning: systemic symptoms — fever, chills, nausea, headache, dehydration. Desquamation 4-7 days. Fitzpatrick I-II at highest risk.

📋 סיכום

כוויית שמש. טיפול תומך והדרכת מניעה.

💊 המלצות

- טיפול אקוטי: Cool compresses / cool baths. NSAIDs (ibuprofen 400 מ"ג x3/d) — anti-inflammatory + analgesic, most effective if started early. Topical aloe vera, moisturizers. Hydration. ⚠️ Severe (blistering, systemic symptoms): short course prednisone 40 מ"ג x 3-5 days (controversial but used). Do NOT puncture blisters. Silver sulfadiazine for large bullous areas.

- מניעה: SPF 30-50+ broad-spectrum (UVA+UVB), apply 15-30 min before exposure, reapply q2h + after swimming/sweating. Seek shade 10:00-16:00. Protective clothing: wide-brimmed hat, UPF-rated clothing, sunglasses (UV400). ⚠️ Avoid tanning beds — WHO class I carcinogen. Vitamin D supplementation rather than sun exposure.

- סיכון ארוך טווח: ≥5 blistering sunburns (age 15-20) — 80% increased melanoma risk. Photoaging: wrinkles, solar elastosis, lentigines. Non-melanoma skin cancer (BCC/SCC). ⚠️ Children — sunburn before age 18 most dangerous. Skin self-examination הדרכה.

- DDx: Drug photosensitivity (doxycycline, HCTZ — exaggerated sunburn), Phytophotodermatitis (linear/bizarre shapes, plant contact), PMLE (papulovesicular, delayed onset), Lupus photosensitivity (persistent, ANA+). ⚠️ If disproportionate burn → check medications + porphyria screen.

- ביקורת אם תסמינים מחמירים או בועות נרחבות.

⚛ מרשם

PO IBUPROFEN 400 mg x3/d with food for 3-5 days - OTC

Topical ALOE VERA gel or AQUAPHOR as needed - OTC

SPF 50+ broad-spectrum sunscreen daily (prevention) - OTC

261. Relapsing Polychondritis פוליכונדריטיס חוזרת ▶

📖 מבוא

Relapsing polychondritis (RP) — מחלה אוטואימונית נדירה עם דלקת חוזרת של סחוס (אוזניים, אף, דרכי אוויר, מפרקים). Anti-type II collagen antibodies. קשר ל-MDS (30% myelodysplasia). McAdam criteria. Bologna Ch 110.

💬 אנמנזה

אודם וכאב באוזניים (ללא תעלת השמיעה)? אף — "saddle nose"? צרידות, קוצר נשימה, stridor (airway chondritis)? עיניים — אודם, כאב (scleritis/episcleritis)? כאבי מפרקים? ירידת שמיעה? סחרחורת?

🔍 בדיקה

Auricular chondritis — אודם, נפיחות, רגישות של הפינה (auricle), ⚠️ sparing of earlobe (no cartilage — pathognomonic differentiator). "Cauliflower ear" בשלב מאוחר. Nasal chondritis — saddle nose deformity. Episcleritis/scleritis (50%). Non-erosive polyarthritis. ⚠️ Laryngotracheal: stridor, hoarseness — emergency!

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לפוליכונדריטיס חוזרת.

💊 המלצות

- McAdam diagnostic criteria (≥3 of 6): (1) bilateral auricular chondritis, (2) non-erosive inflammatory polyarthritis, (3) nasal chondritis, (4) ocular inflammation (conjunctivitis, keratitis, scleritis, uveitis), (5) respiratory tract chondritis (larynx, trachea), (6) cochlear and/or vestibular damage (hearing loss, vertigo). Alternative: 1 criterion + histologic confirmation, OR 2+ separate sites + response to steroids/dapsone.

- בירור: ESR/CRP — elevated during flares. CBC — anemia of chronic disease (⚠️ rule out MDS!). Anti-type II collagen antibodies (40-50%, not specific). Audiometry. PFTs (flow-volume loop — extrathoracic obstruction pattern). CT airway — tracheobronchomalacia, wall thickening. ⚠️ MDS association: CBC + peripheral smear, bone marrow biopsy if cytopenias. Biopsy of cartilage (auricular): loss of basophilia, perichondrial inflammatory infiltrate.

- טיפול: Acute flare — Prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג/יום, taper. Dapsone 50-200 מ"ג/יום (⚠️ G6PD) — mild disease, steroid-sparing. Colchicine — auricular/arthritis. MTX/Azathioprine/Mycophenolate — steroid-sparing. Severe/organ-threatening: Cyclophosphamide (airway), TNFi (infliximab), Tocilizumab (IL-6), Tofacitinib (JAK). ⚠️ Airway emergency — tracheal stent, tracheostomy.

- DDx: Granulomatosis with polyangiitis (nasal cartilage destruction, ANCA+, renal), Syphilis (saddle nose, RPR+), Leprosy (ear involvement, thickened nerves), Trauma/frostbite (unilateral). ⚠️ Cauliflower ear DDx: trauma (wrestlers), RP (bilateral, inflammatory).

- הפניה: ראומטולוגיה, ENT, אופתלמולוגיה. PFTs + audiometry baseline. ביקורת בעוד 2-4 שבועות.

⚛ מרשם

PO PREDNISONE 0.5-1 mg/kg/d taper per response - 1OP

PO DAPSONE 50-100 mg/d (mild, steroid-sparing, ⚠️ G6PD first) - 1OP

PO COLCHICINE 0.5 mg x2/d (auricular/articular) - 1OP

262. Frostbite כוויית קור ▶

📖 מבוא

Frostbite — נזק רקמתי מקיפאון (tissue freezing, <0°C). Ice crystals intracellular + microvascular thrombosis. Severity: superficial (skin only) vs deep (subcutaneous, muscle, bone). גפיים distales, אוזניים, אף. Bologna Ch 129.

💬 אנמנזה

חשיפה לקור — משך, טמפרטורה? אזורים מושפעים? נימול, כאב, אובדן תחושה? ⚠️ שימוש באלכוהול/סמים (impaired judgment)? מחלת כלי דם? Raynaud? סוכרת (נוירופתיה)? Rewarming כבר בוצע?

🔍 בדיקה

Degree classification: 1st — erythema, edema, no blisters. 2nd — clear/serous blisters (superficial, better prognosis). 3rd — hemorrhagic blisters (deep, worse prognosis). 4th — full-thickness necrosis, muscle/bone involvement. ⚠️ Do NOT assess severity until after rewarming (tissue may look worse initially). Distribution: fingers, toes, ears, nose, cheeks.

📋 סיכום

כוויית קור. Rapid rewarming + טיפול תומך.

💊 המלצות

- Rapid rewarming (GOLD STANDARD): Immerse in warm water 37-39°C for 15-30 minutes (until tissue is pliable and erythematous). ⚠️ Do NOT rewarm if risk of refreezing (worse damage!). Pain management: opioids often needed (rewarming is very painful). IV ibuprofen/ketorolac. Remove wet clothing, insulate. Do NOT rub or massage frozen tissue.

- טיפול: Ibuprofen 400 מ"ג x3/d (inhibits thromboxane, reduces tissue loss). Topical aloe vera to affected areas. Clear blisters — aspirate/debride (thromboxane-containing fluid). Hemorrhagic blisters — leave intact (deep, protect underlying tissue). ⚠️ tPA (tissue plasminogen activator) — within 24h for severe frostbite (angiography showing no flow), reduces amputation rate 50-80% (specialized centers only). Iloprost (prostacyclin) — alternative to tPA.

- Surgical: ⚠️ "Freeze in January, amputate in July" — wait for full demarcation (6-12 weeks) before amputation. Tc-99m bone scan or MRA — assess tissue viability early. Fasciotomy — if compartment syndrome. Hyperbaric oxygen — adjunctive (limited evidence). Sequelae: cold sensitivity (chronic), neuropathy, early-onset osteoarthritis, growth plate damage (children).

- DDx: Chilblains/pernio (no freezing, milder, recurrent), Trench foot/immersion foot (prolonged wet-cold, no freezing), Raynaud (vasospasm, reversible), Cryoglobulinemia (purpura, arthralgia, complement low).

- הפניה לכירורגיה/מרכז טראומה אם deep frostbite. ביקורת שבועית.

⚛ מרשם

PO IBUPROFEN 400 mg x3/d (anti-thromboxane) - 1OP

Topical ALOE VERA gel to rewarmed areas q6h - OTC

PO OXYCODONE 5 mg q4-6h PRN (rewarming analgesia) - 1OP

263. Dermatitis Artefacta (Factitious Dermatitis) דרמטיטיס ארטיפקטה ▶

📖 מבוא

Dermatitis artefacta — נגעים עוריים self-inflicted שהמטופל מכחיש את מעורבותו. Factitious disorder imposed on self (Munchausen). Geometric/bizarre patterns, accessible areas only. DDx: neurotic excoriations (patient aware). Bologna Ch 159.

💬 אנמנזה

⚠️ גישה לא-שיפוטית, אמפתית. נגעים בצורות לא-טבעיות? מוגבל לאזורים נגישים? "הופיעו פתאום"? מהלך — נגעים חדשים כשישנים מחלימים? הנגעים מופיעים כשלא במעקב? לחץ נפשי, חרדה, דיכאון? היסטוריית hospitalization מרובה?

🔍 בדיקה

⚠️ "Hollow history" — patient cannot explain how lesions occurred. Geometric, angular, linear, bizarre shapes — NOT following anatomic/dermatologic patterns. Sharply demarcated borders. Location: accessible to dominant hand (face, arms, legs, trunk anterior). ⚠️ Sparing of areas difficult to reach (upper back center). Types: burns (cigarette, chemical), excoriations, purpura factitia, foreign body injection, panniculitis factitia.

📋 סיכום

נגעים עוריים שלא מתאימים לתבנית דרמטולוגית ידועה. בירור להשלמה.

💊 המלצות

- גישה: ⚠️ Do NOT confront/accuse patient directly — leads to flight and loss of therapeutic alliance. Avoid "factitious" in medical records if possible (use "non-physiologic pattern"). Acknowledge suffering: "I can see these lesions are causing you distress." Gentle exploration of psychosocial stressors. ⚠️ Munchausen by proxy (factitious disorder imposed on another) — mandatory reporting if child/elder involved.

- בירור: ביופסיה (often non-specific): necrosis, foreign body reaction, thermal injury, chemical burns — depends on mechanism. ⚠️ Wound cultures if infected. CBC, CMP, coagulation (r/o bleeding disorder for purpura). Consider: drug screen, dermatopathology review for "unknown" mechanism. Inpatient observation — lesions stop appearing when monitored (⚠️ may shift to other self-harm).

- טיפול: Wound care — appropriate dressings, prevent infection. Psychiatry/psychology referral — essential but timing is critical (after rapport established). CBT (cognitive behavioral therapy) — effective. SSRIs for comorbid depression/anxiety. ⚠️ If personality disorder (borderline PD) — dialectical behavior therapy (DBT). Social work assessment. Minimize secondary gain (attention, disability).

- DDx: Neurotic excoriations (patient acknowledges picking), Pyoderma gangrenosum (pathergy, undermined borders, biopsy: neutrophilic), Vasculitis (palpable purpura, systemic symptoms), Contact dermatitis (pattern matches exposure), Burns (accidental, history consistent), Bullous disorders (DIF positive).

- הפניה לפסיכיאטריה. ביקורת בעוד 2 שבועות.

⚛ מרשם

Wound care: non-adherent dressings, mupirocin if secondary infection - OTC/1OP

PO SERTRALINE 50-100 mg/d (comorbid depression/anxiety) - 1OP

264. Serum Sickness-Like Reaction תגובה דמוית מחלת סרום ▶

📖 מבוא

Serum sickness-like reaction (SSLR) — תגובת תרופתית עם חום, פריחה (urticarial), ארתרלגיות, 7-14 ימים מתחילת תרופה. ⚠️ Unlike true serum sickness: no immune complexes, no hypocomplementemia, no vasculitis. שכיח בילדים עם cefaclor. Bologna Ch 124.

💬 אנמנזה

תרופה חדשה 1-3 שבועות לפני? (cefaclor, amoxicillin, TMP-SMX, minocycline, bupropion, biologics). חום? כאבי מפרקים? פריחה — אורטיקריאלית/morbilliform? ⚠️ ב-re-exposure — onset מהיר יותר (1-2 ימים)?

🔍 בדיקה

Urticarial or morbilliform rash — widespread, symmetric. Fever (low-grade). Arthralgia/arthritis — large joints, migratory. Peripheral edema. Facial edema. ⚠️ Lymphadenopathy — uncommon (vs true serum sickness). No glomerulonephritis, no vasculitis.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לתגובה דמוית מחלת סרום. הפסקת תרופה חשודה.

💊 המלצות

- True serum sickness vs SSLR: True SS — immune complex mediated (type III), hypocomplementemia (C3/C4 ↓), elevated CICs, proteinuria, vasculitis on biopsy. SSLR — no immune complexes, complement NORMAL, no renal involvement, benign course. ⚠️ Important distinction: SSLR is self-limited and benign; true SS requires immunosuppression.

- תרופות שכיחות: Cefaclor (#1 in children — 0.5% incidence), other cephalosporins, Amoxicillin, TMP-SMX, Minocycline (also serum sickness + autoimmune features), Bupropion, Biologics (rituximab, infliximab — true serum sickness more common with chimeric antibodies). ⚠️ Onset: 1-3 weeks first exposure; 1-2 days re-exposure.

- בירור: CBC (leukocytosis), ESR/CRP (elevated). C3/C4 complement — NORMAL in SSLR (↓ in true serum sickness). Urinalysis — normal (no proteinuria/hematuria). ANA, RF — negative. ⚠️ If complement low + proteinuria → consider true serum sickness → nephrology.

- טיפול: הפסקת תרופה — resolution within 2-3 weeks. Antihistamines (cetirizine, loratadine). NSAIDs for arthralgia. Short course prednisone 0.5-1 מ"ג/ק"ג x 5-7 days (if severe symptoms). ⚠️ Document allergy — avoid same drug class. Cross-reactivity cephalosporins 1-2% with penicillin.

- ביקורת בעוד שבוע-שבועיים. רישום אלרגיה.

⚛ מרשם

PO CETIRIZINE 10 mg/d (adults) or 5 mg/d (children) - 1OP

PO IBUPROFEN 400 mg x3/d for arthralgia - OTC

PO PREDNISONE 0.5-1 mg/kg/d x 5-7 days (severe) - 1OP

265. Lipodystrophy ליפודיסטרופיה ▶

📖 מבוא

Lipodystrophy — loss of subcutaneous adipose tissue (partial or generalized). Acquired vs congenital. Metabolic complications: insulin resistance, diabetes, hypertriglyceridemia, hepatic steatosis. HIV-associated (HAART). Bologna Ch 89-90.

💬 אנמנזה

אזורי "שקיעה" של שומן תת-עורי? גפיים, פנים (lipoatrophy)? שומן מוגבר — abdomen, dorso-cervical (buffalo hump)? HIV — HAART regimen? (stavudine, zidovudine). תרופות — insulin injections, corticosteroids (local)? סוכרת, טריגליצרידים גבוהים?

🔍 בדיקה

Localized lipodystrophy: אזורי atrophy — depressions, loss of subcutaneous fat. ⚠️ Insulin lipodystrophy: lipoatrophy at injection sites. Panniculitis-induced. Generalized acquired (Lawrence syndrome): near-total fat loss, muscular appearance, acanthosis nigricans, hepatomegaly. HIV-HAART: facial lipoatrophy (sunken cheeks) + central lipohypertrophy (buffalo hump, truncal obesity).

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לליפודיסטרופיה. בירור מטבולי.

💊 המלצות

- סיווג: Generalized — Congenital (Berardinelli-Seip, AGPAT2/BSCL2 mutations, AR) or Acquired (Lawrence, autoimmune, panniculitis). Partial — Congenital (Dunnigan, LMNA/PPARG mutations, AD, limbs+trunk loss, face spared) or Acquired (Barraquer-Simons — cephalocaudal fat loss, face→arms→trunk, C3 nephritic factor). HIV-associated (NRTIs, PIs). Localized — injection sites (insulin, steroids), pressure, panniculitis.

- בירור מטבולי (חיוני — סיבוכים מטבוליים שכיחים): Fasting glucose + HbA1c (insulin resistance/DM), Fasting lipids (TG markedly elevated → pancreatitis risk), Liver function + ultrasound (hepatic steatosis/NASH), Leptin level (severely low in generalized forms). Genetics: AGPAT2, BSCL2, LMNA, PPARG panels. Body composition: DEXA scan, MRI for fat distribution.

- טיפול: Metreleptin (recombinant leptin) — FDA-approved for generalized lipodystrophy (metabolic improvement: TG↓, HbA1c↓, hepatic steatosis↓). Metabolic management: Metformin, statins, fibrates, insulin. HIV lipodystrophy: switch from thymidine analogues (stavudine→tenofovir), tesamorelin (GH-releasing factor — reduces visceral fat). Cosmetic: facial filler (poly-L-lactic acid/Sculptra) for facial lipoatrophy — FDA-approved for HIV facial lipoatrophy.

- DDx: Morphea/scleroderma (en coup de sabre — facial atrophy), Parry-Romberg syndrome (progressive facial hemiatrophy), Panniculitis (inflammation preceding fat loss), Cushing syndrome (central obesity, moon facies — but peripheral fat normal/increased, not lost).

- הפניה: אנדוקרינולוגיה, גנטיקה. ביקורת בעוד חודש עם בירור מטבולי.

⚛ מרשם

PO METFORMIN 500-1000 mg x2/d (insulin resistance) - 1OP

SC METRELEPTIN (Myalept) per endocrinology (generalized LD) - specialist

Injectable POLY-L-LACTIC ACID (Sculptra) for facial lipoatrophy - specialist

266. Hypertrichosis היפרטריכוזיס ▶

📖 מבוא

Hypertrichosis — גידול יתר של שיער beyond normal for age, sex, and ethnicity (NOT androgen-dependent — DDx hirsutism). Congenital vs acquired. Generalized vs localized. Drug-induced common (minoxidil, cyclosporine, phenytoin). Bologna Ch 95.

💬 אנמנזה

שיער יתר — כללי או ממוקם? מלידה או נרכש? תרופות — cyclosporine, minoxidil, phenytoin, diazoxide, corticosteroids? מחלות: thyroid, anorexia nervosa, porphyria? היסטוריה משפחתית?

🔍 בדיקה

Generalized: vellus or terminal hair increase over entire body. Localized: specific areas — nevoid hypertrichosis, congenital melanocytic nevus (hairy nevus), hypertrichosis cubiti (elbows). ⚠️ Lanugo hair acquisition (fine, soft, generalized) — consider underlying malignancy or anorexia nervosa. Drug-induced: usually vellus, diffuse, reversible.

📋 סיכום

היפרטריכוזיס. יש לברר אטיולוגיה ולהבדיל מהירסוטיזם.

💊 המלצות

- DDx from hirsutism (CRITICAL): Hirsutism = androgen-dependent, terminal hair in male pattern (face, chest, linea alba) in women. Check: free testosterone, DHEA-S, 17-OHP (CAH). Hypertrichosis = NON-androgen-dependent, anywhere, any sex. ⚠️ If female with male-pattern hair + irregular menses → hirsutism workup (PCOS, adrenal tumor, CAH).

- אטיולוגיות נרכשות: תרופות — Cyclosporine (generalized hypertrichosis, 60-80% of transplant patients), Minoxidil (topical→local, oral→generalized), Phenytoin/valproic acid, Diazoxide, Corticosteroids (vellus). מחלות — Anorexia nervosa (lanugo hair, malnutrition), Hypothyroidism, Porphyria cutanea tarda (face, forearms), Dermatomyositis. ⚠️ Acquired hypertrichosis lanuginosa ("malignant down") — rapid onset lanugo → search for internal malignancy (lung, colon, breast).

- טיפול: Treat underlying cause (stop drug, treat disease). Hair removal: Laser hair removal (Nd:YAG for darker skin, alexandrite for lighter — most effective long-term). IPL (intense pulsed light). Eflornithine (Vaniqa) 13.9% cream x2/d — slows facial hair growth (inhibits ornithine decarboxylase). Electrolysis — permanent but slow. Shaving, waxing, depilatory creams (temporary). ⚠️ Cyclosporine — switching to tacrolimus may reduce hypertrichosis.

- ביקורת בעוד חודש-חודשיים.

⚛ מרשם

Topical EFLORNITHINE (Vaniqa) 13.9% Crm x2/d to affected facial areas - 1OP

267. Hair Shaft Abnormalities הפרעות גבעול השיער ▶

📖 מבוא

Hair shaft abnormalities — structural defects of the hair fiber causing fragility, unruly hair, or cosmetic concerns. Inherited (monilethrix, trichorrhexis invaginata/Netherton, pili torti) vs acquired (trichorrhexis nodosa — most common, traction, chemical damage). Bologna Ch 95.

💬 אנמנזה

שיער שביר/נשבר? שיער שלא גדל מעבר לאורך מסוים? מלידה? היסטוריה משפחתית? טיפולי שיער כימיים (צביעה, החלקה, bleaching)? שיער "לא מסתרק"? Ichthyosis/atopy?

🔍 בדיקה

Trichorrhexis nodosa (acquired, שכיח): white nodes along shaft = fracture points. Trichoscopy: "broomstick" fractured ends. Monilethrix: beaded hair (elliptical nodes alternating with thin internodes), follicular keratosis occipital. Pili torti: flattened, twisted hair (180°), sparkles in light. Trichorrhexis invaginata (bamboo hair): Netherton syndrome (ichthyosis linearis circumflexa, atopy). ⚠️ Uncombable hair syndrome (pili trianguli et canaliculi): silver-blond, stands up, triangular cross-section.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים להפרעת גבעול שיער. Trichoscopy + מיקרוסקופיה.

💊 המלצות

- בירור: Light microscopy of plucked hairs — shaft abnormalities. Trichoscopy (dermoscopy of scalp): fractures, nodes, twists. Scanning electron microscopy (SEM) for subtle defects. ⚠️ Polarized light microscopy: pili annulati (alternating light/dark bands). Genetic testing: monilethrix (KRT81/KRT83/KRT86, AD), Netherton (SPINK5, AR), uncombable hair (PADI3/TGM3/TCHH, AR).

- Inherited: Monilethrix — no cure, gentle hair care, minoxidil may help. Low-dose acitretin (case reports). Avoid trauma. Netherton syndrome — emollients, TCI (tacrolimus), ⚠️ avoid TCS (increased absorption — ichthyotic skin), IVIG for severe. Pili torti — may improve with age, rule out associated syndromes (Bjornstad: deafness, Menkes: copper deficiency XLR — serum copper/ceruloplasmin). Uncombable hair — usually improves by puberty, biotin supplements (anecdotal).

- Acquired trichorrhexis nodosa (most common hair shaft abnormality): Stop causative agent — bleaching, relaxing, excessive heat styling, chemical treatments. Gentle hair care: sulfate-free shampoo, conditioner, avoid brushing wet hair, wide-tooth comb. Biotin supplementation (2.5-5 מ"ג/יום — evidence limited but safe). Protect from friction (tight hairstyles). ⚠️ If acquired + generalized → check iron, zinc, thyroid, biotin level.

- DDx: Alopecia areata (exclamation mark hairs, patchy), Tinea capitis (KOH/culture+), Trichotillomania (irregular patches, broken hairs), Telogen effluvium (diffuse shedding, no shaft abnormality).

- ביקורת בעוד 3 חודשים. הפניה לגנטיקה אם inherited suspected.

⚛ מרשם

PO BIOTIN 2.5-5 mg/d (supportive, especially acquired trichorrhexis nodosa) - OTC

Topical MINOXIDIL 2% Sol x1/d (monilethrix — may improve) - 1OP

268. Hydroa Vacciniforme הידרואה וקסיניפורמה ▶

📖 מבוא

Hydroa vacciniforme (HV) — photodermatosis נדירה של הילדות. Vesiculopapular eruption באזורי חשיפה לשמש → umbilicated vesicles → varioliform (pox-like) scars. קשר ל-EBV (chronic active EBV infection). ⚠️ HV-like lymphoproliferative disorder — aggressive NK/T-cell lymphoma. Bologna Ch 134.

💬 אנמנזה

בועות/שלפוחיות על עור חשוף לשמש? מותירות צלקות varioliform (דמויות אבעבועות)? גיל התחלה? (childhood). עונתיות — אביב/קיץ? כאב, צריבה לפני הופעה? חום, malaise? ⚠️ EBV symptoms? Lymphadenopathy?

🔍 בדיקה

Vesicles → umbilicated → necrotic crusts → varioliform scars (pathognomonic). Distribution: face, ears, dorsal hands — sun-exposed areas. Episodic, seasonal (spring-summer). ⚠️ HV-like lymphoproliferative disorder (HVLPD): facial edema, high fever, hepatosplenomegaly, deep tissue necrosis, NK/T-cell infiltrate — aggressive, poor prognosis, more common in Latin America/Asia.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים להידרואה וקסיניפורמה. בירור EBV.

💊 המלצות

- Classic HV vs HV-like lymphoproliferative disorder (HVLPD): Classic — benign, self-limited, resolves by adulthood. HVLPD (⚠️ WHO classification: EBV+ NK/T-cell LPD) — progressive, systemic symptoms, hepatosplenomegaly, hemophagocytic syndrome, high mortality. HVLPD more common in: Latin America, Asia, Indigenous populations. Spectrum: classic HV → severe HV → HVLPD.

- בירור: EBV viral load (quantitative PCR) — elevated in HVLPD. EBV serology (VCA IgG/IgM, EBNA). CBC + diff (atypical lymphocytes, cytopenias). LFTs, LDH (elevated = aggressive). Biopsy: reticular degeneration of epidermis, lymphocytic vasculitis, necrosis. ⚠️ If HVLPD suspected: immunophenotyping (CD56+, CD3ε+, EBV-encoded RNA [EBER]+), bone marrow biopsy, PET-CT staging.

- טיפול classic HV: Strict photoprotection — broad-spectrum SPF 50+, UVA-protective clothing, UV-filtering window film. Phototherapy (hardening) — spring course of NB-UVB to build tolerance before summer. Antimalarials (HCQ 200 מ"ג/יום) — some benefit. Thalidomide 50-100 מ"ג/יום — effective but ⚠️ teratogenic, neuropathy. Self-resolves by late adolescence in most.

- HVLPD treatment: ⚠️ Hematology-oncology referral urgent. Chemotherapy (SMILE protocol: dexamethasone, methotrexate, ifosfamide, L-asparaginase, etoposide). Allogeneic HSCT — only curative option. Monitoring EBV viral load.

- ביקורת בתחילת עונת האביב. EBV viral load q6-12m.

⚛ מרשם

PO HYDROXYCHLOROQUINE 200 mg/d (photoprotective) - 1OP

SPF 50+ broad-spectrum sunscreen (high UVA protection) daily - OTC

269. Oculocutaneous Albinism (OCA) אלביניזם עיני-עורי ▶

📖 מבוא

Oculocutaneous albinism (OCA) — קבוצת מחלות גנטיות (AR) עם הפחתה/היעדר מלנין בעור, שיער ועיניים. 7 סוגים (OCA1-7). סיכון גבוה מאוד ל-SCC ו-BCC. Nystagmus, reduced visual acuity. Bologna Ch 140.

💬 אנמנזה

עור בהיר מלידה? שיער לבן/בהיר? רגישות לשמש חמורה? ⚠️ ראייה — nystagmus, strabismus, reduced acuity? היסטוריה משפחתית (AR)? הפסקות עור חוזרות? אפריקה/דרום-מזרח אסיה (שכיחות גבוהה)?

🔍 בדיקה

OCA1A (tyrosinase-negative, severe): שיער לבן-שלג, עור לבן-חלבי, iris translucent/blue. OCA1B (yellow OCA): minimal pigment, שיער צהבהב, iris blue-hazel. OCA2 (P gene, שכיח ב-Africa): some pigment, שיער צהוב-חום בהיר, nevi pigmented. ⚠️ All types: nystagmus, foveal hypoplasia, reduced VA, photophobia, misrouting of optic nerve (VEP). Strabismus. Skin — diffuse hypopigmentation, no tanning ability, severe sun sensitivity.

📋 סיכום

ממצאים מתאימים לאלביניזם עיני-עורי.

💊 המלצות

- סיווג: OCA1 — TYR gene (tyrosinase), most severe (1A = no enzyme, 1B = reduced). OCA2 — OCA2/P gene, most common worldwide (#1 in Africa). OCA3 — TYRP1, "rufous" albinism (reddish-brown, Africa). OCA4 — SLC45A2, common in Japan. OCA5-7 — rare. ⚠️ Hermansky-Pudlak Syndrome (HPS) — OCA + bleeding diathesis (platelet storage pool deficiency) + pulmonary fibrosis/granulomatous colitis. Chediak-Higashi — OCA + immunodeficiency + giant granules in WBC.

- בירור: Clinical diagnosis + genetic confirmation (TYR, OCA2, TYRP1, SLC45A2 sequencing). Ophthalmologic exam: slit lamp (iris transillumination), fundoscopy (foveal hypoplasia), VEP (misrouting). ⚠️ Platelet aggregation studies + bleeding time — rule out HPS if bruising/bleeding. Peripheral smear — giant granules → Chediak-Higashi. Skin biopsy: melanocytes present, reduced/absent melanosomes.

- ניהול: ⚠️ No cure — supportive management. Sun protection CRITICAL: SPF 50+ reapply q2h, UPF clothing, wide-brimmed hat, sunglasses (UV400). Avoid sun 10:00-16:00. Skin cancer screening: dermatologic exam q6-12 months from childhood (⚠️ SCC rate in African albinos: 25% by age 20 without protection!). Ophthalmology: corrective lenses, low-vision aids, surgery for strabismus.

- Psychosocial: ⚠️ Stigma significant, especially in Sub-Saharan Africa (persecution, violence). Genetic counseling (AR, recurrence risk 25%). Support groups (NOAH — National Organization for Albinism and Hypopigmentation). Education system accommodations (large print, front seating).

- מעקב: dermatologic + ophthalmologic q6-12 חודשים.

⚛ מרשם

SPF 50+ broad-spectrum sunscreen daily, reapply q2h (CRITICAL lifelong) - OTC

Topical 5-FU or Imiquimod for actinic keratoses (if detected) - 1OP

אזור מוגן

1Acne Vulgaris - Mild (Comedonal / Mild Papulopustular)

2Acne Vulgaris - Moderate-Severe (Papulopustular / Nodulocystic)

3Acne Vulgaris - Hormonal (Women)

4Rosacea - Papulopustular (PPR)

5Rosacea - Erythematotelangiectatic (ETTR)

6Atopic Dermatitis - Mild-Moderate (Adults)

7Atopic Dermatitis - Severe (Systemic Therapy)

8Pediatric Atopic Dermatitis

9Eczema Herpeticum

10Seborrheic Dermatitis

11Contact Dermatitis - Allergic

12Contact Dermatitis - Irritant

13Hand Dermatitis / Dyshidrotic

14Nummular Dermatitis

15Stasis Dermatitis

16Perioral Dermatitis

17Nipple Eczema

18Intertrigo

19Miliaria

20Eyelid Dermatitis

21Diaper Dermatitis

22Urticarial Dermatitis

23Vulvar Dermatoses

24Urticaria - Acute

25Urticaria - Chronic

26Symptomatic Dermographism

27Angioedema

28Impetigo

29Cellulitis / Erysipelas

30Folliculitis

31Erythrasma

32Pitted Keratolysis

33Pseudofolliculitis Barbae

34Angular Cheilitis

35Rickettsia (Mediterranean Spotted Fever)

36Necrotizing Fasciitis

37Verrucae (Warts)

38HSV - Orolabial

39HSV - Genital

40Herpes Zoster

41Molluscum Contagiosum

42Condyloma Acuminata

43Varicella

44Viral Exanthem

45Erythema Migrans (Lyme)

46Mpox (Monkeypox)

47Tinea Pedis

48Tinea Corporis / Cruris

49Tinea Capitis

50Onychomycosis

51Pityriasis Versicolor

52Scabies

53Pediculosis Capitis

54Cutaneous Leishmaniasis

55Insect Bites

56Bedbugs

57Tick Bite

58Spider Bite

59Pediculosis Pubis

60STD Screening

61Syphilis

62Psoriasis - Localized (Mild)

63Psoriasis - Moderate-Severe (Phototherapy / Systemic)

64Guttate Psoriasis

65Pustular Psoriasis

66Nail Psoriasis

67Lichen Planus - Cutaneous

68Lichen Planus - Oral

69Lichen Planus - Genital

70Pityriasis Rosea

71Keratosis Pilaris

72Pityriasis Rubra Pilaris (PRP)

73Parapsoriasis (Small and Large Plaque)

74Pityriasis Lichenoides (PLEVA / PLC)

75Porokeratosis

76Darier Disease

77Acquired Ichthyosis

78Pruritus / Xerosis

79Prurigo Nodularis