דנגי, ציקונגוניה, dengue, chikungunya, arbovirus, מטיילים, travelers, יתושים, mosquito, tropical, flavivirus, alphavirus
מבוא
דנגי וציקונגוניה (Dengue & Chikungunya): דנגי וציקונגוניה הן מחלות ארבוויראליות המועברות בעקיצת יתושי Aedes aegypti ו-Aedes albopictus. דנגי (Dengue) נגרם מוירוס ממשפחת Flaviviridae והוא אנדמי בדרום-מזרח אסיה, הקריביים, אמריקה הלטינית ואפריקה. ציקונגוניה (Chikungunya) נגרם מוירוס ממשפחת Togaviridae (Alphavirus) ומופיע באזורים גאוגרפיים דומים. שתי המחלות רלוונטיות במיוחד למטיילים ישראליים החוזרים מיעדים טרופיים, ותקופת הדגירה נעה בין 2 ל-14 ימים.
קלינית, דנגי מתבטא בחום גבוה פתאומי ("breakbone fever") המלווה בכאבי שרירים ופרקים עזים, כאב רטרו-אורביטלי ופריחה מאקולופפולרית המופיעה ביום 3-5 למחלה. בנוסף, לויקופניה ותרומבוציטופניה אופייניות, ובמקרים חמורים עלול להתפתח קדחת דנגי דימומית עם דימום רירי והלם. ציקונגוניה, לעומת זאת, מאופיינת בכאבי פרקים סימטריים חמורים כסימן מוביל שעלול להימשך חודשים ארוכים לאחר הזיהום החריף, לצד בצקת פנים ופריחה.
חשוב לציין כי שתי המחלות הן בנות דיווח חובה למשרד הבריאות. האבחנה מבוססת על סרולוגיה ו-תגובת שרשרת פולימראז (PCR) המבוצעים דרך המעבדה המרכזית בשיבא. הטיפול תומך בלבד, ויש להימנע מנטילת NSAIDs בחשד לדנגי עקב סיכון מוגבר לדימום.
אבחנה מבדלת:
•פריחת תרופות מורביליפורמית (Morbilliform Drug Eruption): קשר זמני לתרופה חדשה, ללא היסטוריית נסיעה
•חצבת (Measles): כתמי Koplik בפה, פריחה צפלוקאודלית, שלושת ה-C: שיעול, נזלת, דלקת לחמיות
•מחלות ריקציאליות (Rickettsial Diseases): אסכר (eschar) באתר העקיצה, פריחה פטכיאלית, לימפדנופתיה אזורית
•זיקה (Zika): פריחה גרדנית בולטת, חום נמוך, דלקת לחמיות
•מלריה (Malaria): חום מחזורי, ספלנומגליה, ללא פריחה טיפוסית
אנמנזה
פניה בשל חום ופריחה לאחר חזרה מנסיעה לאזור טרופי.
הופעה ומהלך: חום גבוה פתאומי (דנגי: "breakbone fever" עם כאבי שרירים ופרקים עזים. ציקונגוניה: כאבי פרקים סימטריים חמורים כסימן מוביל). פריחה מאקולופפולרית הופיעה ביום 3-5 למחלה.
תסמינים מקומיים: גרד בפריחה כן/לא. כאב רטרו-אורביטלי (אופייני לדנגי). בצקת פנים (אופיינית לציקונגוניה).
טריגרים והקשרים: יעד הנסיעה (מדינה ספציפית), תאריכי שהייה, חשיפה ליתושים (שעות בין-ערביים), שימוש בדוחי יתושים.
תסמינים מערכתיים: חום, כאבי ראש, כאבי שרירים (מיאלגיה), כאבי פרקים (ארתרלגיה - בציקונגוניה סימטרית ומתמשכת), בחילות, הקאות, דימום מחניכיים או מאף (דנגי).
חשיפה: מקרים ידועים בסביבה. חיסון נגד דנגי כן/לא. תרופות שנלקחו כולל נוגדי דלקת.
בירור קודם: ספירת דם, סרולוגיה.
טיפול קודם: נוגדי חום, נוזלים.
בדיקה
-ע"פ הגוף - פריחה מאקולופפולרית מפושטת עם "איים של לבן בים של אדום" (islands of white in a sea of red), פטכיות על הגפיים. tourniquet test חיובי (20+ פטכיות). ללא אסכר. ללא בצקת פנים.
-ע"פ הגוף - פריחה מאקולופפולרית מפושטת, בצקת פריאורביטלית ופציאלית. פרקים קטנים של הידיים והרגליים - נפיחות סימטרית ורגישות למישוש (פוליארתרלגיה סימטרית). ללא פטכיות. ללא אסכר.
סיכום
מתאים ל-Dengue & Chikungunya.
הוסבר כי מדובר בזיהום ויראלי המועבר ביתושים, רוב המקרים חולפים מעצמם תוך שבוע-שבועיים, יש להימנע מנטילת אספירין או איבופרופן (סיכון לדימום בדנגי), ויש לדווח למשרד הבריאות.
המלצות
בירור
-בירור: ספירת דם מלאה (CBC) - לויקופניה ותרומבוציטופניה אופייניות לדנגי. חלבון תגובתי סי (CRP). תפקודי כבד.
-בדיקות ספציפיות לדנגי: NS1 antigen (חיובי ב-5 ימים ראשונים), סרולוגיה IgM/IgG (חיובית מיום 5+). הבדיקות מבוצעות דרך המעבדה המרכזית בשיבא.
-בדיקות ספציפיות לציקונגוניה: סרולוגיה IgM/IgG, או תגובת שרשרת פולימראז (PCR) בשלב החריף. הבדיקות מבוצעות דרך המעבדה המרכזית בשיבא.
טיפול
-טיפול תומך: מנוחה, שתייה מרובה, פרצטמול (Paracetamol, שם מסחרי Acamol) לחום וכאבים. חשוב: יש להימנע מנטילת NSAIDs כגון איבופרופן (Ibuprofen) או אספירין (Aspirin) בחשד לדנגי עקב סיכון מוגבר לדימום.
-התוויות לאשפוז: תרומבוציטופניה משמעותית (טסיות מתחת ל-100,000), סימני אזהרה של קדחת דנגי דימומית (כאבי בטן, הקאות מתמשכות, הצטברות נוזלים, דימום רירי), חוסר יכולת לשתות, ירידה בלחץ דם.
-ציקונגוניה - כאבי פרקים ממושכים: במקרים של ארתרלגיה מתמשכת (שכיחה בציקונגוניה, עלולה להימשך חודשים) ניתן לטפל בנוגדי דלקה לא סטרואידליים.
-דיווח חובה למשרד הבריאות (טל' *5400). שתי המחלות הן מחלות בנות דיווח.
מעקב
-מעקב בעוד שבוע להערכת ספירת דם וסרולוגיה. בהחמרת תסמינים או סימני דימום יש לפנות למיון באופן מיידי.
מרשם
-PO PARACETAMOL (Acamol) 500 mg q6h PRN x 7 days - 1OP
מקורות (3)
- Martinez JD et al. Going Viral 2019: Zika, Chikungunya, and Dengue. Dermatol Clin. 2019;37(1):95-105. . . DOI: 10.1016/j.det.2018.07.008. PMID: 30466692
- Bothra A et al. Cutaneous manifestations of viral outbreaks. Australas J Dermatol. 2020;62(1):27-36. . . DOI: 10.1111/ajd.13421. PMID: 32895964
- Sangkaew S et al. Risk predictors of progression to severe disease during the febrile phase of dengue. Lancet Infect Dis. 2021;21(7):1014-1026. . . DOI: 10.1016/S1473-3099(20)30601-0. PMID: 33640077
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
ד"ר יהונתן קפלן | KaplanClinic.co.il