כיב סוכרתי, כף רגל סוכרתית, נוירופתיה, mal perforans, סוכרת, neuropathy, Charcot, offloading, wound care, כיב סוכרתי בכף הרגל
Diabetic Foot Ulcer (Neuropathic)
כיב סוכרתי בכף הרגל
ד"ר יהונתן קפלן, מומחה ברפואת עורד"ר י. קפלן·
מבוא
כיב סוכרתי (Diabetic Foot Ulcer) - מופיע ב-10-25% מחולי הסכרת במהלך החיים. הגורם המוביל הוא נוירופתיה פריפרית (סנסורית, מוטורית ואוטונומית) בשילוב עם מחלת כלי דם היקפית (PAD). מיקום אופייני: אזורי לחץ בכף הרגל (ראשי מטטרסלים, בהונות ועקבים). הכיבים מתפתחים בתוך קאלוס עבה, לעיתים ללא כאב בשל הנוירופתיה. סוכרת היא הגורם העיקרי לאמפוטציה של גפיים תחתונות במדינות מפותחות (15% מהמטופלים עם כיב יגיעו לאמפוטציה).
סיווג Wagner:
• Grade 0: כף רגל בסיכון
• Grade 1: כיב שטחי
• Grade 2: כיב עמוק (עד גיד/עצם)
• Grade 3: מורסה/אוסטאומיאליטיס
• Grade 4: גנגרנה מקומית
• Grade 5: גנגרנה נרחבת
אבחנה מבדלת:
•כיב ורידי (Venous Ulcer): כיב שוק מדיאלי, פיגמנטציה סטזיס, דופלר חיובי
•כיב עורקי (Arterial Ulcer): כיב כואב דיסטלי, מדד קרסול-זרוע (ABI) נמוך, דפקים חלשים
•כיב לחץ (Pressure Ulcer): כיב מעל בליטות עצם, חולים מרותקי מיטה
•פיודרמה גנגרנוזום (Pyoderma Gangrenosum): גבולות סגולים מתכרים, ללא נוירופתיה
אנמנזה
פניה בשל פצע בכף הרגל שאינו מחלים מזה מספר שבועות.
הופעה ומהלך: הכיב הופיע מתחת לראש מטטרסלי / בהון / בעקב, לאחר הליכה ממושכת / נעליים לוחצות / ללא טריגר ברור. משך: שבועות.
תסמינים מקומיים: ללא כאב משמעותי בכיב (בשל נוירופתיה), ללא דימום/הפרשה מוגלתית.
טריגרים והקשרים: נעליים לא מתאימות, הליכה ממושכת, דפורמציות כף רגל.
תסמינים מערכתיים: ללא חום, ללא צמרמורות. תחושת נימול, דקירות או אובדן תחושה בכפות הרגליים.
חשיפה: סוכרת type ___ מזה ___ שנים, HbA1c אחרון ___. עישון, יל"ד, דיסליפידמיה, רקע של כיב קודם / אמפוטציה. תרופות: אנטידיאבטיות, סטטינים, אנטי-אגרגנטים.
בירור קודם: מדד קרסול-זרוע (ABI), תרבית מפצע.
טיפול קודם: לא דווח.
בדיקה
כף רגל ימין/שמאלית: כיב בקוטר ___ ס"מ באזור ראש מטטרסלי ___ / בהון ___ / עקב. הכיב מוקף קאלוס עבה. בסיס הכיב: רקמת גרנולציה / slough / נמק. עומק: שטחי / מגיע עד גיד / עצם חשופה. הפרשה: מינימלית / מוגלתית / סרוזית. ריח: ללא / נוכח. עור מסביב: יבש, ללא שיעור, ציפורניים עבות ודיסטרופיות. דפורמציות: hammer toes / claw toes / Charcot foot. בדיקה נוירולוגית: מונופילמנט 10 גרם - תחושה ירודה / חסרה. רפלקס אכילס ירוד / חסר. תחושת רטט ירוד. דפקים: dorsalis pedis ___, posterior tibial ___.
סיכום
מתאים ל-Diabetic Foot Ulcer (Neuropathic).
הוסבר כי מדובר בכיב על רקע נוירופתיה סוכרתית המצריך טיפול רב-תחומי, הקפדה על הורדת לחץ מהאזור ומעקב צמוד.
המלצות
בירור
-בירור: מדד קרסול-זרוע (ABI) (Ankle-Brachial Index) לשלילת מרכיב עורקי. ABI >1.3 (שכיח בסוכרתיים ממדיאל סקלרוזיס) - יש לבצע מדד אצבע-זרוע (TBI) (Toe-Brachial Index). HbA1c, גלוקוז בצום, ספירת דם, חלבון תגובתי סי (CRP), שקיעת דם (ESR), אלבומין.
-בחשד לזיהום: תרבית רקמה (עדיפה על מטוש שטחי). בחשד לאוסטאומיאליטיס: דימות תהודה מגנטית (MRI) (הבדיקה המדויקת ביותר), צילום כף רגל, לעיתים ביופסיית עצם.
טיפול
-הפחתת עומס מכאני (Off-loading) - יסוד הטיפול: Total Contact Cast (יעיל ביותר אך מוגבל בשימוש), נעליים טיפוליות עם סוליות מתאימות, חצאי-נעליים לכיבים בחלק הקדמי של כף הרגל, מנוחה ומניעת דריכה על אזור הכיב.
-טיפול בפצע: הטריה יסודית של רקמה נמקית ושל הקאלוס (משפרת ריפוי). חבישות שומרות לחות: Foam (Mepilex) להפרשה בינונית, Alginate (Kaltostat) להפרשה רבה, Hydrogel (IntraSite) לכיבים יבשים. טיפול בזיהום מקומי: חבישת כסף או יוד Cadexomer.
-זיהום: אנטיביוטיקה סיסטמית בזיהום קליני מוכח בלבד (צלוליטיס, הפרשה מוגלתית, חום). Mild: Amoxicillin-Clavulanate 875/125 מ"ג פעמיים ביום.
-במקרה של Moderate-Severe: הפניה לאשפוז, אנטיביוטיקה תוך-ורידית. אוסטאומיאליטיס: טיפול ארוך טווח (6-8 שבועות) לפי תרבית ורגישות, לעיתים debridement כירורגי.
-טיפולים נוספים: חמצן היפרבארי - מסייע בכיבים סוכרתיים (מפחית זמן החלמה ושיעור אמפוטציות). תחליפי עור (Apligraf, Dermagraft) - לכיבים שלא הגיבו לטיפול מקומי הולם. ג'ל Becaplermin (Regranex) - גורם גדילה הנגזר מטסיות דם (PDGF) רקומביננטי, יעילות מוגבלת, מנהל המזון והתרופות (FDA) black box warning.
מעקב
-מניעה: איזון גליקמי (HbA1c <7%), הפסקת עישון. בדיקה שנתית של כפות הרגליים: הערכת נוירופתיה (מונופילמנט, vibration), הערכת כלי דם (דפקים, מדד קרסול-זרוע (ABI)), זיהוי דפורמציות. הדרכת המטופל: בדיקה עצמית יומית, נעליים מתאימות לא-לוחצות, שימון העור, טיפול בציפורניים.
-מעקב בעוד שבוע-שבועיים להערכת התקדמות הריפוי.
מרשם
-Topical FOAM DRESSING (Mepilex) change every 2-3 days - 2OP
-Topical ALGINATE DRESSING (Kaltostat) for exudative wounds - 2OP
-Topical HYDROGEL (IntraSite) for dry wounds - 1OP
-PO AMOXICILLIN-CLAVULANATE 875/125 mg x2/d (if clinically infected) - 1OP
-PO VITAMIN C 500 mg x2/d + PO ZINC 220 mg x1/d - 1OP
כלים רלוונטיים
כלי עזר נוספים
כלים קשורים
מדריכים קליניים קשורים
מקורות (3)
- Armstrong DG, Boulton AJM, Bus SA. Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence. N Engl J Med. 2017;376(24):2367-2375. . . DOI: 10.1056/NEJMra1615439. PMID: 28614678
- Lipsky BA et al. 2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections. Clin Infect Dis. 2012;54(12):e132-73. . . DOI: 10.1093/cid/cis346. PMID: 22619242
- Bus SA et al. IWGDF Guidance on the prevention of foot ulcers in persons with diabetes. Diabetes Metab Res Rev. 2024;40(3):e3651. . . DOI: 10.1002/dmrr.3651. PMID: 37302121
י"ק
ד"ר יהונתן קפלן
מומחה ברפואת עור ומין, כירורגיה דרמטולוגית וניתוחי מוז (Mohs). Fellow של ה-American College of Mohs Surgery (ACMS).
ד"ר יהונתן קפלן | KaplanClinic.co.il