מטיילים, תולעים, CLM, cutaneous larva migrans, myiasis, מיאזיס, African tick bite fever, ATBF, rickettsia africae, travelers, tropical, hookworm, larva, fly, tick, eschar
Traveler's Dermatoses (CLM, Myiasis, ATBF)
תפרחות עור של מטיילים
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
תפרחות עור של מטיילים (Traveler's Dermatoses) הן קבוצת מצבים עוריים השכיחים במטיילים החוזרים מאזורים טרופיים. הדרמטוזות הנפוצות ביותר כוללות זחילת לרווה עורית (Cutaneous Larva Migrans - לרווה עורית נודדת (CLM)), מיאזיס (Myiasis) וקדחת עקיצת קרציה אפריקאית (African Tick Bite Fever - קדחת עקיצת קרציה אפריקאית (ATBF)). כל אחד מהמצבים הללו מתייצג בצורה קלינית ייחודית ודורש גישה אבחנתית וטיפולית שונה.
לרווה נודדת עורית (CLM, Cutaneous Larva Migrans) נגרמת מלרוות של תולעי מעיים (hookworm) של כלבים וחתולים, בעיקר Ancylostoma braziliense, והיא נפוצה מאוד בחוזרים מתאילנד, הקריביים ודרום אמריקה. ההדבקה מתרחשת באמצעות הליכה יחפה על חולות חופים מזוהמים, ומתבטאת במסלול סרפיגינוזי אריתמטי נודד וגרדני. מיאזיס (Myiasis) נגרמת מחדירת לרוות זבובים לעור, בעיקר Dermatobia hominis (בוטפליי) באמריקה הלטינית ו-Cordylobia anthropophaga (Tumbu fly) באפריקה, ומתייצגת כנודול פורונקולרי עם תנועת לרווה בתוכו. ATBF נגרמת על ידי Rickettsia africae המועברת בקרציות Amblyomma, שכיחה בחוזרים מספארי בדרום אפריקה, ומתייצגת באסכרות מרובות, לימפדנופתיה אזורית ופריחה ווזיקולרית.
מבחינה אפידמיולוגית, CLM היא הדרמטוזה השכיחה ביותר בקרב מטיילים (כ-10% מכלל ביקורי עור לאחר נסיעה), ולכן יש חשיבות רבה לאנמנזה מפורטת הכוללת יעד נסיעה, פעילויות שבוצעו וחשיפות ספציפיות. הטיפול שונה לכל מצב: איוורמקטין ל-CLM, חילוץ לרווה במיאזיס, ודוקסיציקלין ל-ATBF.
אבחנה מבדלת:
•דרמטיטיס ממגע (Contact Dermatitis): ללא מסלול נודד, אנמנזה של חשיפה לאלרגן
•צלוליטיס (Cellulitis): אריתמה מפושטת חמה, ללא מסלול סרפיגינוזי
•פורונקולוזיס חיידקי (Bacterial Furunculosis): ללא punctum מרכזי עם תנועה, ללא היסטוריית נסיעה
•קדחת ים תיכונית (Mediterranean Spotted Fever): אסכר בודד, Rickettsia conorii, ללא קשר לספארי באפריקה
אנמנזה
פניה בשל נגע/נגעים בעור לאחר חזרה מנסיעה לאזור טרופי.
הופעה ומהלך: לרווה עורית נודדת (CLM) - מסלול אדום גרדני נודד שהתפתח ימים לאחר חשיפה לחול חוף. מיאזיס - גוש מתפתח באיטיות עם תחושת תנועה בתוכו. קדחת עקיצת קרציה אפריקאית (ATBF) - חום, פריחה ואסכר/אסכרות שהופיעו ימים לאחר חשיפה לקרציות בספארי.
תסמינים מקומיים: CLM - גרד עז לאורך המסלול. מיאזיס - כאב מקומי, תחושת תנועה. ATBF - כאב באזור האסכר.
טריגרים והקשרים: יעד הנסיעה (מדינה ספציפית), פעילויות (חוף, ספארי, שטח), הליכה יחפה, חשיפה לקרציות.
תסמינים מערכתיים: CLM - ללא חום. מיאזיס - ללא חום בדרך כלל. ATBF - חום, כאבי ראש, כאבי שרירים.
חשיפה: ללא רקע של אימונוסופרסיה. חיסונים לפני הנסיעה.
בירור קודם: לא דווח.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
-ע"פ כפות הרגליים/הישבן - מסלול סרפיגינוזי (serpiginous track) אריתמטי ומוגבה, נודד, בעובי 2-3 מ"מ. גרד עז. ללא ווזיקולות. ללא לימפדנופתיה.
-ע"פ הגפיים/הגו - נודול פורונקולרי אריתמטי עם punctum מרכזי, הפרשה סרו-סנגווינית. תנועת לרווה נצפית. ללא צלוליטיס סביבתית משמעותית. ללא לימפדנופתיה.
-ע"פ הגו/הגפיים - אסכר/אסכרות (eschar) - כיב נקרוטי עם גלד שחור מרכזי ואריתמה סביבתית. פריחה ווזיקולרית מפוזרת. לימפדנופתיה אזורית רגישה למישוש.
סיכום
מתאים ל-Traveler's Dermatoses (לרווה עורית נודדת (CLM), Myiasis, קדחת עקיצת קרציה אפריקאית (ATBF)).
הוסבר כי מדובר במצב שכיח במטיילים, הטיפול יעיל ורוב המקרים נרפאים ללא סיבוכים.
המלצות
בירור
-במקרה של לרווה עורית נודדת (CLM) - בירור: האבחנה קלינית. אין צורך בביופסיה.
-במקרה של קדחת עקיצת קרציה אפריקאית (ATBF) - סרולוגיה ל-Rickettsia africae (IgM/IgG). תוצאות עשויות להיות שליליות בשלב החריף - סרולוגיה חוזרת בעוד שבועיים.
טיפול
-במקרה של לרווה עורית נודדת (CLM) - טיפול: איוורמקטין (Ivermectin) 200 מיקרוגרם/ק"ג מנה בודדת דרך הפה. חלופה: אלבנדזול (Albendazole) במינון 400 מ"ג פעם ביום למשך שלושה ימים.
-מיאזיס - טיפול: טכניקת חסימה (occlusion technique) - כיסוי הנגע בוזלין או שעוות דבורים למשך 24 שעות לחניקת הלרווה, ולאחר מכן חילוץ עדין של הלרווה בשלמותה. חשוב לא לפגוע בלרווה (שברים עלולים לגרום לזיהום). במקרים מורכבים - חילוץ כירורגי.
-במקרה של קדחת עקיצת קרציה אפריקאית (ATBF) - טיפול: דוקסיציקלין (Doxycycline, שם מסחרי Doxylin) במינון 100 מ"ג פעמיים ביום למשך שבעה ימים.
-מניעה: לרווה עורית נודדת (CLM) - הימנעות מהליכה יחפה על חולות חוף. מיאזיס - גיהוץ בגדים שיובשו בחוץ (אפריקה), שימוש בדוחי חרקים. קדחת עקיצת קרציה אפריקאית (ATBF) - שימוש בדוחי קרציות, בדיקת גוף לאחר ספארי.
מעקב
-מעקב בעוד שבוע-שבועיים. לרווה עורית נודדת (CLM) - וידוא היעלמות המסלול. מיאזיס - וידוא ריפוי ושלילת זיהום משני. קדחת עקיצת קרציה אפריקאית (ATBF) - וידוא היענות לטיפול ושיפור קליני.
מרשם
-PO IVERMECTIN (Soolantra) 200 mcg/kg Single dose - 1OP
-PO ALBENDAZOLE 400 mg x1/d x 3 days - 1OP
-PO DOXYCYCLINE (Doxylin) 100 mg x2/d x 7 days - 1OP
מקורות (4)
- Leung AKC et al. Cutaneous Larva Migrans. Recent Pat Inflamm Allergy Drug Discov. 2017;11(1):2-11. . . DOI: 10.2174/1872213X11666170110162344. PMID: 28078983
- Solomon M et al. Cutaneous Myiasis. Curr Infect Dis Rep. 2016;18(9):28. . . DOI: 10.1007/s11908-016-0537-6. PMID: 27443558
- Lowery K, Rosen T. Probable African Tick Bite Fever in the United States. Yale J Biol Med. 2020;93(1):49-54. . . PMID: 32226336
- Patel S, Sethi A. Imported tropical diseases. Dermatol Ther. 2009;22(6):538-49. . . DOI: 10.1111/j.1529-8019.2009.01275.x. PMID: 19889137
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
ד"ר יהונתן קפלן | KaplanClinic.co.il